Современные представления об этиологии, патогенезе, клиники и диагностики. Кафедра общей терапии и кардиологии Москва, 2010 год

Инсулинозависимый сахарный диабет (сахарный диабет типа I) это болезнь, вызванная разрушением бета-клеток островков поджелудочной железы. Абсолютный дефицит инсулина при инсулинозависимом сахарном диабете приводит к гипергликемии и другим тяжелым метаболическим нарушениям, поэтому у больных, не получающих нужное количество инсулина, неминуемо развивается диабетический кетоацидоз. Как правило, инсулинозависимый сахарный диабет поражает детей, подростков и молодых людей (отсюда его прежнее название: ювенильный диабет), но может начинаться в любом возрасте. Современное название болезни инсулинозависимый сахарный диабет указывает на пожизненную потребность больных в инсулине.

Генетическая предрасположенность к инсулинозависимому сахарному диабету обусловлена несколькими генами, в том числе генами, относящимися к области HLA на коротком плече 6-й хромосомы. Главное звено патогенеза разрушение бета-клеток. В большинстве случаев это разрушение имеет аутоиммунную природу и обусловлено врожденным отсутствием или потерей толерантности к аутоантигенам бета-клеток. Как правило, разрушение бета-клеток происходит медленно и постепенно и поначалу не сопровождается нарушениями углеводного обмена. Эту фазу развития болезни называют латентным инсулинозависимым сахарным диабетом или доклиническим периодом инсулинозависимого сахарного диабета. Когда погибает 8095% бета- клеток, возникает абсолютный дефицит инсулина, развиваются тяжелые метаболические нарушения и наступает клинический период болезни. Вирусные инфекции могут индуцировать аутоиммунную реакцию против бета-клеток у лиц с генетической предрасположенностью к инсулинозависимому сахарному диабету. Известны токсические вещества, избирательно поражающие бета- клетки и индуцирующие аутоиммунную реакцию.

Этапами патогенеза СД 1 типа являются: генетическая предрасположенность.

Конкордантность по инсулинозависимому сахарному диабету у однояйцовых близнецов гораздо выше, чем у двуяйцовых У ближайших родственников больных риск инсулинозависимого сахарного диабета существенно повышен. Если один из однояйцовых близнецов болен инсулинозависимым сахарным диабетом, то риск для другого близнеца достигает 3050%. Существуют аллели генов HLA-DR, -DQ и -DP, обусловливающие предрасположенность или резистентность к инсулинозависимому сахарному диабету

факторы окружающей среды в качестве пускового механизма (к ним относятся некоторые вирусы, в частности вирусы гриппа, паротита, Коксаки, а также сезонность заболевания осенние и зимние эпидемии заболевания).

бета-цитотропные вирусы. - варианты вируса Коксаки B (чаще всего B4) - вирусы эпидемического паротита - вирус краснухи - вирус ветряной оспы - вирус кори - цитомегаловирус.

Многие соединения нитрозомочевины и другие нитро- или аминосодержащие вещества избирательно повреждают бета-клетки. - стрептозоцин - диазоксид - аллоксан - вакор

иммунологическая активация (воспалительная реакция, появление в крови антител к островковым клеткам, к инсулину; самыми первыми в крови появляются антитела к ферменту глютаматдекарбоксилазе (АТ-GAD), они начинают циркулировать в крови за 15 лет до манифестации сахарного диабета 1 типа).

Аутоимунная реакция Аутоимунное разрушение b-клеток Инсулит Клеточное звено имунитета Аутоантитела к антигенам бета-клеток

прогрессивная деструкция бета-клеток клеток, секретирующих инсулин (происходит прямое разрушение клеток посредством аутоиммунных механизмов или же имеет место плохая регенерация (восстановление) клеток после их поражения. нарушения в секреции инсулина. ранние метаболические нарушения.

На этапе деструкции бета-клеток, когда оказываются разрушенными не менее 75% клеток, разворачивается клиника сахарного диабета. У больного появляются и постепенно усиливаются все симптомы болезни (слабость, снижение массы тела, жажда, учащенное мочеиспускание и т.д.).

Цель: предупреждение развития аутоимунной реакции против бета-клеток либо замедлить или блокировать уже начавшуюся аутоимунную реакцию.

Полидипсия Полиурия Кожный зуд Похудение Выраженная общая и мышечная слабость Сонливость Запах ацетона изо рта

Диагностика сахарного диабета 1 типа в подавляющем большинстве случаев базируется на выявлении значительной гипергликемии у пациентов с выраженными клиническими проявлениями абсолютного дефицита инсулина. Оральный глюкозотолерантный тест с целью диагностики сахарного диабета 1 типа приходится проводить очень редко.

определение уровня С-пептида (базального и через 2 часа после приема пищи). определение иммунологических маркеровсахарного диабета 1 типа - антител к островкам поджелудочной железы, к глутаматдекарбоксилазе (GAD65) и тирозинфосфатазе (IA-2 и IA-2P).

Цель лечения нормализация обмена веществ и энергии, прежде всего нормализация уровня глюкозы в крови. Основными способами лечения инсулинозависимого сахарного диабета по- прежнему остаются: инсулинотерапия диетотерапия обучение пациентов

Концентрация глюкозы в ммоль/л (мг/%) Цельная кровьПлазма ВенознаяКапиллярнаяВенозная Н О Р М А Натощак или Через 2 часа после ОГТТ > 3.3 (> 59) < 5.5 (< 99) > 3.3 (> 59) < 5.5 (< 99) >4,0 (> 72) < 6.1 (< 110) < 6.7 ( 6,1 (> 110) > 7,0 (> 126) > 10,0 (> 180)> 11,1 (>200) > 10,0 (> 180)> 11,1 (> 200) Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак (если определяется) и Через 2 часа после ОГТТ < 6,1 (< 110) < 7,0 (< 126) > 6,7 (> 120) < 10,0 (< 180)> 7,8 (> 140) < 11,1 (< 200) Нарушенная гликемия натощак Натощак и Через 2 часа (если определяется) > 5,6 (> 100) < 6,1 (< 110) < 6,7 (120) > 5,6 (> 100) < 6,1 (< 110) < 7,8(140) > 6,1 (> 110) < 7,0 (< 126) < 7,8(140)

Таблица Классификация и характеристика препаратов человеческого инсулина ГруппаРазновидности Начало действия Пик действия, ч Длительность действия, ч Препараты сверхкороткого действия Ново-рапид, Хумалог, Апидра 510 мин0,52,534 Препараты короткого действия Актрапид, Хумулин Р30 мин1458 Препараты средней длительности действия Протофан, Хумулин Н, Инсуман-базал 13 ч Препараты длительного действия Лантус, Левемир2.5 ч Комбинированные препараты (а) Новомикс 30, Лизпро микс25, Микстард, Инсуман 30 минЗависит от соотношения компонентов

физиологическая (полноценная) по составу продуктов; изокалорийная - при диабете 1 типа; 4-5-кратный прием пищи в течение суток; исключение легкоусваиваемых углеводов; достаточное содержание клетчатки (волокон); 40-50% от общего количества жиров, содержащихся в продуктах, должно быть растительного происхождения.

При отсутствии инсулинотерапии больной сахарным диабетом 1 типа неизбежно погибает от кетоацидотической комы. При неадекватной инсулинотерапии, на фоне которой не достигаются критерии компенсации сахарного диабета и пациент находится в состоянии хронической гипергликемии, начинают развиваться и прогрессировать поздние осложнения. При сахарном диабете 1 типа наибольшее клиническое значение в этом плане имеют проявления диабетической микроангиопатии (нефропатия и ретинопатия) и нейропатии (синдром диабетической стопы).