Вирусные гепатиты В, С и D

План лекции Определение. Хронология вирусных гепатитов. Актуальность проблемы вирусных гепатитов. Молекулярно-биологическая структура возбудителей вирусных гепатитов. Характеристика эпидемиологического процесса при вирусных гепатитах. Основные звенья патогенеза, иммуннопатогенез вирусных гепатитов. Клиническая классификация и клинические симптомы заболевания. Ранняя диагностика. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов. Принципы терапии. Правила выписки. Профилактика.

Вирусный гепатит Вирусный гепатит – острое инфекционное заболевание, вызываемое гепатотропными вирусами, характеризующееся преимущественным поражением печени с развитием некро- биотических процессов, одним из ярких клинических проявлений которых является желтуха

HBеAg Нуклеокапсид ДНК полимераза Оболочка HBsAg (малый) HBsAg Геном ДНК ВИРУС ГЕПАТИТА В (HBV)

Структура вируса гепатита D

Структура и организация генома HCV

XX векНачало XXI века Середина XXI века Основные пути передачи ВГВ: при медицинских процедурах (включая переливание крови) вертикальная передача Основные пути передачи HСV: при медицинских процедурах (включая переливание крови) Заболеваемость острым ГВ и ГС высокая Основные пути передачи HBV и HСV : при приеме наркотиков при сексуальных контактах с лицами, работающими в секс- индустрии Заболеваемость острыми ГВ и ГС крайне высокая, хроническими ГВ и ГС – крайне высокая Заболеваемость острым ГВ – крайне низкая, хроническим ГВ и ГС – высокая Увеличение числа случаев первичного рака печени Реактивация ВГВ у лиц с иммунодефицитными состояниями Эволюция эпидпроцесса вирусных гепатитов

Основные звенья патогенеза Проникновение в организм. Внедрение в гепатоциты. Репликация. Презентация антигенов на поверхности гепатоцитов. Т-клеточный иммунный ответ. Гуморальный иммунный ответ. Элиминация вируса и выздоровление.

Клиническая классификация I. По манифестации: 1. Клинически манифестные формы: а) желтушная (около 10%); б) стертая; в) безжелтушная. 2. Бессимптомные: а) субклиническая; б) инаппарантная. II. По преобладающему патологическому механизму: 1. Желтушная цитолитическая (типичная). 2. Желтушная с синдромами цитолиза и холестаза. 3. Желтушная холестатическая (атипичная). III. По тяжести течения: 1. Легкая. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелая (не более 1%): а) без ОПН; б) с ОПН.

Клинические симптомы и синдромы Астенический Диспепсический Артралгический Экзантематозный Смешанный Желтушный

Критерии ранней диагностики Наличие проявлений общеинфекционного и диспепсического синдромов Холурия, гипохолия стула Гепатомегалия Повышение активности аминотрансфераз

Критерии тяжести выраженность и продолжительность симптомов интоксикации и диспепсии, наличие ОПЭ; геморрагические проявления; снижение уровня протромбина (повышение МНО): 75% - легкая; 50% - средней тяжести; ниже 50% - тяжелая; степень повышения активности трансаминаз (ммоль/л): до 5 норм – легкая; от 5 до 10 норм – средней тяжести; выше 10 норм – тяжелая; уровень билирубинемии (для желтушных форм): до мкмоль/л – легкая; от 110 до 180 мкмоль/л – средней тяжести; выше 180 мкмоль/л – тяжелая*; * - возможно при холестатических вариантах наличие сопутствующего ХВГ, ВИЧ-инфекции

Критерии тяжелого течения Стойкое сохранение интоксикационного и диспепсического синдромов Появление ранних признаков ОПЭ Наличие геморрагических проявлений Уменьшение размеров печени Тахикардия Снижение уровня ПТИ (нарастание МНО) Нарастание уровня билирубинемии Снижение ферментемии

Степени тяжести ПЭ ПЭ Сознание / интеллектПоведениеНейромышечные симптомы Латен тная Слабые отклонения в психометрических тестах ( до 30 сек.) Затруднения при вождении автомобиля I Снижение концентрации и времени реакции, нарушения сна, сомноленция (до 50 с) Эйфория или беспокойство Нарушение тонких двигательных функций, редкий хлопающий тремор II Заторможенность, сонливость (апатия) (до 80 сек) Значительные изменения личности Астериксис, смазанная речь, нерегулярный тремор IIIДезориентация, сомноленция, ступор, дезориентация (до 120 сек) Странности в поведении, параноя Гипо- и гиперрефлексия, астериксис, спастичность IVКомаОтсутствуетАрефлексия, низкий тонус, постоянный тремор

Верификация диагноза HBV-инфекция -HBsAg -a-HBcore -a-HBcoreIgM -HBeAg (при легком течении) HCV-инфекция -a-HCV -a-HCVIgM -a-HCVcore, NS 3, 4, 5 HDV-инфекция (при наличии HBV) -a-HDVIgM (a-HDVсуммарные) -РНК

Комплекс лечебных мероприятий при ВГ создание охранительного режима лечебное питание средства дезинтоксикационной терапии противовирусная терапия препараты, нормализующие метаболизм гепатоцитов и способствующие восстановлению их структуры.

Противовирусная терапия ОВГВ Применение аналогов нуклеозидов рекомендуется в случае затяжного тяжелого течения ВГВ, сопровождающегося выраженной желтухой на протяжении более 4 недель и повышением МНО Средствами выбора считаются ламивудин, телбивудин и энтекавир

Противовирусная терапия ОВГС У больных с желтушной формой – ПВТ следует проводить спустя 12 недель от появления клинических симптомов. У бессимптомных больных – непосредственно при подтверждении инфицирования (т.е. обнаружения РНК HCV в крови) В качестве оптимальной признана схема- ИФН- 2b в дозе 5 млн МЕ ежедневно 4 недели, затем в той же дозе 3 раза в неделю еще 20 недель. В дозе 3 млн МЕ ежедневно на протяжении 4 недель. В случае негативации ПЦР после 4 недель лечения - до 3 месяцев.

Критерии выписки и диспансерное наблюдение Отсутствие жалоб Уровень билирубинемии и ферментемии не более 2 ВПН Наблюдение в течение 1 года

Схемы вакцинации ОБЫЧНАЯ 0, 1, 6 месяцев Максимальный уровень антител – после третьей дозы БЫСТРАЯ 0, 1, 2, 6 (12) месяцев Быстрая выработка Иммунитета. Применяется в группах риска 0, 7, 21 день 12 месяцев ЭКСТРЕННАЯ Используется в экстренных ситуациях (при подготовке к оперативным вмешательствам) при выезде в гиперэндемичные регионы

Соблюдение элементарных правил гигиены и строгое выполнение норм противоэпидемического режима в лечебных учреждениях позволяют снизить заболеваемость вирусом гепатита В на 40%

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!