Инфекционный токсикоз в педиатрической практике Обедин А.Н. Ставрополь, 2004

Токсикоз в детском возрасте Сочетание токсического повреждения клеток ЦНС с гиповолемией (вследствие инфекционного заболевания), что проявляется стойким спазмом периферических сосудов, нарушением проницаемости капилляров и развитием интерстициального отека, нарушения реологии крови – выраженными нарушениями периферического кровообращения, завершающееся отеком и гибелью клеток головного мозга

Этиология Вирусная инфекция (клиническое значение имеют: грипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция, парагрипп, энтеровирусная инфекция) Вирусная инфекция (клиническое значение имеют: грипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция, парагрипп, энтеровирусная инфекция) Бактериальная инфекция (чаще кишечные инфекции) Бактериальная инфекция (чаще кишечные инфекции) Смешанная этиология Смешанная этиология

Основные фазы патогенеза Токсическое поражение клеток гипоталамической области вирусными и бактериальными токсинами с развитием гиперсимпатотонии, нарушение ликвородинамики, мозгового кровообращения и проницаемости ГЭБ Токсическое поражение клеток гипоталамической области вирусными и бактериальными токсинами с развитием гиперсимпатотонии, нарушение ликвородинамики, мозгового кровообращения и проницаемости ГЭБ Недостаточность функционирования РЭС и нарушение выведения продуктов метаболизма Недостаточность функционирования РЭС и нарушение выведения продуктов метаболизма Накопление БАВ с последующим повреждением эндотелия сосудов и усугубление нарушений микроциркуляции, ДВС-синдром Накопление БАВ с последующим повреждением эндотелия сосудов и усугубление нарушений микроциркуляции, ДВС-синдром Для кишечного токсикоза дополнительно включаются механизмы, определяющие появление дегидратации Для кишечного токсикоза дополнительно включаются механизмы, определяющие появление дегидратации

Основные проявления со стороны ЦНС Гипервозбудимость, негативизм Гипервозбудимость, негативизм С-мы повышения ВЧД(мозговой крик, вынужденное положение, выбухание родничка) С-мы повышения ВЧД(мозговой крик, вынужденное положение, выбухание родничка) Проявления цитолиза или тяжелого нарушения функционирования клеток мозга и их внутриклеточного отека (очаговая симптоматика, судорожный синдром, угнетение ЦНС) Проявления цитолиза или тяжелого нарушения функционирования клеток мозга и их внутриклеточного отека (очаговая симптоматика, судорожный синдром, угнетение ЦНС)

Принципы лечения гипервозбудимости ЦНС Нейровегетативная стабилизация – дроперидол 0,1 мл/кг, ГОМК 50 мг/кг, реланиум 0,5 мг/кг Нейровегетативная стабилизация – дроперидол 0,1 мл/кг, ГОМК 50 мг/кг, реланиум 0,5 мг/кг Нормализация осмолярности плазмы Нормализация осмолярности плазмы Купирование гипертермического синдрома Купирование гипертермического синдрома

Причины повышения ВЧД Нарушение ликвородинамики (повышение ликворообразования и уменьшение всасывания ликвора) Нарушение ликвородинамики (повышение ликворообразования и уменьшение всасывания ликвора) Нарушение мозгового кровообращения (расширение сосудов и увеличение кровотока в ГМ, что способно увеличить ВЧД) Нарушение мозгового кровообращения (расширение сосудов и увеличение кровотока в ГМ, что способно увеличить ВЧД) Изменения осмолярности плазмы крови Изменения осмолярности плазмы крови

Лечение ВЧГ Уменьшение образования ликвора – диакарб 30 мг/кг/сут, нормализация осмолярности плазмы, общая дегидратация Уменьшение образования ликвора – диакарб 30 мг/кг/сут, нормализация осмолярности плазмы, общая дегидратация Уменьшение интенсивности мозгового кровотока – кислородотерапия, снижение сердечного выброса Уменьшение интенсивности мозгового кровотока – кислородотерапия, снижение сердечного выброса

Механизмы развития отека головного мозга Клеточные, развивающиеся на фоне тканевой гипоксии Клеточные, развивающиеся на фоне тканевой гипоксии Вазогенные Вазогенные Гидростатические Гидростатические Осмотические Осмотические

Коррекция клеточного звена развития отека головного мозга Борьба с ацидозом Борьба с ацидозом Стабилизация мембран Стабилизация мембран Назначение специфических противовирусных, антимикробных препаратов Назначение специфических противовирусных, антимикробных препаратов

Жидкости организма Интрацеллюлярная 70% у взрослого и 60% у ребенка Интрацеллюлярная 70% у взрослого и 60% у ребенка Экстрацеллюлярная 30% у взрослого и 40% у ребенка Экстрацеллюлярная 30% у взрослого и 40% у ребенка Внутрисосудистый компонент (от 70 до 90 мл/кг) Интерстициальный компонент

Поддержание нормального содержания жидкостей осуществляется: Осмотическим давлением Осмотическим давлением Гидростатическим давлением Гидростатическим давлением Онкотическим давлением Онкотическим давлением

Осмотическое давление Осмолярность в норме 286 мосмоль/л 1,86xNa+Глюкоза+Мочевина+10 Признаки гиперосмолярности Признаки гипоосмолярности ГипервозбудимостьЖажда Гиперемия кожи и слизистых Угнетение ЦНС Отсутствие жажды, несмотря на эксикоз Бледность кожи

Гидростатическое давление Зависит от скорости кровотока – движение жидкости из зоны большего в зону меньшего кровотока Зависит от скорости кровотока – движение жидкости из зоны большего в зону меньшего кровотока Наибольшее значение имеет для обеспечения нормальной почечной перфузии и процесса фильтрации Наибольшее значение имеет для обеспечения нормальной почечной перфузии и процесса фильтрации

Онкотическое давление Создается белками плазмы (альбумин) Создается белками плазмы (альбумин) Обеспечивает постоянный градиент «отрицательного» давления в капиллярах, присасывающего жидкость из интерстициального пространства и клеток Обеспечивает постоянный градиент «отрицательного» давления в капиллярах, присасывающего жидкость из интерстициального пространства и клеток При выходе белка из сосудистого русла в интерстициальное пр-во значительно повышает давление в нем и изменяет нормальное движение жидкостей При выходе белка из сосудистого русла в интерстициальное пр-во значительно повышает давление в нем и изменяет нормальное движение жидкостей

Борьба с нарушениями микроциркуляции Восполнение дефицита ОЦК Восполнение дефицита ОЦК Нормализация реологических свойств крови Нормализация реологических свойств крови Устранение патологического спазма периферических сосудов Устранение патологического спазма периферических сосудов Борьба с ацидозом Борьба с ацидозом

СЖП= ФПЖ+ДЖ+ЖТПП Соотношение глюкоза:соли = 2:1 (3:1) Коллоиды мл/кг/сут Возраст Потребность в воде (мл/кг) 1-5 день С 6 дня 1 год 2 год 3-5 лет 6-10 лет Старше 10 лет

СЖП= ФПЖ+ДЖ+ЖТПП Соотношение глюкоза:соли = 2:1 (3:1) Коллоиды мл/кг/сут СостояниеПотребность в жидкости Лихорадка Рвота Понос Парез кишечника ССН ОПН + 10 мл/кг на каждый градус мл/кг/cут мл/кг/сут % от СЖП Уменьшение до мл/кг/сут

Клинические варианты токсикоза Токсикоз с ДН Токсикоз с ДН Токсикоз с бронхообструктивным синдромом Токсикоз с бронхообструктивным синдромом Токсикоз с синдромом крупа Токсикоз с синдромом крупа Токсикоз с сердечной недостаточностью Токсикоз с сердечной недостаточностью Токсикоз с эксикозом Токсикоз с эксикозом Токсикоз с почечной, печеночной недостаточностью Токсикоз с почечной, печеночной недостаточностью

Токсикоз с ДН (пневмония) Оксигенотерапия Оксигенотерапия СЖП=ФП+ДЖ+ТПП СЖП=ФП+ДЖ+ТПП Адекватная антибактериальная терапия Адекватная антибактериальная терапия Назначение дезагрегантов Назначение дезагрегантов Назначение препаратов, улучшающих реологию мокроты Назначение препаратов, улучшающих реологию мокроты При двустороннем процессе уменьшение объема вводимой жидкости на 20% При двустороннем процессе уменьшение объема вводимой жидкости на 20%

Токсикоз с бронхообструктивным синдромом Будьте готовы к появлению «ножниц» - по мере улучшения состояния ЦНС будет ухудшаться состояния органов дыхания и наоборот Будьте готовы к появлению «ножниц» - по мере улучшения состояния ЦНС будет ухудшаться состояния органов дыхания и наоборот Купировать бронхообструкцию можно не только увеличением объема инфузии, поэтому выгоднее ограничить объем вводимой жидкости на 20-25% Купировать бронхообструкцию можно не только увеличением объема инфузии, поэтому выгоднее ограничить объем вводимой жидкости на 20-25% При отсутствии эффекта по бронхообструктивному синдрому в течение 8-12 часов назначают гормональные препараты и решают вопрос о переводе больного на ИВЛ При отсутствии эффекта по бронхообструктивному синдрому в течение 8-12 часов назначают гормональные препараты и решают вопрос о переводе больного на ИВЛ

Токсикоз с синдромом крупа Этиология – вирусная инфекция Этиология – вирусная инфекция Звенья патогенеза – отек, спазм, гиперсекреция, в каждом конкретном случае значимость их разная Звенья патогенеза – отек, спазм, гиперсекреция, в каждом конкретном случае значимость их разная Клиника – осиплость голоса, с-мы гиперкапнии (цианоз), с-мы гипоксемии, повышение работы дыхательной мускулатуры Клиника – осиплость голоса, с-мы гиперкапнии (цианоз), с-мы гипоксемии, повышение работы дыхательной мускулатуры

Классификация крупа По виду возбудителя По виду возбудителя По степени тяжести По степени тяжести По течению По течению По наличию осложнений По наличию осложнений По форме По форме

Лечение крупа СЖП=ФП+ДЖ+ТПП СЖП=ФП+ДЖ+ТПП Ингаляционная терапия с использованием адреномиметиков Ингаляционная терапия с использованием адреномиметиков При отсутствии эффекта – гормональные препараты При отсутствии эффекта – гормональные препараты Посиндромная терапия осложнений Посиндромная терапия осложнений