Анатомо-гистологическое строение и функции периодонта в разные возрастные периоды. Этиология и патогенез периодонтита. Классификация. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика периодонтита у детей. Кафедра детской стоматологии К.мед.наук, доцент Гевкалюк Н.А.
Как известно, у человека зубы соединены с костями челюсти с помощью своеобразного синдесмоза - периодонта, представляющего собой своеобразное соединительнотканное образование, которое заполняет пространство между корнем и внутренней стенкой альвеолы. Ширина этого пространства - периодонтальной щели - колеблется от 0,15 до 0,4 мм.
Развитие тканей пародонта происходит по мере прорезывания зубов. Одновременно с развитием корня зуба происходит формирование периодонта, альвеолярного отростка. Завершается их морфологическое образование через 6 мес. - 1 год после окончательного формирования корня зуба. В период сменного прикуса ткани, которые окружают временные зубы, изменяются в связи с ростом челюсти и прорезыванием постоянных зубов. После прорезывания зубов топографо-анатомические соотношения тканей пародонта носят более постоянный характер. Ткани периодонта - составляющие тканей пародонта - имеют мезенхимальное происхождение. Ткани пародонта начинают развиваться в период внутриутробного периодаразвития, и в дальнейшем происходит постоянная структурная и функциональная перестройка
Самыми численными клетками являются фибробласты, функция которых связана с образованием волокон периодонта, поэтому они, как правило, расположены вдоль основного направления пучков волокон. Фибробласты также продуцируют эластин, гликопротеины, гликозамингликаны и другие компоненты основного вещества соединительной ткани. Эти клетки, возможно, являются самыми активными клетками, которые, особенно при воспалении, приобретают также функции фагоцитоза. Между организованными волокнами периодонта размещены основное вещество рыхлой соединительной ткани, клетки, кровеносные сосуды и нервы периодонта. Основное вещество периодонта содержит до 70% воды, что, по мнению А. Я. Катца, позволяет периодонту равномерно распределять жевательное давление по стенкам альвеолы. Кроме того, в ней содержится ряд клеток, характерных для соединительной ткани.
Важным клеточным компонентом периодонта является малодифференцированные мезенхимные клетки. Они размещаются преимущественно вокруг кровеносных сосудов и в случае необходимости могут дифференцироваться в фибробласты, остеобласты и цементобласты. Эти преобразования происходят постоянно, поскольку во время функционирования зубов часть клеток погибает и заменяется новыми. Вдоль поверхности альвеолярной кости в периодонте размещаются в незначительном количестве остеобласты, а вдоль поверхности цемента - цементобласты. Их количество увеличивается при резорбции или отложении новой альвеолярной кости и цемента, например, во время ортодонтического перемещения зубов. Наблюдаются также и клетки крови, которые мигрируют в периодонт из кровеносных сосудов, - это эритроциты, полиморфноядерные лейкоциты, лимфоциты, реже встречаются плазматические клетки и тканевые базофилы, моноциты и макрофаги.
Рассасывание корня временного зуба в области резорбции (указано стрелкой). Заметные лагуны и многоядерные остеокласты (по W. Bargmann, 1967): 1 - ячейка, 2 – периодонт, 3 - цемент, 4 - дентин, 5 - пульпа.
Основным компонентом периодонта являются упорядоченные пучки плотной фиброзной соединительной ткани, состоящей из тесно переплетенных между собой коллагеновых волокон. Они в большом количестве натянутые между альвеолярным отростком и цементом корня и имеют извилистое (S-образное) направление. В разных отделах периодонтальной щели пучки волокон имеют различное размещение. У краев зубной альвеолы они натянуты почти в горизонтальном направлении, образуя циркулярную связку зуба (ligamentum circulare dentis).
Основные волокна циркулярной связки разные за размерами и ориентацией, они занимают пространство соединительной ткани, которое прилягает к десневому эпителию и коронковому краю гребня альвеолярного отростка челюстей. Циркулярную связку зуба образуют разные пучки волокон: зубо-десневые (цементодесневые), альвеолодесневые, циркулярные, зубопериостальные (цементопериостальные) и транссептальные.
Зубодесневые волокна выходят из пришеечного цемента, косо проходят через собственную пластинку слизистой оболочки десен и заканчиваются в свободной части десен. Альвеолодесневые пучки волокон прикреплены к гребню альвеолярной кости, в косом направлении проходят через собственную пластинку десен и также заканчиваются в свободной их части. Циркулярные волокна концентрически размещены в свободной части десен вокруг шейки зуба.
Функции периодонта: -Важнейшей функцией периодонта является фиксация зубов в костях челюстей, обеспечивающаяся хорошо выраженными пучками коллагеновых волокон периодонта. извилистый ход которых позволяет зубу выполнять микроэкскурсии в лунке. -Периодонт является надежным барьером, защищающим организм от проникновения различных вредоносных агентов (микроорганизмов, токсинов и др.). Важную роль в этом играет циркулярная связка зуба. -Наличие большого количества жидкости в периодонте (до 60%), коллоидов межтканевых щелей и клеток, значительный объем сосудистых и волокнистых структур позволяет периодонту выполнять амортизирующую функцию и выдерживать значительное жевательное давление. - Обилие и густая сеть кровеносных сосудов придают периодонту трофическую функцию по отношению к твердым тканям зуба. Насколько важна эта функция периодонта, свидетельствует тот факт, что даже депульпированные зубы могут длительное время успешно функционировать. -Сенсорная функция периодонта обусловлена его богатой иннервацией, благодаря чему он является как бы органом чувств зуба, обеспечивающим полноценную функцию жевания.
Детскому стоматологу часто приходится встречаться с тяжелыми осложнениями кариеса зубов - острым и хроническим периодонтитом. И чем хуже организована санация, тем чаще диагностируются воспалительные заболевания периодонта. Детский стоматолог должен знать особенности периодонта несформированного зуба, в котором периодонт тянется от шейки зуба до сформировавшейся части корня, где сливается с зоной роста и находится в контакте с пульпой корневого канала.
По мере формирования корня уменьшаются размер ростковой зоны апикального отверстия и контакт с пульпой, но увеличивается длина периодонтальной щели. После окончания развития верхушки корня еще год продолжается формирование периодонта. По мере рассасывания корня молочного зуба длина периодонтальной щели уменьшается и вновь увеличивается контакт периодонта с пульпой и губчатым веществом кости.
ЭТИОЛОГИЯ ПЕРИОДОНТИТА - Инфекционный фактор Одна из главных причин возникновения периодонтита - микрофлора, когда микробы, их токсины, биогенные амины, поступающие из воспаленной некротизированной пульпы, распространяются на периодонт. Периодонт у ребенка представлен более рыхлой соединительной тканью, содержит большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов, что делает его более реактивным при воздействии неблагоприятных факторов. Воспаление периодонта развивается, в первую очередь, в результате нарушения кровообращения пульпы.
Травма (острая или хроническая) Кроме инфекционного фактора, немаловажное значение играет травма, особенно в постоянных зубах: травма фронтальных зубов, неадекватное ортодонтическое лечение, травматическая экстирпация пульпы при лечении пульпита, др.
Классификация периодонтитов Периодонтиты распределяют по следующим признакам: - локализацией, - этиологией, - клиническому течению, - патоморфологическим изменениям. Существует несколько классификаций периодонтитов у детей. Все они предусматривают Rtg- характеристику патологического процесса.
Классификация периодонтитов у детей по Т.Ф.Виноградовой І.По локализации: - апикальный; - маргинальный. ІІ. По этиологии: - травматический; - инфекционный; - токсический; - медикаментозный.
ІІІ. По клиническому течению : острый - * серозный; * гнойный; хронический - * гранулирующий; * гранулематозный; * фиброзный. обостренный хронический периодонтит. ІV. По патоморфологическим изменениям: острое воспаление: * серозное; * гнойное; хроническое воспаление: * пролиферативное; * гангренозное; * фиброзное.
Периодонтиты молочных зубов В практике детского стоматолога периодонтиты временных зубов встречаются чаще, чем постоянных. Частота возникновения периодонтитов временных зубов связана с их анатомо- физиологическими особенностями. Хронический пульпит, предшествующий периодонтиту, не причиняет острой боли и дети, как правило, не обращаются к стоматологу за помощью. Наступает некроз пульпы и развивается периодонтит. В связи с анатомо-физиологическими особенностями пульпы временных зубов (низкие регенераторные возможности пульпы в процессе резорбции корней зубов) пульпит часто сопровождается периодонтитом.
Причины большого количества периодонтитов молочных зубов: а) необоснованное применение биологических методов лечения пульпитов и других неадекватных методов лечения патологического процесса пульпы ; б) передозировка или увеличенная экспозиция действия девитализирующих средств при лечении пульпита; в) травма периодонта при экстирпации пульпы и обработке корневого канала; г) необоснованный отказ от применения классических мумифицирующих средств после девитализации пульпы (резорцин-формалиновая смесь) и замена их медикаментами, не имеющими мумифицирующих свойств (антибиотики, сульфаниламиды, ферменты);
д) проталкивание инфицированного содержимого корневого канала за верхушку корня; е) аллергическая реакция периодонта на продукты бактериального происхождения и медикаменты; ж) механическая перегрузка зуба через ортодонтическое вмешательство, повышение прикуса вследствие неправильно наложенной пломбы или коронки.
Особенности патогенеза периодонтита в детских зубах определяются особенностями их строения: широкие корневые каналы в результате несформированных и незакрытых верхушек корней; толстый слой предентина, насыщенного микрофлорой; богатая васкуляризация; большое количество клеточных элементов в тканях периодонта; пористое строение лунки; слабая кальцинация кости; широкие костные перфорирующие каналы.
Во временных зубах периодонтит развивается очень быстро, приобретает разлитой характер, что приводит к периоститу (чаще вестибулярной локализации), абсцессам. Это связано с особенностями строения челюстных костей у детей: слабообызвестлены; наличие трабекул губчатого вещества; широкие фолькмановськие и гаверсовы каналы; пористость тканей и кортикального слоя.
Хронические периодонтиты Хронические периодонтиты зубов у детей встречаются часто. Они возникают в результате острого пульпита; иногда развиваются самостоятельно, как первично- хронические процессы, которым не предшествовало предварительное воспаления. Хронический периодонтит временных зубов отличается малосимптоматичностью. Чаще выявляются при профилактических осмотрах полости рта ребенка. Встречаются во временных зубах все формы хронического периодонтита, за исключением фиброзного. Чаще - гранулирующие периодонтиты, которые у несформированных зубах клинически характеризуется более агрессивным течением, интенсивными обострениями.
В течении периодонтитов у детей выявлены некоторые особенности, связанные с анатомо-физиологическими особенностями строения и функцией тканей ЧЛО. 1) во временных и несформированных зубах периодонтит часто протекают с закрытой полостью зуба и при неглубокой кариозной полости; особенностями зуба, кости альвеолярного отростка. Для него типичным является разрастание молодой грануляционной ткани, богатой капиллярами и клеточными элементами, умеренная инфильтрация периодонта лейкоцитами; 2) во временных зубах преобладает гранулирующая форма хронического периодонтита, которая чаще других дает обострения, что связано с анатомо- физиологическими
3) при периодонтите могут образовываться свищи не только в полости рта, но и на лице. У маленьких детей они образуются чаще, чем у подростков и взрослых; 4) излюбленная локализация патологического очага при данной форме периодонтита - область бифуркации корней. Отсюда процесс может распространяться на окружающие ткани и фолликул соответствующего постоянного зуба, нанося на него токсическое воздействие и способствуя развитию различных аномалий (например, зубы Турнера).
Следует помнить, что любая разновидность хронического периодонтита, как правило, приводит к прекращению формирования корня в результате гибели пульпы и ростковой зоны. В тех случаях, когда ростковая зона сохранена при щадящем лечении периодонтита, может наблюдаться формирование верхушки корня.
Периодонтит молочного зуба влияет на фолликул постоянного зуба, приводя к осложнениям в виде: гибели зачатка постоянного зуба, который превращается в инфицированное инородное тело; местной гипоплазии, при которой отсутствует эмалевый покров, зубы имеют коричневый цвет, бочкообразному форму коронки; секвестрации фолликула; раннего прорезывания постоянных зубов, в которых снижена устойчивость в лунке и в силу перегрузки неполноценного периодонта развивается воспаление в пульпе;
изменения положения зачатка постоянного зуба; ретенции постоянного зуба вследствие дегенеративных изменений и резорбции тканей с последующим замещением дефекта костеобразной тканью; образования радикулярных кист молочных и фолликулярных кист постоянных зубов; распространением патологического процесса на ткани рядом стоящих зубов; нарушении развития кости - процессы костеобразования при патологической резорбции минимальные и отстают от резорбции.
Одним из основных методов диагностики периодонтитов, практически ведущим диагностическим признаком хронического воспаления в периодонте, является рентгенологический метод. Достоверность его достаточно высока, однако часто возникают трудности в интерпретации снимков. Rtg - диагностика воспалительных процессов в периодонте в возрастном аспекте при временном или сменном прикусе уточняет взаимоотношения корней молочных зубов к фолликулу соответствующего постоянного зуба. На ранних стадиях развития постоянного зуба его фолликул расположен между корнями или под корнем временного зуба. Он хорошо контурируется, имеет округлую форму и отделен от корней временного зуба слоем кости ячеистого строения.
Наблюдается очаг деструкции у верхушек корней 75. В результате разрастания грануляционной ткани нарушилась целостность кортикальной пластинки фолликула Вследствие воспалительного процесса в периодонте 74 наблюдается нарушение целостности кортикальной пластинки вокруг зачатка 34.
Ортопантомограмма 7- летнего ребенка.
Фолликулярная киста 15. Корни 55 рассосались. Фолликулярная киста 35. Корни 75 рассосались.
Во временных зубах с хроническим гранулирующим периодонтитом рассасывание корней всегда опережает сроки физиологической резорбции, в связи с чем для решения вопроса о целесообразности лечения необходимо рентгенологическое исследование. Обострение хронического периодонтита встречаются значительно чаще, чем острые формы заболевания, и преимущественно у детей с пониженной реактивностью организма.
На течение периодонтитов значительное влияние оказывают общее состояние ребенка, возраст, состояние его иммунной системы, и, наоборот, периодонтиты вызывают изменения в общем состоянии организма ребенка, снижают его резистентность, сенсибилизируют организм, повышают восприимчивость к инфекционным заболеваниям.
Известно, что разная реактивность организма обусловливает характер воспаления: с преобладанием альтерации, экссудации или пролиферации. Это в свою очередь определяет клиническую картину воспаления. Так, при пониженной реактивности организма ребенка воспаление в периодонте может протекать без сильной реакции с преобладанием альтеративных, пролиферативных явлений, то есть развивается хронический периодонтит, минуя острую стадию.
Глубокие знания терминов формирования временных и постоянных зубов, клинико- анатомических особенностей строения зубов, клинических особенностей течении периодонтита с учетом реактивности организма помогут адекватно выбрать метод лечения периодонтита.
Спасибо за внимание !