ВИЧ-инфекция

План лекции Определение понятий Определение понятий Нормативно-правовая база Нормативно-правовая база Структура вируса, эпидемиология Структура вируса, эпидемиология Вирусная репликация Вирусная репликация Классификация и клиническое течение Классификация и клиническое течение Этапы диагностики Этапы диагностики Принципы лечения Принципы лечения Профилактика Профилактика

ВИЧ-инфекция – (МКБ-10 В 20-В 24 «заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека» ) – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующееся развитием прогрессирующего иммунодефицита с возникновением вследствие этого оппортунистических и опухолевых заболеваний, приводящих к летальному исходу.

Вирус иммунного дефицита человека – вирус иммунодефицита человека, возбудитель ВИЧ-инфекции и СПИДа; – ВИЧ; – вирус, вызывающий СПИД; – вирус СПИДа (просторечие); – HTLV III-человеческий лимфотропный вирус третьего типа (уст.); – LAV-лимфоаденопатический вирус (уст.). Вирус иммунного дефицита человека – вирус иммунодефицита человека, возбудитель ВИЧ-инфекции и СПИДа; – ВИЧ; – вирус, вызывающий СПИД; – вирус СПИДа (просторечие); – HTLV III-человеческий лимфотропный вирус третьего типа (уст.); – LAV-лимфоаденопатический вирус (уст.).

Больной СПИДом - человек, у которого диагностировано одно или несколько заболеваний, отнесенных к СПИД-индикаторным болезням; иногда термин ошибочно переносится на всех больных ВИЧ- инфекцией или ВИЧ-позитивных лиц. Больной СПИДом - человек, у которого диагностировано одно или несколько заболеваний, отнесенных к СПИД-индикаторным болезням; иногда термин ошибочно переносится на всех больных ВИЧ- инфекцией или ВИЧ-позитивных лиц. ВИЧ-инфицированный – человек, зараженный ВИЧ, независимо от стадии ВИЧ-инфекции; – ВИЧ-позитивный (предпочтительная форма) - имеющий «положительную» реакцию на ВИЧ; – ВИЧ-серопозитивный; – позитивный к ВИЧ; – зараженный ВИЧ; – носитель ВИЧ; – человек, живущий с ВИЧ (предпочтительная форма). ВИЧ-инфицированный – человек, зараженный ВИЧ, независимо от стадии ВИЧ-инфекции; – ВИЧ-позитивный (предпочтительная форма) - имеющий «положительную» реакцию на ВИЧ; – ВИЧ-серопозитивный; – позитивный к ВИЧ; – зараженный ВИЧ; – носитель ВИЧ; – человек, живущий с ВИЧ (предпочтительная форма).

Инкубационный период ВИЧ-инфекции – период от заражения ВИЧ до появления клинических проявлений (острой) ВИЧ- инфекции; – период от заражения до появления лабораторных маркеров ВИЧ-инфекции. Инкубационный период ВИЧ-инфекции – период от заражения ВИЧ до появления клинических проявлений (острой) ВИЧ- инфекции; – период от заражения до появления лабораторных маркеров ВИЧ-инфекции. Инкубационный период СПИДа неправильный термин, в публикациях отдельных авторов обозначающий период от момента инфицирования ВИЧ до развития СПИДа. Инкубационный период СПИДа неправильный термин, в публикациях отдельных авторов обозначающий период от момента инфицирования ВИЧ до развития СПИДа.

В состав ВИЧ входят структурные гены, кодирующие трансляцию белков, из которых строится вирус : - gag (group-specific-antigens) - р15, р17, р24 (ранние); - pol (polymerase) - р31 (эндонуклеаза), р51/р66 (реверстранскриптаза); - env (envelope) - gp41, gp120, gp160 Группу регуляторных генов ВИЧ составляют: - tat, трансактиватор всех вирусных белков, - rev, регулирующий экспрессию вирусных белков, - vif, являющийся вирусным инфекционным фактором, - nef - негативный фактор экспрессии, - vpu, vpx и vpr, функция которых пока не установлена.

Вирусная репликация

Российская классификация ВИЧ-инфекции 1. Стадия инкубации. 1. Стадия инкубации. 2. Стадия первичных проявлений. Варианты течения: А – бессимптомная сероконверсия; Б – острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний; В - острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями. 2. Стадия первичных проявлений. Варианты течения: А – бессимптомная сероконверсия; Б – острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний; В - острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями. 3. Латентная стадия. 3. Латентная стадия.

Российская классификация ВИЧ-инфекции 4. Стадия вторичных заболеваний: 4. Стадия вторичных заболеваний: А – потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. А – потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. Фазы: - прогрессирование (спонтанные, после ранее проводимой противовирусной терапии, на фоне противовирусной терапии); - ремиссия (спонтанные, после ранее проводимой противовирусной терапии, на фоне противовирусной терапии). Фазы: - прогрессирование (спонтанные, после ранее проводимой противовирусной терапии, на фоне противовирусной терапии); - ремиссия (спонтанные, после ранее проводимой противовирусной терапии, на фоне противовирусной терапии).

Российская классификация ВИЧ-инфекции Б – потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши. Б – потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши. Фазы (те же, что и при стадии 4А). Фазы (те же, что и при стадии 4А).

Российская классификация ВИЧ-инфекции В – кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии. В – кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии. Фазы (те же, что и при стадии 4А и 4Б). Фазы (те же, что и при стадии 4А и 4Б). 5. Терминальная стадия. 5. Терминальная стадия.

Стадия первичных проявлений

Диагностическая тактика при ВИЧ-инфекции 1) установление состояния инфицирования ВИЧ; 1) установление состояния инфицирования ВИЧ; 2) определение стадии и характера течения заболевания. 2) определение стадии и характера течения заболевания. Установление факта инфицированности осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологических, клинических и лабораторных критериев. Установление факта инфицированности осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологических, клинических и лабораторных критериев.

Клинические критерии лихорадка более 1 месяца; лихорадка более 1 месяца; увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца; увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца; диарея длительностью более 1 месяца; диарея длительностью более 1 месяца; необъяснимая потеря массы тела на 10 и более процентов; необъяснимая потеря массы тела на 10 и более процентов; затяжные и рецидивирующие пневмонии или пневмонии, не поддающиеся обычной терапии; затяжные и рецидивирующие пневмонии или пневмонии, не поддающиеся обычной терапии; затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис; затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис; подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц; подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц; ворсистая лейкоплакия языка; ворсистая лейкоплакия языка; рецидивирующая пиодермия; рецидивирующая пиодермия; хронические воспалительные заболевания женской репродуктивной системы неясной этиологии; хронические воспалительные заболевания женской репродуктивной системы неясной этиологии; анемии (кроме постгеморрагических). анемии (кроме постгеморрагических).

Клинические синдромы «Легочной»: одышка, боли в груди, лихорадка, рассеянные легочные инфильтраты на рентгеновских снимках. (Пневмоцисты, легионеллы, ЦМВ, туберкулез и др.). Регистрируется у 55-60% больных и до 65% по данным патологоанатомических вскрытий. «Легочной»: одышка, боли в груди, лихорадка, рассеянные легочные инфильтраты на рентгеновских снимках. (Пневмоцисты, легионеллы, ЦМВ, туберкулез и др.). Регистрируется у 55-60% больных и до 65% по данным патологоанатомических вскрытий. «Поражение ЦНС» (у 25-30% больных): «Поражение ЦНС» (у 25-30% больных): -абсцессы (токсоплазмоз), прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, менингит (криптококкоз), подострый энцефалит (ЦМВ); -абсцессы (токсоплазмоз), прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, менингит (криптококкоз), подострый энцефалит (ЦМВ); -опухоли - первичная и вторичная лимфомы мозга (ВЭБ); -опухоли - первичная и вторичная лимфомы мозга (ВЭБ); -сосудистые поражения (небактериальный тромботический эндокардит и церебральная геморрагия, связанные с тромбоцитопенией); -сосудистые поражения (небактериальный тромботический эндокардит и церебральная геморрагия, связанные с тромбоцитопенией); -СПИД-деменция (взаимодействие ВИЧ, иммунной системы и структур ЦНС). -СПИД-деменция (взаимодействие ВИЧ, иммунной системы и структур ЦНС).

Клинические синдромы «Желудочно-кишечный»: диарея, значительное снижение массы тела, лихорадка, поражение пищевода и полости рта (криптоспоридиоз, глистная инвазия, кандидоз). «Желудочно-кишечный»: диарея, значительное снижение массы тела, лихорадка, поражение пищевода и полости рта (криптоспоридиоз, глистная инвазия, кандидоз). «Кожный»: саркома Капоши, себорейный дерматит, фолликулиты, васкулиты, ксеродермиты, герпес (ВПГ I, II) опоясывающий лишай, грибковые инфекции. «Кожный»: саркома Капоши, себорейный дерматит, фолликулиты, васкулиты, ксеродермиты, герпес (ВПГ I, II) опоясывающий лишай, грибковые инфекции. «Офтальмологический»: конъюнктивиты, кератиты, ретиниты, ретинальный перифлебит, хориоидальный гранулематоз, кровоизлияния в сетчатку. (ЦМВ, токсоплазмоз). «Офтальмологический»: конъюнктивиты, кератиты, ретиниты, ретинальный перифлебит, хориоидальный гранулематоз, кровоизлияния в сетчатку. (ЦМВ, токсоплазмоз). «Нефротический», «мочеполовой» и др. «Нефротический», «мочеполовой» и др.

Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции – это, прежде всего, диагностика спектра СПИД-ассоциированной патологии у больного вторичным иммунодефицитом. В Российской Федерации Перечень состояний, свидетельствующих о развитии у пациента синдрома приобретенного иммунодефицита, определен приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от

Обязательным условием при интерпретации клинических синдромов является отсутствие иммунодепрессивной терапии, диагностированных лимфогранулематоза, лимфом (кроме первичной лимфомы мозга), лимфоидной лейкемии, многоочаговой миеломы или любого рака из лимфоретикулярной или гистиоцитарной тканей, ангиоиммунобластической лимфаденопатии на протяжении 3 месяцев до появления индикаторного заболевания, а также генетически обусловленного иммунодефицитного синдрома.

Эпидемиологические критерии Лица, употребляющие наркотики Лица, употребляющие наркотики Беспорядочные половые связи Беспорядочные половые связи Лица, выезжавшие за рубеж на срок более 1 мес Лица, выезжавшие за рубеж на срок более 1 мес Лица, ведущие бродячий образ жизни Лица, ведущие бродячий образ жизни Лица, находящиеся в местах лишения свободы Лица, находящиеся в местах лишения свободы МСМ МСМ Гетеросексуальные и гомосексуальные партнеры ВИЧ-инфицированных Гетеросексуальные и гомосексуальные партнеры ВИЧ-инфицированных Дети от ВИЧ-инфицированных матерей и наоборот Дети от ВИЧ-инфицированных матерей и наоборот Иностранные граждане Иностранные граждане Добровольное обследование Добровольное обследование

Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ- инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) На втором этапе методом иммунного блота проводится определение антител к отдельным белкам вируса. При отрицательных результатах ИФА и/или иммуноблота и убедительных клинико-эпидемиологических данных исследование следует повторить (можно несколько раз), используя новые порции крови. Целесообразно провести ПЦР-диагностику для выявления реплицирующегося вируса. Лабораторное обследование на ВИЧ-серопозитивность должно быть добровольным и обязательно сопровождаться дотестовым и послетестовым консультированием.

Группы препаратов АРТ нуклеозидные аналоги обратной транскриптазы (НАОТ) ВИЧ (зидовудин, никавир, ставудин, абакавир, адефовир, диданозин, ламивудин); нуклеозидные аналоги обратной транскриптазы (НАОТ) ВИЧ (зидовудин, никавир, ставудин, абакавир, адефовир, диданозин, ламивудин); ненуклеозидные аналоги обратной транскриптазы (ННАОТ) ВИЧ (невирапин, делавердин, ифавиренц); ненуклеозидные аналоги обратной транскриптазы (ННАОТ) ВИЧ (невирапин, делавердин, ифавиренц); ингибиторы протеазы ВИЧ (криксиван, норвир, нельфинавир); ингибиторы протеазы ВИЧ (криксиван, норвир, нельфинавир); ингибиторы слияния (энфувертид, маравирок) ингибиторы слияния (энфувертид, маравирок)

Критерии для начала терапии наличие клинической симптоматики, количество CD4 и уровень РНК ВИЧ. Безусловным показанием к началу противовирусной терапии являются – ВИЧ-инфекция в стадии первичных проявлений в клинически выраженной форме (острая ВИЧ-инфекция, 2Б, 2В) и стадия вторичных заболеваний (4Б, 4В) в фазе клинического прогрессирования. наличие клинической симптоматики, количество CD4 и уровень РНК ВИЧ. Безусловным показанием к началу противовирусной терапии являются – ВИЧ-инфекция в стадии первичных проявлений в клинически выраженной форме (острая ВИЧ-инфекция, 2Б, 2В) и стадия вторичных заболеваний (4Б, 4В) в фазе клинического прогрессирования.

Стандартная схема, с которой рекомендуется начинать АРТ ифавиренц по 0,6 г 1 раз/сутки ифавиренц по 0,6 г 1 раз/сутки фосфазид по 0,4 г 2 раза/сутки или зидовудин по 0,3 г 2 раза/сутки фосфазид по 0,4 г 2 раза/сутки или зидовудин по 0,3 г 2 раза/сутки диданозин по 0,4 г 1 раз/сутки или ламивудин по 0,15 г 2 раза/сутки. диданозин по 0,4 г 1 раз/сутки или ламивудин по 0,15 г 2 раза/сутки. При ВААРТ применяется, как минимум, один препарат из группы ИП или из группы ННИОТ в сочетании с двумя препаратами из группы НИОТ, из которых один является производным тимидина и один из препаратов не производных тимидина.

Основными направлениями профилактических мероприятий являются: 1. Предупреждение половой передачи ВИЧ, которое осуществляется путем обучения населения безопасному половому поведению. 1. Предупреждение половой передачи ВИЧ, которое осуществляется путем обучения населения безопасному половому поведению. 2. Предупреждение передачи ВИЧ через кровь, включающее обследование доноров крови и других биологических жидкостей, органов и тканей. 2. Предупреждение передачи ВИЧ через кровь, включающее обследование доноров крови и других биологических жидкостей, органов и тканей.

Основными направлениями профилактических мероприятий являются: Для постконтактного предупреждения заражения при переливании крови или попытки предотвратить инфицирование половым путем можно использовать азидотимидин (0,2 г 3 раза в сутки)+ламивудин (0,15 г 2 раза в сутки)+индинавир (0,8 г 3 раза в сутки) на протяжении 4 недель. Для постконтактного предупреждения заражения при переливании крови или попытки предотвратить инфицирование половым путем можно использовать азидотимидин (0,2 г 3 раза в сутки)+ламивудин (0,15 г 2 раза в сутки)+индинавир (0,8 г 3 раза в сутки) на протяжении 4 недель. В вероятности инфицирования медицинского персонала: азидотимидин по 250 мг 2 раза/сутки+ламивудин по 150 мг 2 раза/сутки+невирапин по 200 мг 1 раз/сутки в первые 14 дней и 2 раза/сутки далее в течение 1 месяца с последующим диспансерным наблюдением на протяжении 1 года. В вероятности инфицирования медицинского персонала: азидотимидин по 250 мг 2 раза/сутки+ламивудин по 150 мг 2 раза/сутки+невирапин по 200 мг 1 раз/сутки в первые 14 дней и 2 раза/сутки далее в течение 1 месяца с последующим диспансерным наблюдением на протяжении 1 года.

Основными направлениями профилактических мероприятий являются: 3. Предупреждение перинатальной передачи ВИЧ: Схема 1. Азидотимидин с 14 по 34 недели беременности по мг 5 раз в сутки до родов и внутривенно в период родовой деятельности 2 мг/кг в 1-й час и 1 мг/кг в час далее. Схема 2. Азидотимидин с 36 недели беременности по 300 мг 2 раза в сутки до родов и по 300 мг каждые 3 часа в периоде родов. Схема 3. Невирапин 200 мг однократно при начале родовой деятельности. 3. Предупреждение перинатальной передачи ВИЧ: Схема 1. Азидотимидин с 14 по 34 недели беременности по мг 5 раз в сутки до родов и внутривенно в период родовой деятельности 2 мг/кг в 1-й час и 1 мг/кг в час далее. Схема 2. Азидотимидин с 36 недели беременности по 300 мг 2 раза в сутки до родов и по 300 мг каждые 3 часа в периоде родов. Схема 3. Невирапин 200 мг однократно при начале родовой деятельности.

Основными направлениями профилактических мероприятий являются: 4. Организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ- инфекцией, их семьям и окружающим. 4. Организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ- инфекцией, их семьям и окружающим.

Диспансеризация Лица с неоднозначными результатами ИФА и ИБ – 6 мес Лица с неоднозначными результатами ИФА и ИБ – 6 мес Больные ВИЧ-инфекцией – пожизненно Больные ВИЧ-инфекцией – пожизненно Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей – 3 года Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей – 3 года Контакт с ВИЧ-инфицированным – 1 год Контакт с ВИЧ-инфицированным – 1 год Дифференциальная диагностика с ВИЧ- инфекцией – 6 мес Дифференциальная диагностика с ВИЧ- инфекцией – 6 мес

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

СПИД-индикаторные заболевания I группы (для постановки диагноза не требуется лабораторное подтверждение) 1.Кандидоз пищевода, бронхов или легких 2.Внелегочной криптококкоз (европейский бластомикоз) 3.Криптоспоридиоз с диареей, продолжающейся более 1 мес. 4.Цитомегаловирусные поражения каких-либо органов (за исключением печени, селезенки и лимфатических узлов) у больного старше 1 мес. 5.Инфекция ВПГ с язвенным поражением на коже и/или слизистых оболочках, которые персистируют дольше 1 мес.; герпетические бронхиты, пневмонии, или эзофагиты у больного старше 1 мес. 6.Саркома Капоши у больного моложе 60 лет 7.Лимфома головного мозга у больного моложе 60 лет 8.Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 14 лет 9.Диссеминированная инфекция, вызванная бактериями группы Mycobakterium avium intercellulare или M. kansassii с поражением различных органов (за исключением или помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов) 10.Пневмоцистная пневмония 11.Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия 12.Токсоплазмоз ЦНС у больных старше 1 мес.

СПИД-индикаторные заболевания II группы (для постановки диагноза требуется лабораторное подтверждение) 1.Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 14 лет (более 2 случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей и суставов 2.Кандидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация) 3.ВИЧ-энцефалопатия (ВИЧ-деменция, СПИД-деменция) 4.Гистоплазмоз диссеминированный с внелегочной локализацией 5.Изоспороз с диареей, персистирующий более 1 мес. 6.Саркома Капоши у людей старше 60 лет 7.Лимфома головного мозга (первичная) у людей старше 60 лет 8.Другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа 9.Микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов 10.Туберкулез внелегочной (с поражением органов помимо легких) 11.Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая, обусловленная не S. thyphi 12.ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание)