Малярия Проф. А.Д. Сафонов

План лекции Определение Актуальность проблемы Этиология Жизненный цикл паразита Эпидемиология Патогенез Клиническая классификация и клиника Осложнения Диагностика Лечение Правила выписки Диспансеризация Профилактика и мероприятия в очаге

Определение Малярия (МКБ-10 В50 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum В51 Малярия, вызванная Plasmodium vivax В52 Малярия, вызванная Plasmodium malaria В53 Другие виды паразитологически подтвержденной малярии В54 Малярия неуточненная) – острая антропонозная протозойная инфекция с трансмиссивным механизмом передачи, характеризующаяся циклическим течением со сменой лихорадочных приступов и межприступных состояний, преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, анемией, спленогепатомегалией.

Актуальность проблемы Малярия остается одним из наиболее распространенных заболеваний на земном шаре, приносящим громадный социально-экономический ущерб для стран тропического пояса. Более 2 млрд. человек проживает на территории, где существует риск заражения малярией. Примерно 100 стран являются эндемичными по малярии, млн. человек ежегодно заболевают, из которых 1,5-2 млн. умирают от малярии. Кроме того, в настоящее время отмечается рост числа регионов, где возбудитель устойчив к основным противомалярийным препаратам. Все расширяющиеся культурные и экономические связи с афро-азиатскими государствами обусловливают завоз малярии в нашу страну.

Распространение малярии

Этиология Малярия – собирательное название для группы инфекций, вызываемых паразитами рода Plasmodium. В соответствии с видами возбудителей выделяют 4 клинические формы малярии: - P.falciparum вызывает тропическую малярию; - P.vivax - трехдневную малярию; - P.ovale - овале-малярию; - P.malaria – четырехдневную малярию.

Эпидемиология Источником инфекции - больной человек или паразитоноситель в период, когда в крови у них появляются половые клетки - гаметоциты. Основной путь передачи - трансмиссивный, переносчик – самки комара рода Anopheles, которые питаются кровью человека, инфицируя его спорозоитами. Заражение может произойти при гемотрансфузии от донора- паразитоносителя или через шприцы и иглы. Последний механизм наибольшее значение имеет у наркоманов. Возможна вертикальная передача инфекции, при которой плод заражается через плаценту (редко). Чаще заражение происходит во время родов при попадании материнской крови в кровоток плода.

Патогенез Клинические проявления заболевания (малярийные пароксизмы) - ответная реакция организма человека на патогенное воздействие пирогенных факторов: чужеродного белка, образующегося в результате распада мерозоитов, малярийного пигмента, денатурированных собственных белков организма, малярийного токсина. В первые дни болезни температура тела, как правило, постоянно повышена (период инициальной лихорадки) -одновременное развитие нескольких генераций паразитов, находящихся на разных стадиях ЭШ. В дальнейшем, под воздействием формирующегося иммунитета, лихорадочные пароксизмы синхронизируются, что проявляется строгим чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии. Раньше всего при овале- и четырехдневной малярии и позже всего при тропической малярии.

Клиническая классификация (К.М. Лобан, Е.С. Полозок, 1983) I. Клинические формы болезни: тропическая; трехдневная; овале-малярия; четырехдневная. II. По течению (периодам) заболевания: - первичная атака; - ближние (ранние или эритроцитарные) рецидивы; - латентный период; - отдаленный (поздний или экзоэритроцитарный) рецидив; - реконвалесценция. III. По тяжести: легкая; среднетяжелая; тяжелая; очень тяжелая (злокачественная).

Трехдневная малярия Доброкачественное течение; летальные исходы крайне редки. Инкубационный период: дней, но в случае инвазирования организма только брадиспорозоитами удлиняется до 6-12 мес. Начало: озноб, головная боль, ломота в теле, боли в пояснице, мышцах, суставах, снижение аппетита, тошнота, рвота, повышение температуры. В течение первых 5-7 дней температура - инициальная лихорадка. Кожные покровы влажные, гиперемированы, одышка и тахикардия. К концу 1-ой недели температура принимает правильный интермиттирующий тип, происходит формирование типичных малярийных пароксизмов с четко выраженными фазами озноба (от 15 минут до 2-3 часов), жара (2-6 час.), пота (1-2 часа).

Тропическая малярия Летальные исходы составляют 98% от всех случаев смерти от малярии. Возможно злокачественное течение с развитием комы (церебральная малярия). Без этиотропного или при поздно начатом лечении летальный исход - в первые дни и даже часы болезни. Инкубационный период - около 10 дней. Начало острое с подьема температуры, головной боли, артралгомиалгии, познабливания. Усиливается интоксикация, боли в пояснице, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул, повышается температура. В течение первых 5-7 дн. - имеет постоянный или неправ. характер (период инициал. лихорадки), затем принимает правильный интермиттирующий тип с периодичностью в 48 часов.

Овале-малярия Этот вид малярии во многом сходен с трехдневной малярией, но отличается благоприятным, мягким течением. Инкубационный период продолжается от 11 до 16 дней. Лихорадочные пароксизмы наблюдаются с интервалом в 48 часов, только в вечернее и ночное время. Гепатоспленомегалия и анемия выражены умеренно. Закономерности развития рецидивов болезни соответствуют трехдневной малярии.

Четырехдневная малярия Отличительная черта - способность возбудителя в течение длительного времени (годы, десятки лет) сохраняться в крови после перенесенной болезни. Чаще, чем при других формах, -парентеральный путь инфицирования (шизонтная малярия. Инкубационный период при естественном заражении составляет дня. С самого начала болезни устанавливается строгая периодичность приступов (через 72 часа). Клиника сходна с трехдневной малярией. Периоды озноба и жара бывают резко выражены и более продолжительными (до 8-12 час.). Однако на отдых больному остается 60 и более часов. В период между приступами состояни е больных остается вполне удовлетворительным.

Осложнения Тяжелые осложнения, нередко ведущие к летальному исходу, чаще наблюдаются при тропической малярии, как правило, у неиммунных лиц и в большинстве случаев связаны с высокой паразитемией (более в 1 мкл): церебральная малярия (малярийная кома), инфекционно-токсический шок (алгидная форма), острый гемолиз эритроцитов, острая почечная недостаточность, а также гемоглобинурийная лихорадка, которая может развиться при любом этиологическом варианте малярии.

Диагностика Микроскопическое исследование толстой капли и мазка крови, окрашенных по Романовскому. Обнаружение плазмодиев - бесспорное и единственное доказательство наличия малярии. При 3-дн., 4-дн. и овале-малярии в периф. крови встречаются паразиты любого возраста. При троп. малярии в периф. крови из бесполых форм присутствуют лишь - кольцевидные трофозоиты. У неиммунных лиц зрелые трофозоиты и шизонты появляются в периф. крови только при очень высокой паразитемии. Серологические методы применяются редко. Для обнаружения ДНК возможно применение ПЦР.

Лечение Больные малярией подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Существует несколько направлений в лечении больных: 1) купирование приступов малярии; 2) предупреждение развития отдаленных рецидивов при трехдневной и овале-малярии воздействием на брадиспорозоитов (гипнозоитов); 3) уничтожение гаметоцитов как фактора передачи инфекции, т.е. профилактика. Осуществляется патогенетическая и симптоматическая терапия. В зависимости от типа действия противомалярийные препараты подразделяются на 3 группы.

1. Гематошизотропные препараты: 4-аминохинолины – хлорохин (делагил, хингамин и др.), амодиахин, плаквенил; естественного происхождения – хинин и его производные; артемизинин и его производные: артесунат, артеметер и др.; 4-хинолинметанолы - мефлохин (лариам); бигуаниды и диаминопиридины – прогуанил, пириметамин (хлоридин, тиндурин, дараприм); сульфаниламиды и сульфоны – дапсон (фатол), сульфадоксин, сульфален; антибиотики – тетрациклин, клиндамицин и др.; нафтахиноны - атоваквон; хальфан (галофантрин); комбинированные: фансидар, метакельфин, фансимеф, малоприм, малорон. 2. Гистошизотропные: производные 8-аминохинолинов – примахин (авлон), хиноцид (квиноцид). 3. Гамонтотропные: примахин и хиноцид.

Правила выписки Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления, завершения курса противомалярийного лечения, отрицательных результатах (не менее 3-х) исследования мазка крови на малярийные плазмодии и нормальных результатах общих анализов крови и мочи.

Диспансеризация Переболевшие малярией подлежат наблюдению в течение 3 лет инфекционистом КИЗа, а при его отсутствии - участковым врачом. Контрольные исследования крови на малярийные плазмодии проводятся ежеквартально, в сезон передачи малярии (апрель-сентябрь) - ежемесячно, а также при любом повышении температуры.

Профилактика и мероприятия в очаге 1. Выявление и лечение больных и паразитоносителей. 2. Борьба с переносчиками и защита от укуса комара. 3. Химиопрофилактика и повышение специфической невосприимчивости населения. Массовая химиопрофилактика: примахин (14 дн.) всему населению в очаге, для которого велик риск заражения в межсезонный период. Индивидуальная химиопрофилактика: гематошизотропными препаратами Для выезжающих в районы распространения троп. малярии. Начинают за неделю до выезда в очаг, продолжают в течение всего периода пребывания в нем (но не более 4-6 мес.) и 4-6 недель после возвращения.