БАКТЕРИАЛЬНАЯ ДИЗЕНТЕРИЯ (ШИГЕЛЛЕЗ)

План лекции 1. Определение 2. Характеристика возбудителя и классификация 3. Современное состояние заболеваемости бактериальной дизентерией 4. Характеристика эпидемического процесса 5. Механизм развития основных клинических синдромов 6. Клиническая классификация и симптомы болезни 7. Методы диагностики и дифференциальная диагностика 8. Лечение и профилактика

ШИГЕЛЛЁЗ (бактериальная дизентерия) инфекционное заболевание человека, вызываемое одним из четырех видов шигелл, характеризующееся преимущественно острым течением и проявляющееся в типичных случаях лихорадкой, интоксикацией и симптомами дистального колита

Шигеллы Тонкие неподвижные грамотрицательные палочки, принадлежащие к трибе Escherichieae семейства Еnterobacteriaceae.грамотрицательные палочкиEscherichieaeЕnterobacteriaceae Не ферментируют лактозу, за исключением Shigella sonnei. Глюкозу ферментируют с образованием кислоты, но не газов. Shigella sonnei Все виды обладают колициногенностью, способностью к токсинообразованию и внутриклеточному паразитированию. Устойчивы во внешней среде.

Классификация шигелл ПодгруппаВидСероварПодсероварАнтигены АB CD АB CD Sh. dysenteriae Sh. flexneri Sh. boydii Sh. sonnei С 1 по С 1 по a 1b 2a 2b 3a 3b 3c 4a 4b 5a 5b I : 4 I : 6 II : 3, 4 II : 7, 8 III : 6, 7, 8 III : 3, 4, 6 III : 6 IV : 3, 4 IV : 6 V : 3, 4 V : 7 VI : 7, 8

«Эпидемиологическая эволюция возбудителя» Начало XX века – доминирование Sh.dysenteriae (заражающая доза – до 10 микробных клеток) г.г. XX века - доминирование Sh. Flexneri (заражающая доза около 100 микробных клеток) г.г. – доминирование Sh.Sonnei (заражающая доза 10 млн микробных тел). 90-настоящее время – доминирование Sh. Flexneri

Эпидемиологические особенности шигеллезов Единственный источник инфекции – больной человек: 90% - больной манифестной формой заболевания; 6-12% - бактерионосители; 6-7% - больные хронической формой. Механизм передачи – фекально-оральный. Пути передачи – водный (Sh. Flexneri), пищевой (Sh.Sonnei) и контактно-бытовой (Sh.dysenteriae). Предрасполагающие факторы – скученность населения, низкий гигиенический уровень, замкнутые популяционные группы. Восприимчивость – всеобщая, до 50% заболевших детей составляют возрастные группы от 1 года до 6 лет.

Этапы и звенья патогенеза шигеллезов 1 фаза – преодоление естественных барьеров; 2 фаза – адгезия и колонизация; 3 фаза – пенетрация и внутриклеточное размножение; 4 фаза – преодоление клеточных и гуморальных факторов защиты; 5 фаза – поступление в кровь токсинов, определяющих развитие болезни.

Морфологические изменения при шигеллезах На поверхности эпителия толстой кишки – обширные изъязвления, покрытые фибринозным экссудатом (слущенные эпителиальные клетки, нейтрофилы и эритроциты), при тяжелом поражении напоминающие псевдомембраны. В кишечных криптах – уменьшается количество слизи и возрастает митотическая активность. В собственной пластинке слизистой наблюдаются отек, кровоизлияния,инфильтрация нейтрофилами и плазматическими клетками. Эндотелий капилляров и венул набухший, видны прикрепленные к нему лейкоциты. Дистрофические и некробиотические изменения в нервных сплетениях кишечника, ганглиозных клетках, чревном сплетении, симпатических шейных узлах.

Стадии развития изменений в кишечнике Катаральное воспаление. Фибринозно-некротическое воспаление. Стадия образования язв. Стадия заживления (длительно).

Клиническая классификация шигеллезов (В.И. Покровский, Н.Д. Ющук, 1994) Форма Клинический вариант Степень тяжести Особенности течения Острая дизентерия Хроническая дизентерия Шигеллезное бактерионоси тельство Колитический Гастроэнтероко литический Гастроэнтерити ческий Легкая, среднетяжелая, тяжелая. Легкая, среднетяжелая с Д I-II, тяжелая с Д II-IV. Легкая, среднетяжелая с Д I-II, тяжелая с Д II-IV степеней. Легкая, среднетяжелая, тяжелая. Стертое, затяжное. То же. Рецидивирующее, непрерывное Субклиническое, реконвалесцентное

Опорные клинико-лабораторные симптомы и синдромы шигеллезов Лихорадка и интоксикационный синдром; Синдром колита: -тенезмы; -«ложные позывы»; -стул в виде «ректального плевка»; -эритроциты и лейкоциты в копрограмме;

Осложнения Инфекционно-токсический шок Дегидратационный шок Острая сердечная недостаточность Токсическая дилатация кишки Перитонит Миокардит Тромбоэндокардит Реактивный полиартрит Анальные трещины, геморрой, выпадение прямой кишки

Дифференциальный диагноз Сальмонеллез – преобладание в клинике рвоты, боли в верхних отделах живота, проявлений энтерита. Пищевые токсикоинфекции – кратковременность интоксикации, быстрая положительная динамика после промывания желудка. Амебиаз – эпидемиологические предпосылки, постепенность развития заболевания, преимущественная локализация боли в правой половине живота.

Дифференциальный диагноз Язвенный колит – неэффективность стандартной терапии, часто только после эндоскопического исследования. Рак толстого кишечника – возможно чередование запоров и поносов в анамнезе, результаты УЗИ и эндоскопического исследования. Тромбоз мезентериальных сосудов – монотонный характер боли, нарушение гемодинамики, симптоматика кишечной непроходимости. Возможен как результат неадекватной регидратационной терапии или применения антидиарейных препаратов у пожилых пациентов.

Диагноз может быть установлен на основании эпидемиологического анамнеза, патогномоничных клинических признаков болезни, результатов лабораторно- инструментального обследования. Всегда необходимо стремиться к верификации этиологии заболевания.

Бактериологическое подтверждение случаев ОКИ с синдромом острого колита (Кожухова Е.А. и соавт. 2003) штаммы шигелл суммарно 64,0%, в т.ч.: -флеснера 2а – 30,9%, -флекснера 3а – 25,2%, -зонне – 7,9%, ассоциации с другими возбудителями (ротавирусы, сальмонеллы) – 9,6%. признаки гемоколита (колита) - 86,0% - шигеллез флекснера, 40,0% - шигеллез зонне (34,0%).

Факторы, влияющие на процент положительных результатов антибиотикотерапия на догоспитальном этапе; своевременность исследования; правила сбора, доставки и выбора питательной среды; свойства микроорганизма; выборочность исследования.

Верификация диагноза Бактериологическое подтверждение: 82,7% – Омская область Серологическое подтверждение: 26,8% – Иоанниди Е.А и соавт. (2006) 24,0% – II отделение ИКБ 1 (2006) Клинико-эпидемиологическое: 11,3% – Иоанниди Е.А и соавт. (2006) 2,4% – II отделение ИКБ 1 (2006) Морфологическое подтверждение: 24,1% – Никифоров В.В. и соавт. (2003)

Показания к госпитализации Клинические показания: -тяжелые и среднетяжелые формы; -дети в возрасте до 2 лет, а также дети с отягощенным преморбидным фоном; -лица с сопутствующими заболеваниями; -затяжные и хронические (при обострении) формы болезни. Эпидемиологические показания: -невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства; -работники отдельных профессий, производств и организаций; -дети и взрослые больные и носители, находящиеся в учреждениях закрытого типа.

Комплекс лечебных мероприятий Промывание желудка Диета Этиотропная терапия Регидратация Энтеросорбционная терапия Антидиарейные препараты Коррекция дисбиоза (хроническая) Иммунноориентированная терапия (хроническая) Посимптомная терапия Местное лечение

Исследование резистентности шигелл к АБП (Л.С. Страчунский, 2000) - штаммы Sh. Flexneri: ампициллин (95%), ампициллин/сульбактам (95%), ко-тримоксазол (98%), хлорамфеникол (98%), тетрациклин (98%). - штаммы Sh. Sonnei: ампициллин (7%), ко-тримоксазол - 100%, хлорамфеникол - 72%, тетрациклин - 93%. -повторные высевы шигелл по окончании курса терапии выявлены с частотой 13,3-33,3% случаев (Лаврух И.Ф. и соавт., 2006)

Антибактериальная терапия шигеллезов (Л.С. Страчунский и соавт., 2007) ФТОРХИНОЛОНЫ: Норфлоксацин – 0,4 г через 12 ч, 3-5 дней Ципрофлоксацин – 0,5 г через 12 ч, 3-5 дней Левофлоксацин – 0,5 г через 24 ч, 3 дня ЦEФАЛОСПОРИНЫ III поколения: Цефиксим – 0,2 г через 12 ч, 3 дня Цефотаксим – 1,0 г в/м через 8 ч, 3 дня Цефтриаксон – 1,0 г в/м через 24 ч, 3 дня АЗИТРОМИЦИН – 0,5 через 24 ч, 3 дня

Профилактические мероприятия ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ САНИТАРНО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРАВИЛА СП

Мытье рук с мылом – эффективная мера профилактики передачи инфекции.