Заболевания периферических артерий (артериальная недостаточность) Кафедра факультетской хирургии 2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета Лекция Доцент Н.В.Антропова

Заболевания периферических артерий (артериальная недостаточность) ОстрыеХронические Тромбоз Болезнь Рейно Эмболия Облитерирующий эндартериит Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) Облитерирующий атеросклероз Диабетическая ангиопатия

Анатомия артерий нижних конечностей

Острая артериальная недостаточность Тромбоз Триада Вирхова Эмболия повреждение стенки сосуда; изменения состава крови; нарушения тока крови. Отрыв части тромба из аорты или левой половины сердца. На фоне хронических окклюзивных заболеваний артерий. На фоне заболеваний сердца, аорты (аневризма аорты, пороки сердца, эндокардит, атеросклеротический кардиосклероз).

Классификация острой артериальной недостаточности 1а стадияОнемение, похолодание 1б стадияБолевой синдром 2а стадияНарушение чувствительности и активных движений 2б стадияПлегия конечности 3а стадияСубфасциальный отёк 3б стадияКонтрактура

Острая окклюзия артерий

Тромбоз. Эмболия артерий. Диагностика. 1. Данные клинического осмотра Исчезновение пульсации Похолодание конечности Бледность кожных покровов Отсутствие чувствительности Отсутствие движений Контрактура 2. Ультразвуковые исследования Доплерография Дуплексное сканирование 3. Артериография

Тромбоз. Эмболия артерий. Хирургическое лечение. Тромбэктомия и эмболэктомия (до 2б стадии) Прямая (открытая) – со вскрытием просвета - артериотомия Непрямая (закрытая) – балонным катетером Реконструктивные операции (эндартерэктомия, шунтирование, протезирование) при хронических окклюзивных заболеваниях артерий.

Тромбоз. Эмболия артерий. Консервативное лечение. Снятие спазма, боли;Снятие спазма, боли; Гепарин до ЕД в сутки подкожно через 4 часа или внутривенно под контролем ВСК;Гепарин до ЕД в сутки подкожно через 4 часа или внутривенно под контролем ВСК; Тромболитическая терапия в первые 6-8 часов:Тромболитическая терапия в первые 6-8 часов: –Фибринолизин до ЕД в сутки; –Стрептокиназа до ЕД в сутки; –Урокиназа до ЕД в сутки. Улучшение реологических своиств крови и обменных процессов в тканях:Улучшение реологических своиств крови и обменных процессов в тканях: –Реополиглюкин; –Трентал; –Никотиновая кислота; –Вазапростан.

Болезнь Рейно Поражение артерий конечностей (чаще верхних) мелкого калибра; Болеют чаще женщины; В основе заболевания нарушение вазомоторной иннервации приводящее к спазму артериол. 3 стадии заболевания: –I стадия – ангиоспастическая; –II стадия – ангиопаралитическая; –III стадия – трофических нарушений. Лечение: хирургическое и консервативное.

Болезнь Рейно. Дифференциальный диагноз. Сдавление подключичной артерии:Сдавление подключичной артерии: –Добавочным шейным ребром; –Первым ребром; –Гипертрофированной передней лестничной мышцей; –Гипертрофированной малой грудной мышцей. Остеохондроз шейного, грудного отдела позвоночника;Остеохондроз шейного, грудного отдела позвоночника; Заболевание щитовидной железы;Заболевание щитовидной железы; Психоневрозы.Психоневрозы.

Облитерирующий эндартериит Дистрофические изменения стенки артерий среднего и мелкого калибра Стеноз артерий Ишемия тканей (гипоксия) МетаболическийацидозНакоплениесвободныхрадикалов РазрушениеклеточныхмембранСеротонин,Гистамин,Кинин Болевой синдром;Болевой синдром; Похолодание, онемение ног;Похолодание, онемение ног; Бледность, синюшность кожи;Бледность, синюшность кожи; Трофическая язва;Трофическая язва; Сухая гангрена;Сухая гангрена; Влажная гангрена.Влажная гангрена.

Облитерирующий эндартериит

Диагностика: –Данные клинического осмотра; –Ультразвуковая диагностика; –Артериография; –Реовазография.Лечение: 1. Хирургическое – реконструктивные операции, симпатэктомия; 2. Консервативное: - Спазмолитики; - Трентал; - Танакан; - Солкосерил; - Реополиглюкин; - Никотиновая кислота.

Тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера) Воспалительный процесс стенок артерий и вен – сочетание облитерирующего эндартериита и тромбофлебита (мигрирующего) поверхностных вен. Часто осложняется гангреной конечности.Диагностика: –Клинический осмотр; –Реовазография; –Ультразвуковая диагностика; –Артериография.Лечение: 1.Консервативная терапия – спазмолитики, противовоспалительная терапия, дезагреганты, преднизолон. 2.Хирургическое лечение – шунтирование, поясничная симпатэктомия.

Облитерирующий атеросклероз Поражение внутренней оболочки артерий – интимы за счёт образования атеросклеротических бляшек. –Чаще болеют мужчины; –Возраст после 40 лет; –Сочетается со склерозом сосудов сердца, головного мозга. Факторы риска: –Курение; –Нарушения липидного обмена; –Артериальная гипертензия; –Сахарный диабет; –Гиподинамия; –Отягощённая наследственность.

Облитерирующий атеросклероз Нарушение 3-х звеньев: –Нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия, атеросклеротические бляшки суживающие просвет артерий); –Изменениея структуры и метаболизма в сосудистой стенке; –Нарушение свёртывающей и противосвёртывающей систем.

Патогенез облитерирующего атеросклероза Сужение просвета атероматозной бляшкой Снижение перфузионного давления ниже уровня стеноза Исчезновение градиента давления между артериальным и венозным руслом Нарушение микроциркуляции Накопление продуктов распада, метаболический ацидоз Болевойсиндром Трофические нарушения (язвы, гангрена) Тромбозы

Облитерирующий атеросклероз Симптомы: –Боли в ногах при ходьбе «перемежающаяся хромота»; –Онемение, похолодание стоп; –Уменьшение волосяного покрова; –Дистрофия –ногтевых пластинок; –Трофические язвы; –Сухая гангрена; –Влажная гангрена.

Симптомы хронической артериальной недостаточности Симптом плантарной ишемии Оппеля Симптом плантарной ишемии Оппеля – побледнение кожи при поднятии стопы. Симптом Панченко Симптом Панченко – боли при скрещивании ног. Симптом Гольдфлама Симптом Гольдфлама – усталость при флексии стопы. Симптом Самуэльса Симптом Самуэльса – побледнение кожи при флексии стопы. Симптом «белого пятна» Симптом «белого пятна» - при давлении на подошвенную поверхность I-ого пальца стопы остаётся белое пятно (в норме через 5-10 сек. нормальная окраска). Изменение окраски кожи в зависимости от положения нижних конечностей Изменение окраски кожи в зависимости от положения нижних конечностей – в положении лёжа поднять ноги, появление бледности кожи стоп через 1 мин., при опущенных вниз ногах появляется ярко-красная окраска стоп.

Классификация стадий артериальной недостаточности нижних конечностей 1 стадия Боли в ноге появляются только через достаточно длительной ходьбы (около 1 км.) 2а стадия Пациент проходит (средним шагом) более 200 м. 2б стадия Пациент проходит менее 200 м. 3а стадия Характерно появление «боли покоя», т.е. боли, возникающей в горизонтальном положении, что вынуждает больного периодически опускать ногу (до 3-4 раз за ночь) 3б стадия (критическая ишемия) – появляется ишемический отёк голени и стопы. Пациент вынужден опускать ногу более 3-4 раз за ночь 4а стадия (критическая ишемия) – развиваются некротические изменения в пальцах стоп, когда есть перспектива сохранения в последующем опорной функции конечности 4б стадия Гангрена стопы или голени, требующая высокой ампутации

Облитерирующий атеросклероз

Диагностика: –Данные клинического осмотра; –Ультразвуковое исследование Доплерография; Ангиосканирование. –Реовазография; –Артериография.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) ЛПИ=систолическоеЛПИ=систолическое давление на лодыжке/ систолическое давление на плечевой артерии В норме ЛПИ=1,0-1,5В норме ЛПИ=1,0-1,5

Облитерирующий атеросклероз Старт ЛПИ 50 м. Отдых ЛПИ 100 м. Отдых ЛПИ 150 м. ЛПИ

Оперативное лечение хронических окклюзий артерий нижних конечностей Аорто-подвздошный сегмент:Аорто-подвздошный сегмент: –Резекция сосуда, протезирование; –Шунтирующие операции. Бедренно-подколенный сегмент:Бедренно-подколенный сегмент: –Шунтирующие операции; –Эндартерэктомия; –Чрезкожная балонная ангиопластика, стентирование; –Роторная дилатация бляшки лазером; –Удаление или реканализация бляшки катетером; –Ультразвуковая реканализация. Периферический сегмент:Периферический сегмент: –Симпатэктомия.

Схема аорто-бедренного шунтирования

Бедренно-подколенное шунтирование аутовеной

Эндартерэктомия

Принципы консервативного лечения хронической артериальной окклюзии нижних конечностей Улучшение микроциркуляции тканей Улучшение реологических свойств крови РеополиглюкинТрентал Устранение адгезии форменных элементов крови Ацетилсалициловая кислота Никотиновая кислота Доксиум Тиклид Вазапростан Верапамил Уменьшение количества цитокинов и свободных радикалов Вазапростан Танакан УФО и лазерное облучение крови Повышение антиоксидантной активности Доксиум Миксидол Витамины А, Е, С Антиокс Уменьшение холестерина в крови Эндурицин Верапамил Эйконол Полифепан Кловибрат Липостабил Продектин Вобензим Мевакор Зокор Физиолечение: барокамера, магнитотерапия, лазерная терапия

Синдром «Диабетическая стопа» Поражение артерий среднего и мелкого калибра дистальных отделов конечностей (стопа, голень) - микроангиопатия;Поражение артерий среднего и мелкого калибра дистальных отделов конечностей (стопа, голень) - микроангиопатия; Остеопороз, деструкция костных тканей;Остеопороз, деструкция костных тканей; Поражение периферических нервов – полинейропатия, полиневрит.Поражение периферических нервов – полинейропатия, полиневрит. –Диабетическая ангиопатия; –Абсцесс, флегмоны; –Трофические язвы; –Гангрена; –Остеомиелит.

Диабетическая стопа

Диабетическая стопа. Лечение. 1.Устранение гнойно-воспалительного очага, некроза: –Лечение гнойных ран; –Лечение трофических язв; –Вскрытие абсцесса, флегмоны; –Некроэктомия; –Ампутация. 2.Нормализация углеводного обмена (введение дробно простого инсулина); 3.Антибактериальная терапия; 4.Дезинтоксикационная терапия; 5.Лечение артериальной недостаточности (вазапростан, танакан,пентоксифиллин, никотиновая кислота, солкосерил); 6.Дезагреганты (курантил, тиклид, плавикс, ТромбоАСС, низкомолекулярные препараты); 7.Коррекция липидного обмена (липостабил, эндурацин, зокор); 8.Реконструктивные операции на артериях (протезирование, шунтирование и др.).