БЛОКАТОРЫ -АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ А.Е. Карелов Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии Медицинская академия последипломного образования Санкт-Петербург

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 2 АГОНИСТ И РЕЦЕПТОР АДРЕНАЛИН - конец XIX века Концепция взаимодействия: Langley J.N Dale H

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 3 АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ Два класса адренорецепторов (Ahlquist J.N., 1948): 4 -адренорецепторы

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 4 АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ Два подкласса -адренорецепторов (Lands A.M., 1967): 4 1 -адренорецепторы (миокард, кишечник, жировая ткань) 4 2 -адренорецепторы (гладкие мышцы сосудов и бронхов)

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 5 -АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ 4 Стимуляция образования цАМФ 4 Активация рецептор-зависимого тока ионов кальция в клетку 4 Стимуляция функциональной активности клетки

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 6 -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Группа препаратов, основным свойством которых является способность обратимо блокировать -адренергические рецепторы

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 7 ХИМИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА Propranolol Isoproterenol

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 8 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА 4 Специфический антагонизм 4 Конкурентный антагонизм 4 Внутренняя симпатомиметическая активность 4 Взаимоотношение структура-активность 4 Мембраностабилизирующая активность 4 Селективность 4 Липофильность

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 9 СПЕЦИФИЧЕСКИЙ АНТАГОНИЗМ Бета-адреноблокаторы имеют высокую степень сродства к соответствующим адренергическим рецепторам, блокируют развитие всех эффектов связанных с активацией этих рецепторов и не влияют на действие других препаратов, вызывающих аналогичные агонистам -адренорецепторов эффекты

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 10 КОНКУРЕНТНЫЙ АНТАГОНИЗМ Все -адреноблокаторы являются конкурентными антагонистами

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 11 СИМПАТОМИМЕТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ Некоторые -адреноблокаторы обладают агонистической активностью. Это проявляется: 4 в меньшей степени снижают ЧСС 4 в меньшей степени снижают сердечный выброс 4 в меньшей степени повышают сосудистый тонус

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 12 СИМПАТОМИМЕТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ 4 В меньшей степени вызывают бронхоконстрикцию 4 Не влияют на липидный обмен 4 В меньшей степени вызывают синдром отмены 4 Действуют при нагрузках, но не в покое 4 Имеет незначительное клиническое значение

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 13 СТРУКТУРА-АКТИВНОСТЬ Левовращающие изомеры на два порядка активнее правовращающих

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 14 СТАБИЛИЗАЦИЯ МЕМБРАН - не связана с активацией -адрено- рецепторов. Проявляется в виде уменьшения скорости и амплитуды потенциала действия миокардиального волокна без влияния на потенциал покоя и продолжительность потенциала действия, что приводит к проявлению дополнительного антиаритмического эффекта

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 15 СЕЛЕКТИВНОСТЬ Ряд -адреноблокаторов обладает свойством избирательно воздействовать на 1 -адренорецепторы

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 16 ЛИПОФИЛЬНОСТЬ Не имеет клинического значения

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 17 КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ 4 Снижение частоты сердечных сокращений 4 Замедление проводимости 4 Снижение сократимости 4 Улучшение люзитропности 4 Уменьшение сердечного выброса 4 Усиление сосудистого тонуса 4 Гипотензивная активность

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 18 КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ 4 Снижение потребления миокардом кислорода 4 Антиангинальное действие 4 Снижение коронарного кровотока 4 Влияют на агрегацию тромбоцитов 4 Стимуляция вазодилатации 4 Антиаритмическая активность 4 Влияние на метаболизм

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 19 КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ 4 Подавление активности ренин- ангиотензин-альдостероновой системы 4 Подавление реакции барорецепторов дуги аорты 4 Снижение центрального симпатического потока 4 Феномен «потолка»

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 20 СНИЖЕНИЕ ЧСС Механизм: снижение автоматизма синусного узла, т.е. скорости спонтанного возбуждения синусного и эктопического водителей ритма

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 21 ЗАМЕДЛЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ Замедление проводимости в большей степени в антеградном направлении и меньше в ретроградном

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 22 СНИЖЕНИЕ СОКРАТИМОСТИ Механизм: предотвращение образования внутриклеточного цАМФ в результате активирования 1 -адренергических рецепторов

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 23 УЛУЧШЕНИЕ ЛЮЗИТРОПНОСТИ Механизмы: 1) предотвращение и уменьшение накопления кальция в кардиомиоцитах, которое развивается в результате возникновения несоответствия между потребностью и доставкой кислорода кардиомиоцитам 2) уменьшение миокардиального напряжения

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 24 СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА Механизмы: этот эффект развивается в результате снижения ЧСС и сократимости

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 25 УСИЛЕНИЕ СОСУДИСТОГО ТОНУСА Механизм: этот эффект развивается рефлекторно в ответ на снижение сердечного выброса за счет повышения симпатической активности и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 26 АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ АКТИВНОСТЬ Механизмы: 1) снижение сердечного выброса 2) снижение активности ренин- ангиотензин-альдостероновой системы 3) предотвращение активации баро- рецепторов дуги аорты 4) стимуляция вазодилатации 5) супрессия центрального симпатического потока

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 27 СНИЖЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ Механизмы: 1) за счет снижения ЧСС 2) за счет снижения сократимости 3) за счет снижения постнагрузки (!) Однако, вследствие улучшения люзитропности повышение конечно- диастолического объема может привести к перерастяжению мышечных волокон, т.е. к увеличению преднагрузки с повышением потребности в кислороде

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 28 АНТИАНГИНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ СВЯЗАНА С УМЕНЬШЕНИЕМ ПОТРЕБНОСТИ МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ, Т.Е. С ЛИКВИДАЦИЕЙ НЕСООТВЕТСТВИЯ МЕЖДУ ПОТРЕБНОСТЬЮ И ДОСТАВКОЙ КИСЛОРОДА КАРДИОМИОЦИТАМ

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 29 СНИЖЕНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА Механизмы: 1) снижение перфузионного давления 2) снижение диастолического давления 3) усиление сосудистого тонуса

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 30 СТИМУЛЯЦИЯ ВАЗОДИЛАТАЦИИ Механизмы: 1) за счет блокады -адренорецепторов 2) за счет активации центральных 2 - адренорецепторов 3) за счет стимуляции синтеза эндотелиального вазорелаксирующего фактора (оксида азота)

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 31 ВЛИЯНИЕ НА МЕТАБОЛИЗМ УГЛЕВОДОВ Не влияют на на уровень глюкозы и инсулина, но снижают скорость подъема уровня глюкозы в плазме после гипогликемии, вызванной инсулином

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 32 ВЛИЯНИЕ НА МЕТАБОЛИЗМ ЛИПИДОВ Предотвращают повышение уровня свободных жирных кислот, повышают уровень триглицеридов и снижают уровень холестерина в ЛПВП, тем самым повышая индекс атерогенности

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 33 ПОДАВЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ РААС Механизм: блокада 1 -адренергических рецепторов почек

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 34 ФЕНОМЕН «ПОТОЛКА» Считается, что существует некая доза препарата, превышение которой не усиливает его эффекты

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 35 НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СИМПАТО- МИМЕТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ: 4 Пропранолол (мембраностабилизация) 4 Карведилол 4 Лабеталол 4 Надолол 4 Тимолол

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 36 НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ СО ВНУТРЕННЕЙ СИМПАТО- МИМЕТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ: 4 Окспренолол 4 Пиндолол 4 Соталол 4 Алпренолол

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 37 КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СИМПАТО- МИМЕТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ: 4 Метопролол 4 Атенолол 4 Бетаксолол 4 Бисопролол 4 Невиболол 4 Эсмолол 4 Целипролол

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 38 КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ СО ВНУТРЕННЕЙ СИМПАТО- МИМЕТИЧЕСКИМ И МЕМБРАНО- СТАБИЛИЗИРУЮЩИМ ЭФФЕКТАМИ: 4 Ацебутолол 4 Талинолол

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 39 ДОКАЗАННАЯ ЭФЕКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ УДЛИНЕНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ИБС после ОИМ: 4 Пропранолол 4 Тимолол 4 Метопролол

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 40 ДОКАЗАННАЯ ЭФЕКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ УДЛИНЕНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ИБС и СН: 4 Метопролол 4 Бисопролол 4 Карведилол

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 41 ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ 4 Депрессия 4 Сонливость 4 Усталость 4 Половая дисфункция 4 Синдром отмены 4 Ортостатическая гипотензия 4 Маскируют симптомы тиреотоксикоза, гипогликемии

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 42 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ 4 Взаимоусиливают гипотензивный эффект других препаратов 4 Взаимоусиливают замедление проводимости по проводящим путям миокарда другими препаратами

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 43 ЭЛИМИНАЦИЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ПОЧКАМИ: 4 Бисопролол 4 Пиндолол

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 44 ЭЛИМИНАЦИЯ В БОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ПОЧКАМИ: 4 Талинолол 4 Атенолол 4 Бетаксолол 4 Метопролол 4 Пропранолол 4 Соталол В большей степени ЖКТ: 4 Карведилол 4 Невиболол

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 45 ЭЛИМИНАЦИЯ В БОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ЖКТ: 4 Карведилол 4 Невиболол

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 46 ПОКАЗАНИЯ 4 Нарушения сердечного ритма, связанные с гиперкатехолемией: экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия (с узким QRS-комплексом) 4 ИБС 4 Артериальная гипертензия 4 Гипертрофическая кардиомиопатия 4 Тремор

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 47 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 4 Синдром короткого PQ 4 Беременность и кормление грудью 4 Легочная гипертензия 4 Вариантная стенокардия 4 Брадикардия 4 Сидром слабости синусного узла 4 Блокады AV-соединения

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 48 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 4 Сердечная недостаточность (ФВ 30%) 4 Артериальная гипотензия 4 Болезнь Рейно и подобные синдромы 4 Бронхообструктивные синдромы

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 49 -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ И АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ 4 Используются по принципу «по потребности» 4 Препараты, разрешенные для в/венного применения: –Пропранолол –Талинолол –Эсмолол

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 50 -БЛОКАТОРЫ И ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТРЕСС 4 Снижают выраженность острого адаптационного синдрома 4 Снижают интенсивность катаболизма белков 4 Снижают интенсивность гликогенолиза 4 Ингибируют следствия активации симпатического отдела нервной системы

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 51 -БЛОКАТОРЫ И ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТРЕСС 4 Снижают частоту периоперационных осложнений со стороны сердечно- сосудистой системы при интра- и послеоперационном применении у пациентов с ИБС

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 52 ПРОПРАНОЛОЛ 4 Самый старый и наиболее изученный -адреноблокатор (неселективный) 4 Разрешено в/в введение 4 Снижает агрегацию тромбоцитов 4 Обладает антиоксидантной активностью 4 Усиливает гиперкалиемию в ответ на физическую нагрузку

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 53 ПРОПРАНОЛОЛ 4 Активирует фибринолиз 4 Усиливает сократимость матки 4 Подавляет гликогенолиз 4 Угнетает секрецию глюкогона, инсулина 4 Нарушает процесс превращения Т 4 в Т 3

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 54 КАРВЕДИЛОЛ 4 Неселективный -адреноблокатор 4 Имеет антиоксидантную активность 4 Обладает -адреноблокирующим свойством, что приводит к снижению сосудистого тонуса ЛАБЕТАЛОЛ ПРАКСИДОЛОЛ

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 55 НЕВИБОЛОЛ 4 Селективный 1 -адреноблокатор 4 Оказывает сосудорасширяющее действие за счет стимуляции синтеза эндотелиального вазорелаксирующего фактора (оксида азота), что приводит к снижению сосудистого тонуса

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 56 ЦЕЛИПРОЛОЛ 4 Селективный 1 -адреноблокатор 4 Обладает способностью активировать центральные 2 -адренергические рецепторы, что препятствует компенсаторному повышению сосудистого тонуса

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 57 СОТАЛОЛ 4 Неселективный -адреноблокатор 4 Обладает добавочной антиаритмической активностью за счет блокады калиевых каналов кардиомиоцитов, приводя к удлинению интервала QT 4 Повышает тонус кардиального сфинктера 4 Тормозит секрецию парат-гормона и инсулина

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 58 ПИНДОЛОЛ 4 Неселективный -адреноблокатор 4 Обладает наиболее выраженной внутренней симпатомиметической активностью

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 59 НАДОЛОЛ 4 Неселективный -адреноблокатор 4 Обладает наиболее длительным периодом действия и требует однократного приема за сутки

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 60 ТИМОЛОЛ 4 Неселективный -адреноблокатор 4 Снижает скорость образования внутриглазной жидкости БЕТАКСОЛОЛ ПРОКСОДОЛОЛ ПИНДОЛОЛ ПРОПРАНОЛОЛ

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 61 ТАЛИНОЛОЛ 4 Селективный короткодействующий 1 -адреноблокатор 4 Снижает уровень норадреналина в плазме 4 Разрешено в/в введение

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 62 ЭСМОЛОЛ 4 Селективный 1 -адреноблокатор 4 Самый короткодействующий из существующих -адреноблокаторов 4 Разлагается под действием эстераз плазмы 4 Разрешено в/в введение

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 63 АТЕНОЛОЛ 4 Селективный 1 -адреноблокатор 4 Может усилить запрос в кислороде 4 В высоких дозах учащает у животных частоту ДГПЖ, аденом надпочечников и молочных желез и карциномы щитовидной железы

Бета-адреноблокаторы // А.Е. Карелов, МАПО, Санкт-Петербург 64 МЕТОПРОЛОЛ 4 Селективный 1 -адреноблокатор 4 В высоких дозах вызывает гиперплазию печеночных клеток, индурацию макрофагами легочной ткани, а также аденому легких

БЛОКАТОРЫ -АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ А.Е. Карелов Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии Медицинская академия последипломного образования Санкт-Петербург