Кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде. Лекция 7 ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

ПЛАН ЛЕКЦИИ: 1. Приращение плаценты. 2. Ущемление последа. 3. Плацентарный полип. 4. Гипотония матки. 5. Атония матки. 2

ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок "Рисунки" в заполнит еле и вставьте свое изображе ние. гипотония и атония матки; приращение плаценты; акушерский травматизм; неправильное ведение III периода родов. 3 КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ. Причины:

Приращение плаценты 1. истинное; 2. ложное (плотное прикрепление). 4 Основная причина – изменения в эндометрии после воспаления или перенесённой операции, в результате чего ворсины хориона прорастают эндометрий.

Приращения плаценты можно диагностировать только в родах, при операции ручного отделения плаценты, которая проводится при развёрнутой операционной. Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть: полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, частичным, если плацента прикреплена только на каком-либо участке. 5

1. При полном истинном приращении плаценты нет кровянистых выделений, нет признаков отделения плаценты. 2. При плотном прикреплении при начавшейся отслойке плаценты возникает кровотечение. которое может быть весьма обильным. 6

ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок "Рисунки" в заполнит еле и вставьте свое изображе ние.ЛЕЧЕНИЕ 1. при истинном приращении плаценты - надвлагалищная ампутация матки; 2. при ложном приращении плаценты - ручное отделение и выделение плаценты. 7

ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок "Рисунки" в заполнит еле и вставьте свое изображе ние. ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ МЕДСЕСТРА ДОЛЖНА: 1. определить группу крови и резус- фактор; 2. подготовить систему для внутривенного вливания; 3. заполнить систему кровезаменителем; 4. постоянно наблюдать за состоянием роженицы (окраска кожных покровов и слизистых, пульс, А/Д); 5. ввести по назначению врача лекарственные средства; 6. подготовиться к операции. 8

Кровотечение из половых путей в раннем послеродовом периоде (в первые 2 ч после рождения последа) может быть обусловлено: 0 заболеваниями матери (ССС, инфекции, заболевания почек, печени); 0 перерастяжением матки (многоплодие, крупный плод, многоводие); 0 задержкой части последа в полости матки; 0 гипотонией и атонией матки; 0 нарушения гемостаза; 0 разрывом матки и мягких тканей родовых путей. 9 Послеродовые кровотечения встречаются в 2,5 % случаев от общего количества родов.

Задержка частей последа в полости матки. Причины: 1. частичное приращение плаценты, 2. нерациональное ведение последового периода (чрезмерная активность). Диагностика: после рождения последа - определяется дефект тканей. 10 Кровотечение, которое начинается после рождения последа, нередко зависит от того, что часть его (дольки плаценты, оболочки) задержалась в матке, препятствуя тем самым ее нормальному сокращению.

При наличии дефекта тканей плаценты, оболочек, рваного последа, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможность наличия оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или даже при сомнении в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое. 11 Ручное обследование полости матки при дефектах последа производится и при отсутствии кровотечения, поскольку нахождение частей последа в матке в конечном итоге рано или поздно приводит к кровотечению, а также к инфицированию

Гипотония и атония матки - кровотечения в раннем послеродовом периоде, обусловленные нарушением сократительной способности матки. ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ: 0 чрезмерно молодой или пожилой возраст рожениц, 0 нейроэндокринная недостаточность, 0 пороки развития матки, 0 миома, 0 дистрофические изменения мышц матки, 0 перерастяжение матки во время беременности и родов, 0 стремительные или затянувшиеся роды при слабости родовой деятельности и длительной активации окситоцином. 12

Гипотония и атония матки. Этиология: 0 слабость родовой деятельности, 0 переношенная беременность, 0 многоводие, 0 многоплодие, 0 аномалии развития матки, 0 крупный плод. 13

ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок "Рисунки" в заполнит еле и вставьте свое изображе ние.КЛИНИКА. 1. дно матки находится выше положенного уровня (2 см выше пупка); 2. признаки отделения плаценты отсутствуют; 3. нарушается выделение последа. 14 Лечение: роды ведутся «с иглой в вене», после рождения плода следует начинать введение окситоцина внутривенно капельно.

ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок "Рисунки" в заполнит еле и вставьте свое изображе ние. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ ВСЛЕДСТВИЕ ГИПОТОНИИ И АТОНИИ МАТКИ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ВОЛНООБРАЗНЫМ ТЕЧЕНИЕМ. 1. Кровь может выделяться наружу с различной интенсивностью - от небольшого до профузного кровотечения, стремительно переходящего в геморрагический шок. 2. Небольшое наружное кровотечение или даже его отсутствие наблюдается при закрытии шейки матки или влагалища сгустками крови. 3. Нарушения в системе гемокоагуляции значительно усугубляют тяжесть патологии и снижают эффективность лечебных мероприятий. 15 Лечебные мероприятия могут проводиться последовательно, или сразу принимается решение об удалении матки.

С самого начала терапии послеродовых маточных кровотечений должна осуществляться трансфузионная терапия. 1. От ее своевременности, интенсивности и обоснованности зависит успех всех лечебных воздействий. 2. До остановки кровотечения производят переливание эритроцитарной массы, криопреципитата, свежей замороженной плазмы. 3. Только после достижения гемостаза возможны массивные переливания коллоидных и кристаллоидных растворов для восстановления объема крови, коррекции гемостазиологических нарушений, функции органов выделения, систем жизнедеятельности организма. 16

Маточные кровотечения при нарушениях в системе гемостаза 0 связаны с изменениями коагулирующих свойств крови, имевшими место до наступления беременности (болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура); 0 возникшими в течение беременности (гестозы, эндокринная патология); 0 в связи с кровотечением в родах и послеродовом периоде (ПОНРП, внутриматочные вмешательства, кровотечения, связанные с гипотонией и атонией матки, разрывы мягких тканей, мертвый плод, эмболия околоплодными водами и др.). Все они могут способствовать развитию ДВС-синдрома. 17

Клиническая картина коагулопатического кровотечения: 0 образование рыхлых сгустков или полным их отсутствием в вытекающей из матки крови, 0 возникновение геморрагической сыпи, 0 продолжительной кровоточивостью из мест уколов, 0 возможными кровотечениями из ЖКТ, мочевыводящих путей, носоглотки и т. д. 18

ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок "Рисунки" в заполнит еле и вставьте свое изображе ние. 1. ИХ ОСТАНОВКУ, 2. КОРРЕКЦИЮ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И ПОЛИОРГАННЫХ НАРУШЕНИЙ, 3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОАГУЛИРУЮЩИХ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ. ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С КОАГУЛОПАТИЕЙ, НАПРАВЛЕНО НА:

ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок "Рисунки" в заполнит еле и вставьте свое изображе ние.Лечение. Введение свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы, тромбоконцентрата, криопреципитата, альбумина, протеина. Используются контрикал, гордокс, этамзилат, глюкокортикоиды (гидрокортизон).

Особенности сестринского процесса при кровотечениях. Субъективная информация: жалобы на головокружение, шум в ушах, слабость. Очень большое значение имеет сбор информации для выявления приоритетных и потенциальных проблем 21

Объективная информация: цвет кожных покровов (бледный), пульс, АД, высота стояния дна матки, ее консистенция, признаки отделения плаценты, оценка кровопотери (физиологическая, допустимая, патологическая), разрывы наружных половых органов. 22

ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок "Рисунки" в заполнит еле и вставьте свое изображе ние. Потенциальные проблемы: 1. кровотечение, 2. анемия, 3. геморрагический шок, 4. ДВС-синдром, 5. плацентарный полип, 6. инфицирование матки, 7. инфицирование швов на промежности. ПРОБЛЕМЫ: 23 Приоритетная проблема: кровотечение.

Плацентарный полип задержавшиеся в матке части плаценты, заменившиеся соединительной тканью и прикрепившиеся к стенке матки. 1. Периодически полип отслаивается от слизистой и начинается кровотечение. 2. При пальпации матка увеличена, мягковата, безболезненна. Лечение оперативное: диагностическое выскабливание полости матки, введение сокращающих средств. 24

Инфицирование матки - кровянистые выделения с примесью гноя, боли внизу живота, повышение температуры до 39°С, слабость, недомогание, учащенный пульс, субинволюция матки. Лечение. 0 госпитализация в гинекологическое отделение, 0 антибактериальная терапия, противовоспалительное лечение, 0 выскабливание полости матки. Цель сестринского процесса: остановить кровотечение. Профилактика потенциальных проблем. 25

ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок "Рисунки" в заполнит еле и вставьте свое изображе ние. ОСНОВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ: 1. неотложная помощь; 2. вызов врачебной бригады; 3. выполнение назначений врача; 4. уход за родильницей в ПИТе; 5. уход за родильницей со швами на промежности. 26

27