Мотивирование зависимых пациентов к прохождению курса лечения и реабилитации Агибалова Т.В. д.м.н., зав. отделением психотерапии и реабилитации ФГБУ ННЦН МЗ РФ

Лишь бы была мотивация…

Мотивация у пациента с синдромом зависимости Измененная мотивационная система: особое неспецифическое поражение глубинных структур мотивационной системы, нарушение функционирования глубинных, личностных мотивов. Это расстройство можно условно обозначить «исходным дефектом мотивационной системы в преморбиде наркологического больного».

Мотивация у пациента с синдромом зависимости (продолжение) Мотив изменения сознания с помощью ПАВ становится потребностью и встраивается в глубинный уровень мотивационной системы. Особенностью влияния ПАВ на мотивационную систему является то, что, постепенно поглощая все предшествующие глубинно – личностные мотивы, он разрастается и становится главным, доминирующим мотивом. Мотив изменения сознания с помощью ПАВ меняет и конкретно – ситуативные мотивы, так что все их содержание становится связанным с алкогольной или наркотической тематикой.

5 МОДЕЛЬ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ Консультант – специалист по социальной работе ВРАЧ Клинический психолог, психотерапевт пациент

Как работает с мотивацией медицинский персонал Лечебная среда наркологического учреждения определяет важное условие мотивированности пациента к предлагаемому ему лечению. Директивно-конфронтационный подход. «Кодирование».

Исследование отношения медицинского персонала к пациентам 105 специалистов наркологического стационара, представителей разных отделений: неотложной помощи и реанимации, реабилитации, восстановительного лечения. Основной контингент этих отделений представляют пациенты, страдающие психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления опиоидов.

продолжение Врачи и психологи (старший медицинский персонал) - 32 специалиста Медицинские сестры (средний медицинский персонал) - 35, буфетчицы, санитары Социальные работники (младший медицинский персонал) - 28 респондентами. Среди специалистов 74 женщины и 31 мужчина. Средний возраст составил 40,68±1,214, стаж работы по специальности – 9,467±1,1219, стаж работы в наркологии – 12,0±1,191, общий медицинский стаж – 13,654±1,3278.

ВЫВОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В отношении себя и своей работы специалист наркологического стационара чаще когнитивно позитивен, но при этом имеет негативные эмоциональные переживания. «Пациент сам виноват и его окружение виновато, ничего не делают для выздоровления, но я им сопереживаю, жалею и сочувствую. Сам я часто злюсь, испытываю страх и равнодушие, но я хорошо работаю и много делаю и буду делать для выздоровления пациента, необходимо учиться и совершенствоваться».

Как работает с мотивацией консультант (инструктор, равный) «Посмотри на меня» «У меня было еще хуже» «Ты 12 лет кололся, а я 14!» «Ты продолжаешь, а я зарабатываю, у меня жена, дети…»

Как работает с мотивацией медицинский психолог эмпатия, признание права пациента на выбор, уважение и сотрудничество, а главным инструментом в оказании наркологической, психиатрической и психотерапевтической помощи является сам специалист.

Руководство ВОЗ по когнитивно- поведенческим вмешательствам Расстройства, связанные с употреблением ПАВ, рассматриваются как хронические и зачастую рецидивирующие, но отнюдь не как неизлечимые. Лечение таких расстройств может быть успешным при условии, что специалисты занимают верную профессиональную позицию, грамотно применяют навыки и осуществляют вмешательства, которые подготавливают пациента к изменениям.

Биопсихосоциальная модель формирования зависимости Комплексная программа лечения Формирование круга общения ЗАВИСИМОСТЬ Психологический фактор Социальный фактор Биологический фактор психофармако терапия Психотерапия Генетическая предрасположенность, травмы, образ жизни Нарушение баланса нейромедиаторов – дофамина и эндорфинов Выход из стрессовых ситуаций Образ жизни, социальное давление Ухудшение отношений, усугубление стресса, формирование чувства вины Engs R.C.[Ed.] Controversies in the Addiction Field. Karol L.Kumpfer et all. Chap 7: Biopsychosocial Model: Application to the Addiction Field. Материалы по комплексным программам Психотерапия

fMRI Cue Activation by Alcohol Images Myrick et al. Psychiatry.2008;65(4): Alcohol-Dependent IndividualsSocial Drinkers Reprinted with permission from Macmillan Publishers Ltd, Neuropsychopharmacology, copyright

Связь нейробиологических механизмов и результатов психотерапии больных АЗ фМРТ – измерение отклика, зависимого от концентрации кислорода, отражающего изменения нейрональной активности головного мозга Депрессии ПРЛ Расстройств питания ОКР ПТСР Фобии

Связь нейробиологических механизмов и результатов психотерапии больных АЗ 5 исследований оценивающих МИ с помощью фМРТ (+анализ мочи, анализ выдыхаемого воздуха на алкоголь, предъявление алкогольных стимулов с двумя выборами, обонятельные, зрительные, вкусовые стимулы). 3 исследования – зависимость от психостимуляторов 2 – алкогольная зависимость

1. Исследование АЗ: Успешная реакция на лечение связана с активацией в островковой зоне, ПФК, полосатом теле (зоны системы подкрепления) (Koob, Volkow,2010) Alcohol-Dependent Individuals

2. Исследование АЗ фМРТ + вкусовые стимулы МИ – разговор об изменениях (+) значительно ослабляет активацию зоны подкрепления и вкусовые стимулы ее не активируют в отличие от контроля.

Результаты Во время МИ происходит несколько когнитивных, эмоциональных и мотивационных сдвигов (Miller, Rose, 2009). Взаимодействие с открытыми и не осуждающими специалистами уменьшает страх и тревогу пациента, ведет к лучшему размышлению об употреблении алкоголя и его влиянии на их жизнь (Feldstein Ewing, 2011)

Для успешного МИ важны 3 системы: 1.Система релятивных суждений (росто- латеральная, дорсолатеральная ПФК – Crone et al,2009 ) 2.Система эмоционального научения/памяти (предклинье – структ и функц связано с ПФК и полосатым телом, участие в осознавании, эмоц.памяти, самосознании –Dosenbach et al, 2010, Tomasi,Volkow, 2010 ) 3.Система мотивирующего подкрепления (полосатое тело, ППК, бледный шар, островковая доля – обработка важности подкрепляющих стимулов, эмоц.опытов, связ.с ПАВ)

Определение понятий Когнитивно-поведенческие вмешательства (терапия) это комплекс методик, которые применяют для изменения поведения, связанного с потреблением психоактивных веществ. Они включают в себя мотивационное интервью, самоконтроль, управление образом жизни и методы предупреждения рецидивов. Применение данного комплекса методик подразумевает, что изменение поведения проходит через последовательные этапы: предварительныи ̆ анализ собственного поведения – деи ̆ ствия – решение – поддержание изменении ̆ и предупреждение рецидивов.

Мотивационное интервьюирование – это целенаправленныи ̆, динамичныи ̆, циклическии ̆ процесс работы и способ общения с клиентом, в ходе которого изменяется баланс аргументов «за» и «против» употребления ПАВ, становятся очевидными преобладание отрицательных последствии ̆ употребления над положительными и необходимость изменения поведения клиента; выявляются предпосылки изменении ̆, усиливается мотивация клиента. (Миллер и Роллник 1995, Миллер 1996; Роллник 2002).

Определение мотивационной психотерапии Под мотивационной психотерапией при зависимости понимается любое как по качеству (с использованием любых психотерапевтических техник), так и по длительности взаимодействие между врачом и пациентом, в результате которого происходит изменение мотивации потребления ПАВ.

Цель и Задача мотивационной психотерапии формирование, поддержание и усиление мотивации на полный отказ от приема ПАВ. поэтапный перевод мотивировки отказа от ПАВ (словесная установка на трезвость, высказываемая больным под внешним давлением семьи, работы и т. д.) в истинный мотив отказа от ПАВ как полноценную потребность в трезвой жизни.

Основой современной мотивационной терапии служит модель «поэтапных изменений», которая была разработана как общая теория поведенческих изменений в психотерапии в начале 80-х годов DiClemente C.C., Prochaska J.O.

Мотивационное колесо Изменения мотивации не линейны, а цикличны. Выделяют шесть стадий изменений: стадия предварительных размышлений, стадия размышления, стадия принятия решений, стадия действий, стадия поддержки и стадия рецидива. Miller W.R., Sovereign R.G. (1989)

Мотивационное колесо

Ключевой концепцией является «готовность к изменениям», которая рассматривается как внутреннее состояние, чувствительное к воздействию внешних факторов. Специалист не может создавать мотив, но имеет все возможности для влияния на процесс формирования мотива извне.

Кирпичиком всей мотивационной технологии является мотивационная беседа (мотивационное интервью), структура которой разработана Miller W.R., Gribskov C.J., Mortell R.L. (1992). Может использоваться в сочетании с любым терапевтическим подходом.

Стадия мотивации, на которой находится пациент Цель мотивационного интервью Стадия предварительных размышлений. 1.вызвать сомнения в отсутствии проблем, связанных с употреблением алкоголя, наркотиков. 2.помощь пациенту в осознании опасности употребления алкоголя, наркотиков через информирование. Стадия размышления об изменениях 1.поддержание мысли о возможном изменении поведения. 2.структурирование ожидаемых изменений. Стадия «принятие решений» укрепление изменения образа поведения (эмоциональная поддержка врача или группы, родственников) Стадия действия помощь в выборе лучшего из возможных путей действий в поддержании трезвого образа жизни и структурирование этих действий. Стадия поддержки совместный выбор и использование противорецидивной методики или техники. Стадия «срыв (рецидив)» 1.уменьшение негативных эмоциональных последствий срыва. 2.подготовка пациента к переходу в стадию предварительных размышлений.

Цель комплексных программ с использованием психотерапии Организация многоплановой помощи в разрешении личностных, семейных и медицинских проблем, связанных с употреблением ПАВ пациентом.

33 ВИДЫ ПСИХОТЕРАПИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ННЦН 1.Мотивационная психотерапия 2.Трансактный анализ 3.Групповая личностно-ориентированная 4.Клиент-центрированная 5.Когнитивно-поведенческая 6.Психоанализ 7.Гештальт 8.НЛП 9.Семейная системная 10. Символдрама 11.Арт-психотерапия 12.Гипноз 13.Предметно-опосредованная 14.Комплаенс-психотерапия 15.Телесно-ориентированные методики

Комплайенс-психотерапия (Compliance Therapy ) Базируется на когнитивно-бихеворальном подходе, использует методики, сочетающие мотивационное интервью с внедрением активных терапевтических установок, направленным решением проблем, образовательными и когнитивными компонентами

Мотивационная психотерапии Формирование, поддержание и усиление мотивации на полный отказ от приема ПАВ. Поэтапный перевод мотивировки отказа от ПАВ (словесная установка на трезвость, высказываемая больным под внешним давлением семьи, работы и т. д.) в истинный мотив отказа от ПАВ как полноценной потребности в трезвой жизни.

Трансактный анализ Эмпатические техники ТА (расспрос, подстройка, вовлеченность) фасилитируют терапевтический альянс между врачом и пациентом с целью улучшения принятия психофармакотерапии пациента. Анализ сценария (роли в Драматическом треугольнике, типичные игры для зависимых («Алкоголик»), чувства-заместители) позволяют глубоко прорабатывать проблемы в отношениях и моделях установления близких связей. Тренинги близких отношений и позитивных чувств способствуют отказу от старых, дезадаптивных моделей поведения и формированию новых, как в плане приема ПАВ, так и в плане отношения к окружающим и самому себе

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБТ) Когнитивно-поведенческая (бихевиоральная) психотерапия является одним из методов предотвращения рецидивов при лечении наркологических больных. КБТ основана на принципах теории научения, на постулате о важнейшей роли процессов научения в развитии неправильного (аддиктивного) поведения.

Компоненты КБТ (цели научения) Распознавание патологического влечения (на ранних стадиях) и воздействия на него Развитие стратегий совладания личности со стрессом Формирование стратегий совладания с симптомами (ПВА) Стратегии самоконтроля Приемы самомониторинга Приемы позитивного подкрепления, негативного подкрепления Приемы контроля стимула и избегания ситуаций риска (потребления ПАВ)

Капсула «Альфа Окси СПА» термотерапия (сухожаровая сауна, локальная термотерапия), вибротерапия, функциональная музыкотерапия, ароматерапия, оксигенотерапия, оксигипертемия. Йога-терапия Это совокупность упражнений (асн), нацеленных на управление физиологическими функциями организма и достижение гармоничного физического состояния Аппарат «ПРАК» Волновое резонансно-акустическое воздействие. Телесно-ориентированные методики

40 Работа с родственниками МИНИМАЛЬНЫЙ ВАРИАНТ (обучение родственников, лекции) Первичное распознавание симптомов болезни Поиск информации о методах терапии Инициатива начала лечения Формирование психологически благотворной окружающей среды при терапии МАКСИМАЛЬНЫЙ ВАРИАНТ + личная индивидуальная или групповая психотерапевтическая работа + семейная психотерапия

ПРОБЛЕМЫ и ПЕРСПЕКТИВЫ Обучение врачей, клинических психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников, волонтеров Психотерапевтическое сопровождение пациента на всех этапах лечения Внедрение психотерапии в медико-социальную реабилитацию Стандарты оказания психотерапевтической, психологической помощи в наркологии

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! ВОПРОСЫ?