Сигнальные лимфатические узлы в онкологии Шаповал Е.В. отдел онкомаммологии с онкогинекологической группой

Осложнения лимфодиссекции Ранние осложнения: - длительная лимфорея - формирование лимфокисты Поздние осложнения: - отек - боль - нейропатия - ограничение движений

Теория Холстеда - поэтапное распространение раковых клеток (от первого ко второму, затем к третьему уровню) - лимфоколлекторы как «сторожевые» бастионы на этом пути

Теория Фишера Вопрос о лимфодиссекции у пациенток, страдающих раком молочной железы, впервые был поднят в одной из главных работ B. Fisher (NSABP B-04), которая была инициирована в США в 1971году

NSABP B-04

25-летние результаты лечения пациенток, страдающих раком молочной железы, в зависимости от метода лечения (NSABP B-04)

Работы, посвященные вопросам лимфодиссекции у пациенток с РМЖ - подмышечная лимфодиссекция или облучение подмышечных лимфоузлов - облучение подмышечных лимфоузлов или наблюдение - подмышечная лимфодиссекция или наблюдение

Исторические факты 1960г. – E. Gould – дал определение сигнального лимфатического узла как анатомически постоянно расположенного первого лимфатического узла на пути лимфооттока от органа 1977г. – R.M. Cabanas – опубликовал сообщение о существовании сторожевого лимфатического узла 1977г. – E. Holmes – предложил применять метод лимфосцинтиграфии с целью визуализации сторожевого лимфатического узла

Сигнальный лимфоузел Первый лимфоузел (либо несколько лимфоузлов), в который в первую очередь попадают опухолевые клетки из первичного очага прежде, чем произойдёт их дальнейшее распространение по коллектору регионарного лимфооттока

Trial гг. International Breast Cancer Study Group 473 пациентки, страдающие РМЖ T1-3N0M0 Возраст 60 лет и старше (средний возраст – 74 года) 2 группы: - - лимфодиссекции (n=234) - - наблюдения (n=239). Всем пациенткам выполнялось хирургическое вмешательство на молочной железе (мастэктомия - 45% или органосохраняющие операции -55%) Срок наблюдения – 6 лет

Результаты лечения пациенток, страдающих раком молочной железы, в зависимости от метода лечения (Trial )

Исторические факты 90-е годы ХХ века – предложено исследование сторожевого лимфатического узла у пациенток, страдающих раком молочной железы 1991г. – D.L. Morton – предложил использование красителя « Isosulfan blue due» для визуализации сторожевого лимфатического узла 1994г. – J.C. Alex – предложил применять лимфотропный радиоактивный коллоид

Способы идентификации сигнальных лимфатических узлов - контрастно-визуальный способ рядом с опухолью вводится специальная краска – 1% раствор синего изосульфана (Lymphazurin). Происходит прокрашивание лимфатических узлов, и сигнальные лимфатические узлы выявляются наглядно во время хирургической операции - изотоп-ассоциированный метод изотопный препарат (Nanocoll) вводится подкожно рядом с опухолью за день до операции. Во время операции используется ручной γ- детектор для облегчения обнаружения и диссекции сигнального лимфатического узла - комбинация методов

NSABP B год 5611 пациенток, страдающих РМЖ, без поражения регионарных лимфатических узлов 2 группы: - - биопсия сигнального лимфатического узла и лимфодиссекции - - биопсия сигнального лимфатического узла: N+ - лимфодиссекция N- - наблюдение Срок наблюдения - 95,3 мес.

Результаты лечения (NSABP B-32)

Z год American College of Surgeons Oncology Group 5210 пациенток РМЖ T1-2N0M0 Результаты опубликованы в 2011 году Показатели 5-летней выживаемости в группах пациенток с наличием или отсутствием опухолевых клеток в сигнальных лимфатических узлах (по данным иммуногистохимического исследования) оказались практически одинаковыми – 95,1% и 95,7% соответственно (Р=0,64) Выводы: - - рутинное применение иммуногистохимического метода для выявления микрометастазов в сигнальных лимфатических узлах не показано, так как выявляемые только иммуногистохимическим методом метастазы не влияют на тактику ведения больных; - - изолированные опухолевые клетки и даже метастазы размером до 2 мм (микрометастазы) в одиночном сигнальном узле не рассматриваются как показание для удаления всех подмышечных лимфатических узлов вне зависимости от типа оперативного вмешательства на молочной железе

Z год American College of Surgeons Oncology Group 891 пациентка РМЖ Т1-2 После выполнения лампэктомии и биопсии сигнальных лимфатических узлов при гистологическом исследовании были диагностированы метастазы в 1-2 узлах Пациенты были разделены в группы: - - лимфодиссекции (n=445); - - наблюдения (n=446). Всем пациенткам проводилась тангенциальная лучевая терапия на молочную железу. Средний срок наблюдения составил 6,3 года.

Результаты лечения (Z0011)

Европейские стандарты - Состояние подмышечных лимфоузлов остается наиважнейшим фактором отдаленного прогноза. Биопсия сентинальных лимфоузлов (БСЛ), равно как и полное их удаление, по-прежнему являются стандартными процедурами стадирования при раннем раке молочной железы, если клинически или по данным ультразвукового исследования есть подозрения на их поражение - БСЛ позволяет уменьшить число осложнений и сократить время пребывания больного в стационаре. Повышение качества выполнения этой процедуры за последние 10 лет обеспечивает гарантии безопасности и позволило широко распространить этот метод в Европе - Наличие макрометастазов в сентинальных лимфоузлах является показанием к выполнению подмышечной лимфодиссекции. Оптимальная тактика при наличии микрометастазов или изолированных опухолевых клеток в сентинальных лимфоузлах является предметом изучения

Симпозиум ASCO 2013 Определение пораженных сторожевых или сигнальных лимфатических узлов при раннем раке молочной железы является важным для выбора дальнейшей тактики ведения пациента. У пациенток с ранними стадиями РМЖ и клинически неопределяемым поражением региональных лимфоузлов (N0) процедура удаления сторожевого лимфатического узла заменила подмышечную лимфодиссекцию. При отсутствии поражения сторожевого лимфоузла вероятность регионального рецидива варьирует от 0,5% до 2%

Положения Европейской Организацией по Изучению и Лечению Рака ( EORTC) - - процедура должна выполняться командой хирургов, патоморфологов и лучевых диагностов - - команда должна пройти обучение, предполагающее выполнение по крайней мере 20 самостоятельных процедур сигнальной биопсии - - сигнальные лимфатические узлы должны быть идентифицированы более чем у 90% больных - - частота ложноотрицательных заключений о наличии метастазов в несигнальных лимфоузлах не должна превышать 5% - число осложнений (серома, гематома, инфекция) должно быть менее 5%

Показания к биопсии сигнального лимфатического узла - рак молочной железы Tin situ, T1, T2 (размер опухоли до 3,0см) - наличие верификации диагноза - отсутствие признаков поражения регионарных лимфатических узлов (по данным обследования) - отсутствие неоадъювантного лечения - отсутствие оперативных вмешательств на молочной железе в анамнезе

Противопоказания к биопсии сигнального лимфатического узла - неоадъювантная терапия рака молочной железы - мультицентрический рост опухоли - поражение регионарных лимфатических узлов (по данным обследования) - отечная форма рака молочной железы - наличие рубцов на молочной железе и в аксиллярной области

Заключение Развитие концепции о сигнальных лимфатических узлах явилось важнейшей вехой в понимании закономерности диссеминации солидных злокачественных опухолей. Постепенное внедрение программ скрининга с последующим ранним выявлением опухолей неизбежно приведет к пересмотру стандартов хирургического лечения злокачественных опухолей различных органов. Лимфатическое картографирование с последующей биопсией сигнальных лимфатических узлов становится стандартным компонентом комплексного обследования и лечения пациентов, страдающих раком молочной железы, меланомой кожи, опухолями других локализаций. Дальнейшие исследования, касающиеся прогностического значения микрометастазов в сигнальных лимфатических узлах, создание новых технологий определения статуса лимфатических узлов, позволят адекватно стадировать и лечить опухолевый процесс.