СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ УЧЕТА ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РФ Ермак Т.Н. Федеральный НМЦ ПБ СПИД Совещание «Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией и оценка влияния антиретровирусной терапии на эпидемическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в России. Совершенствование эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией» апреля 2009, Суздаль

Рост числа умерших больных ВИЧ-инфекцией в РФ (данные МЗ СР РФ, ф.61) Число умерших Всего Вследствие ВИЧ- инфекции ,4% ,7% ,2% %

Регистрация поздних стадий ВИЧ-инфекции среди состоящих на учете и впервые выявленных больных 18,2% 15,4% 17,3% 20053,5% 20065,7% 20078,3%

Вторичные заболевания у больных ВИЧ- инфекцией в РФ (по данным МЗ СР,ф.61) Заболевания Число больных на стадиях 4Б,4В,5 Абс.% % % Всего больных на ст. 4Б,4В, Туберкулез , , ,4 Цитомегаловирусная инфекция131520, ,14742,3 Герпетическая инфекция (органные поражения+ЦНС) 69110,610067,611995,7 Кандидоз бронхов,трахеи,легких, пищевода 3655,65894, ,6 Пневмоцистная пневмония1792,82421,84562,2 Криптококкоз внелегочный410,6580,42111,0 Токсоплазмоз мозга921,4680,51260,6 Саркома Капоши651,0920,71060,5 Лимфопролиферативные заболевания701,11521,22851,4 Множественные инфекции112617, , ,6 Болезнь с проявлениями «изнуряющего» синдрома 73511,38916,817908,5 Неуточненные инфекционные и паразитарные болезни , , ,8

ВИЧ-инфекция +Туберкулез (данные МЗ СР РФ, 2007г.) Всего больных ВИЧ +ТБ – Из них умерли в 2007г. – 3067 В 2007г. выявлены больные с сочетанной патологией – 5985 Число больных ТБ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б,4В,5) – 9152 ( 43,4% - 1-е место в структуре вторичных поражений) Умерли на поздних стадиях ВИЧ-инфекции – 2194/72% ( 66,5% - 1-е место в структуре летальных исходов) Лечение получали только 59,5% Количество летальных исходов, связанных с туберкулезом, увеличилось в 1,48 раза по сравнению с 2005г. * 1/3 больных умерли на ранних стадиях ВИЧ-инфекции! * Данные по 67 территориям РФ,2007 (В.В.Покровский, О.Г.Юрин, Н.Н.Ладная, А.В.Кравченко, 2008 )

Растет число больных с другими вторичными заболеваниями, особенно среди впервые выявленных: Пневмоцистная пневмония Церебральный токсоплазмоз Лимфопролиферативные заболевания Тяжелые проявления кандидозной инфекции

Основные причины смерти на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (2007г.) Туберкулез ( 66,5% ) Кандидозная инфекция (12,0%) ЦМВИ, пневмоцистная пневмония, церебральный токсоплазмоз, лимфопролиферативные заболевания – от 0,7до 3,0% (7,1%) Значительную часть составляют нерасшифрованные вторичные заболевания ( 22,4 %) и «изнуряющий синдром» (6,8%) Аутопсию производили только у 68% умерших

Ведущие причины смерти больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в 2007г. ( данные аутопсии из 33 регионов РФ) Туберкулез – 68,7%

Анализ материала из регионов В ряде регионов очень высокий уровень летальности среди больных на поздних стадиях: например, Алтай: в 2007г.выявлено 62 больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Из них 47 (76%) умерли! В то же время аутопсию проводили только у 30 (64%) умерших Больные выявляются очень поздно и оказать адекватную помощь им уже невозможно По данным 33 регионов, вскрытие производилось только в 76,4% случаях

Анализ материала из регионов В ряде регионов лабораторная диагностика ОИ не налажена (используются серологические методы, отсутствуют современные методы) Неправильная трактовка клинических и лабораторных данных: К висцеральному кандидозу отнесены орофарингеальный кандидоз и кандидозный вульвовагинит (данные за 2007 г.)

Анализ материала из регионов Неправильная трактовка данных: В ряде регионов к числу вторичных заболеваний на стадиях 4Б,В и 5 относят онихомикоз, фурункулез, бронхопневмонию, абсцедирующую пневмонию, сепсис, синуситы, крупозную пневмонию, оральный кандидоз (данные за 2007г.) Клинич.д-з «Фиброзирующий альвеолит» у больного ВИЧ-инфекцией (без аутопсии) - не что иное, как пневмоцистная пневмония

ИТОГИ (материал из 33 регионов) : Плохое знание клинической классификации ВИЧ-инфекции Клиницисты имеют слабое представление об особенностях течения и диагностики вторичных заболеваний Отсутствуют адекватные методы лабораторного подтверждения клинического диагноза Используются рутинные серологические методы, их результаты трактуются неправильно Аутопсия проводится только у 2/3 умерших

В результате Гипер- или гиподиагностика ОИ Много нерасшифрованных вторичных заболеваний ( 22,4 %) и «изнуряющего синдрома» (6,8%) Неправильное заполнение формы 61, т.е. неправильный учет вторичных заболеваний Кроме этого, ф.61 не предусматривает учета летальных исходов по различным нозологическим формам Таким образом, мы не имеем объективных данных о структуре вторичных поражений

Пример из формы 61 (по данным МЗ СР РФ в 2007г.) Наименование заболевания стро -ки Шифр по МБК -Х Вторичные заболевания у больных ВИЧ- инфекцией Всего заболеваний у лиц, состоящих под наблюдением в отчетном году ВИЧ-инфекция выявлена при обсл./лечении по поводу втор.заб. в отчетном году Всего … … Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания 8В органные поражения (из строки 8) 9 В20.2 часть 431х из них ЦНС (из строки 9) 10 В20.2 часть 43х

Еще один пример – некорректность самой формы 61 Наименование заболевания стро -ки Шифр МБК -Х Вторичные заболевания у больных ВИЧ- инфекцией Всего заболеваний у лиц, состоящих под наблюдением в отчетном году ВИЧ-инфекция выявлена при обсл./лечении по поводу втор.заб. в отчетном году Всего… … Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней 21В20.8 часть из них с проявлениями протозойных и паразитарных болезней 22В20.8 часть криптоспоридиоз (из строки 22) 23В20.8 часть 43х криптококкоз внелегочный или с диареей более месяца (из строки 22) 24В20.8 часть 264 менингит криптококковый (из строки 22)

Вторичные поражения у больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях (4Б, 4В, 5) Регион РФ _____________________________200___ год 1.Всего больных на стадиях 4Б,В, 5 в отчетном году_______ 2.В отчетном году установлены стадии 4Б,В,5 _______ больным В том числе впервые установлен диагноз ВИЧ-инфекции при обследовании/лечении больных с вторичными заболеваниями (ст. 4Б,В,5) _______ 3. Число умерших больных в отчетном году __________ Из них число умерших больных на стадиях 4Б,В,5 _________, из них среди впервые выявленных _________Число аутопсий______ Диагноз Число больных с клиническим диагнозомМетоды подтверждения (указать метода*) Количество умерших больных Патологоанатоми- ческий диагноз (число больных) Всего за год Из них детей до 17 лет Среди впервые выявлен ных больных Из них детей до 17 лет Всего за год Из них детей до 17 лет Среди впервые выявлен ных больных Из них детей до 17 лет Туберкулез легких Туберкулез внелегочный Манифестная ЦМВИ Церебральный токсоплазмоз Пневмоцистная пневмония Кандидоз пищевода Висцеральный кандидоз Криптококковый менингит Лимфомы (всего): Лимфома Беркитта Др.неходжкинские лимфомы Др.лимфопролифера- тивные заболевания Саркома Капоши

Многоочаговая лейкоэнцефалопатия Герпетическая инфекция (herpes Zoster –органные поражения) Герпетическая инфекция (herpes simplex - органные поражения) Сальмонеллезная септицемия Пневмонии бактер. возвратные (2 и более в течение 12 мес.) Криптоспоридиоз Лимфоидный интерстициальный пневмонит Другие: Микст-инфекция Синдром истощения, обусловленный ВИЧ *Методы подтверждения основных вторичных заболеваний: 1.Клинический (1а.Терапия ex juvantibus) 2.Бактериологический 3.Серологический 4.ПЦР (4а.кач./4б.колич.) 5.Гистологический (5а Иммуногистохимия) 6.Патоморфологический 7.Инструментальные (7а.МРТ,КТ, 7б.Рентген 7в.Эндоскопические)