Занабадарова З.М.

Экспертизы2010г.2011г.2012г.СтационарКДПСтационарКДПСтационарКДП 1ЭВН ЭКМП II уровняЭКМП II уровня Превышение сроков госпитализации Экспертиза стойкой утраты трудоспособности Освидетельствование для военкомата Экспертиза тяжести произв. Травм Медико-социальные случаи (в том числе тяжелые травмы) ИТОГО

В 2012 году выдано ЛН 6246, что на 3% меньше чем в 2011 году

в 2012 году проведено 251 заседаний ВК по продлению сроков ВН на 15 день, разобрано 2929 случаев, что в 3,6 раз больше чем в 2011 году

отделение Динамика% 1 ОГХ хирургия В 3,5 раза 3 Урология Травматология В 3 раза 5 НХО В 1,7 раза 6 Лор /взр % 7 Лор/дет % 8 ССХ 44 16В 4 раза 9 ЧЛХ 11 3В 3 раза 10 ХТО Пульмонология 43 5В 1,6 раза 12 Гематология 22 7В 3,5 раза 13 ГЭО В 3,3 раза 14 Неврология Кардиология Э/терапия МХГ/взр МХГ/дет НХО КДП Нефрология 73 11В 3,6 раза 22РХМДИЛ01 250% итого В 1,8 раз

В 2011 году вышел Приказ МЗ СР РФ от г. 624н «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности», в связи с выходом нового приказа введен новый бланк листка нетрудоспособности, в котором не допускаются помарки и исправления. Учитывая данный факт, отмечался рост ошибок при выписке ЛН и несвоевременной выписки ЛН по стационару с июля 2011 года, это в свою очередь привело к увеличению несвоевременной выдачи ЛН. В 2011 году выявлено 296 случая, что в 2,2 раза больше, чем в 2010 году, когда было отмечено 132 случаев, а в 2012 году всего на 0,3% выписано меньше ЛН несвоевременно по сравнению с 2011 годом.

п/потделение Всего с длительным сроком, более 20 к/дней представлен о Не представлен о Всего с длительным сроком, более 20 к/дней представленоНе представлено 1гематологии Кардиологическое Кардиолог неотл 532 4Нефрологическое Пульмонологическое Неврологическое ОГХ х/о НХО ТОО ХТО ССХ урологическое ЧЛХ МХГв МХГд ЛОР взр Лор дет Эндотерапия ГЭО НХО итого

Увеличилось количество проверяемых историй болезни на УКЛ - 2 в 2012 году на 23% по сравнению с 2011 годом. В ЛПУ принцип оценки по внутриведомственной УКЛ сохранен

Количество ИБ, выданных на экспертизу в СМО за гг. Сумма штрафов, выставленная СМО за гг.

Сумма штрафов со всех СМО в 2012 году меньше на 42% по сравнению с 2011 годом. Ежегодно больше штрафов предъявляется страховой компанией «СОГАЗ-Мед», на втором месте «РГС-МС» и на третьем «РОСНО-МС», сумма штрафов в 2012 году в «СОГАЗ-мед» больше в 2,5 раза чем «РГС-МС», при этом количество проверяемых историй болезни в «РГС-МС» на 4,3% больше, чем в «СОГАЗ- мед».

В Республиканской клинической больнице им Н.А. Семашко внедряется ИСО 9001:2008

Внедрение системы менеджмента качества посредством выполнения требований стандарта ИСО 9001:2008 Внедрение системы менеджмента качества посредством выполнения требований стандарта ИСО 9001:2008 Является современным подходом к управлению организацией

Этапы внедрения СМК 1. Анализ исходного состояния системы менеджмента качества 2. Обучение персонала 3. Разработка и внедрение документации системы менеджмента качества 4. Сертификация системы менеджмента качества 5. Дальнейшее совершенствование СМК

Сертификация менеджмента качества пройдет в 2 этапа 1 этап удаленная оценка документации СМК, которая пройдет в феврале 2013 года 2 этап - аудит системы менеджмента качества «на месте» экспертами BSI, который планируется 25 марта 2013года На сегодняшний момент проведен запрос котировок и заключен договор с победителем - авторитетным британским органом по сертификации - British Standards Institution - Британский Институт Стандартов (BSI).

В ходе внедрения СМК реализованы следующие мероприятия

Ориентация на потребителя С 2010 года проводится анкетирование пациентов с целью определения удовлетворенности качеством оказываемой медицинской помощи и принятия решений на основе результатов анкетирования

С целью более эффективного обмена информацией с потребителями в больнице внедрены и функционируют: - сайт больницы - интернет-приёмная - call-центр - телефон доверия

Лидерство руководства Высшее руководство инициировало сотрудников больницы на внедрение СМК посредством: - разработки Политики в области качества и распространения ее положений до всего персонала - постановки Целей в области качества - назначения ответственных лиц за разработку и внедрение СМК - обучения персонала больницы принципам и положениям СМК

Модель процессов РКБ им. Н.А. Семашко

Цели в области качества на 2012 год практически все выполнены, результаты представлены в таблице

Цели в области качества Плановое значениеФактическое значение Анализ невыполнения Разработка, внедрение СМК в соответствии требованиями МС ИСО 9001: шт.поданы заявки в органы по сертификации: 1. TUV 2. BSI 3. DQS выполнено Внедрение внутренних аудитов в соответствии с планом 80 % (Процент охвата подразделений аудитами (от общего числа подразделений) 85%выполнено Обучение персонала по внедрению современных технологий на опыте ведущих медицинских учреждений: - врачи - медицинские сестры (Количество человек) выполнено Внедрение метода 5S: - в административном корпусе - хозяйственной службе 22 (Количество кабинетов) 6 (Количество помещений) 22 (67,9%) 13 (39,6%). Внедрение метода 5S в административном корпусе и хозяйственной службе начали активно внедрять с сентября 2012г., обучения продолжались по внедрению 5S до декабря 2012г., таким образом не все кабинеты и помещения хозяйственной службы успели внедрить в полном объеме принципы 5S.

Внедрение электронного регистра по ВМП (травматология, сердечно-сосудистая хирургия) 2 (Количество регистров)6выполнено Обучение персонала по СМК: - каскадное обучение силами организации - обучение персонала консультантами 70 % 7 % (Процент обученных сотрудников (от общего числа сотрудников) 78% 7% выполнено Внедрение модулей по модернизации (электронная регистратура в части платных услуг, планирование и управление ВМП (плановая госпитализация)) 2 (Количество модулей)1Причины не внедрения модуля "Плановая госпитализация". нарушение сроков внедрения компанией разработчиком. Открытие сосудистого центра кардиологического направления 1 (Количество центров)1выполнено Подключение к локальной сети подразделений больницы 90 % (Процент подключенных к локальной сети подразделений) 95%выполнено Цели в области качества Плановое значениеФактическое значение Анализ невыполнения

Вовлечение персонала Постоянное обучение персонала современным методам диагностики и лечения Обучение персонала по системе менеджмента качества (50% от общего числа сотрудников) Внедрение критериев оценки качества работы сотрудников, в том числе и по внедрению СМК Определены критерии для: 1) Заведующих отделений 2) Врачебного персонала 3) Сестринского персонала 4) Службы хозяйственного обеспечения

Постоянное улучшение Внедрение в рамках СМК процедуры внутренних аудитов, корректирующих и предупреждающих действий, позволяют выявить болевые места и своевременно их устранить

В соответствии с приказом по ГБУЗ РКБ им. Н.А.Семашко» от 2012г. утвержден список аудиторов в количестве 20 человек, график проведения внутренних аудитов, утвержден главным врачом больницы. Согласно графика с апреля по август месяцы 2012 года проведено всего 12 аудитов (Табл.1), в том числе плановых - 11 и внеплановых – 1. Проверены практически все структурные подразделения, представлено 12 отчетов. Во время аудитов выявлено всего 307 несоответствий, в т.ч. 231(75,2%) значительных и 76 (24,8%) незначительных. Внутренние аудиты В РКБ всего Значительныхнезначительных Выявлено несоответствий Из них устранено

Выводы СМК – современный, международно признанный инструмент управления организацией, основанный на постоянном повышении качества оказываемой медицинской помощи. Внедрение в больнице СМК позволило: 1.Проводить опрос пациентов по уровню удовлетворенности 2.Повысить доступность оказания медицинской помощи посредством внедрения современных способов обмена информацией 3.Определить основные процессы в стационаре 4.Выявлять проблемные вопросы, анализировать и находить причины возникновения проблем и решать их совместно с другими участниками процесса 5.Вовлечь персонал в деятельность по повышению качества оказываемой медицинской помощи путем создания условий для реализации потенциала сотрудников, постоянного обучения, внедрения критериев оценки качества выполнения работы

Впервые провели в 2012 году АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ СМК ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко». Анализ показал необходимость продолжения внедрения ИСО 9001:2008 и усовершенствования всех выделенных процессов

По результатам оценки СМК в РКБ предложены рекомендации улучшения

1. Установить Цели в области качества во всех структурных подразделениях на 2013 г. 2. Для усовершенствования процессов СМК в РКБ начать разработку алгоритмов управления деятельностью подразделений, оформить аналогично картам процессов. 3. Разработать стратегию РКБ по созданию достаточных условий для привлечения молодых кадров. 4. Исключить формальный подход руководителей процессов к оценке показателей процессов. 5. Согласовать показатели процессов руководителям процессов с главным врачом на 2013 год

6. При оценке удовлетворенности пациентов: для более объективного анализа удовлетворенности необходимо увеличить охват опрашиваемых пациентов, осуществлять анкетирование потребителей ВМП, пищеблока, приемного покоя, регистратуры и т.п. При анализе анкет по удовлетворенности пациентов поликлиники считать процент удовлетворенности по 2-м показателям «удовлетворен полностью» и «удовлетворен в основном». Показатель «средне» в итоговой цифре удовлетворенности не включать. 7.Улучшить процесс «Обеспечение инструментальными исследованиями» по вопросу холтеровского мониторирования. 8. В процесс «Обеспечение лабораторными исследованиями» разработать детальные алгоритмы потоков исследований. Модернизация лабораторий. Обучение персонала лабораторий.

9. Пересмотреть методику сбора информации по показателям процессов и осуществить мониторинг этих показателей в 2013 году: в процессах: -Управление инфраструктурой; -Управление персоналом; -Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи по вопросам КИЛИ (частично формальный подход, мало изучает корневые причины, не проводится глубокий анализ причин и не выявляются корневые причины, а также не предлагаются кардинальные меры по улучшению КИЛИ. - Оказание высокотехнологичной медицинской помощи; - Управление несоответствиями.

10. Осуществлять мониторинг пациентов, поступивших повторно на госпитализацию в течение 60 дней после выписки, в т.ч. и случаи ВМП. А так же включить в ежемесячный мониторинг пациентов, находившихся в стационаре менее 3-х суток, для градации причин ухода из стационара. 11. Пересмотреть процедуру внутриведомственной экспертизы 12. Усовершенствовать процесс закупок. 13. Увеличить число внутренних аудитов, расширить область аудитов и увеличить ответственность внутренних аудиторов по верификации КиПД по результатам аудитов. 14. Внедрить электронную историю болезни, в 2013 году осуществить первый этап. 15. Внедрить систему постоянного обучения и наставничества персонала.

Миссия, политика организации Дом качества Ресурсы оборудование персонал здания знание Управление планирование руководство измерение улучшение Структура организация процессы распределение ответственности ДИ документация Этика, корпоративная культура Отношение к работе, добросовестное выполнение