Гемоглобинопатия выполнила: Аухатова Д.

Гемоглобинопатии (ГП) Гемоглобинопатии (ГП) - это наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина (Нв) человека, приводящего либо к появлению в эритроцитах аномальных гемоглобинов, не встречающихся у здоровых людей, либо к нарушению скорости синтеза полипептидных цепей глобина с неизмененной первичной архитектурой молекулы глобина. В эритроцитах здоровых людей содержатся следующие нормальные гемоглобины: НвА (альфа2-бетта2) %, НвА2 (альфа2- 2) - 2-3%, НвF (альфа2-гамма2) - 1-3%, Нв Grower, Нв Portlend, у эмбриона человека появлению НвF предшествует их синтез.

Образование генетически обусловленного аномального гемоглобина может происходить в результате: замещения некоторых аминокислот, находящихся на поверхности полипептидных цепей глобина, что может сопровождаться снижением растворимости аномального гемоглобина (H,S,C и другие); замещения аминокислот в области геминового кармана (места фиксации гема), которое стабилизирует молекулу в форме метгемоглобина (НвМ) и вызывает развитие эритроцитоза и цианоза; замещения или изменения последовательности аминокислот в альфа-или бета-цепях, вызывающие дестабилизацию молекулы гемоглобина (нестабильные Нв). Образование атипичных тетрамеров, состоящих из нормальных цепей (Нв-бетта4, Нв-гамма4).

Основываясь на указанных механизмах возникновения аномальных гемоглобинов предлагается следующая клиническая классификация качественных или структурных гемоглобинопатий: 1. Серповидно-клеточная болезнь: SS-гемоглобинопатия и ее варианты (S-талассемия, SC,SD,SE и другие. 2. Гомозиготные гемоглобинопатии (CC,DD,EE) характеризуются доброкачественным течением. 3. Гемоглобинопатии, вызывающие цианоз и нередко эритроцитоз (М-гемоглобинопатии и другие гемоглобинопатии с повышенным или пониженным сродством аномального Нв к кислороду). 4. Гемоглобинопатии, обусловленные наличием нестабильных гемоглобинов и характеризующиеся несфероцитарной гемолитической анемией с тельцами Гейнца в эритроцитах. 5. Lepore-гемоглобинопатия, возникающая вследствие слияния и бетта-цепй и клинически напоминающа бетта-талассемию. 6. Гемоглобинопатия Constant-Spring, характеризующаяся удлиненной альфа-цепью вследствие мутации терминального кодона и клинически напоминающая альфа-талассемию. Наиболее распространены и отличаются тяжестью проявлений серповидноклеточная (дрепаноцитарная) анемия и талассемия

Талассемия. Талассемия Талассемия – редкое наследственное заболевание крови, характеризующееся нарушением образования гемоглобина – белка эритроцитов, осуществляющего транспорт кислорода в крови. Основным проявлением талассемии является гемолиз – ускоренная гибель эритроцитов. Заболевание относится к группе наследственных гемолитических анемий. Наиболее часто талассемия встречается в таких регионах Земли, как Средиземноморье, Аравийский полуостров, Турция, Иран, Индия и Юго-Восточная Азия.

В большинстве случаев талассемия диагностируется в детстве. Тем не менее, имеются случаи бессимптомного течения заболевания, когда постановка диагноза осуществлялась только после плановой сдачи анализа крови во взрослом возрасте. Одни формы заболевания практически не требуют лечения, другие – требуют постоянного переливания донорской крови, в некоторых случаях – удаления селезёнки.

Симптомы Симптомы талассемии очень тяжелые и ярко-выраженные. Как уже отмечалось, это болезнь сопровождается анемией. Если анемия развилась в раннем возрасте, то у такого ребенка отмечается умственное недоразвитие, а также нарушения в физическом развитии. Также стоит отметить, что раннее разрушение эритроцитов приводит к гиперплазии костного мозга. Такие изменения ведут к нарушениям развития черепа. Отмечается квадратный или так называемый башенный вид черепа, нарушается прикус, а нос приобретает седловидную форму. Из-за повышенного синтеза непрямого билирубина при талассемии отмечается желтушность. Также при талассемии, как правило, увеличена селезенка. Из-за существующей клинической картины больные талассемией очень подвержены инфекционным заболеваниям. В случае тяжелой анемии нередко дети умирают уже на первом году жизни. При менее тяжелых формах есть возможность дожить до зрелого возраста.

Диагностика Диагностика Исследования, проводимые при подозрении наличия у больного талассемии, можно разделить на две группы: Необходимые для диагностики гемолиза (ускоренной гибели эритроцитов) Необходимые для диагностики талассемии и выявления вида заболевания

Для диагностики гемолиза выполняются следующие исследования: Общий анализ крови. На наличие гемолиза может указывать пониженный уровень эритроцитов и гемоглобина. Для талассемии также будут характерны пониженные значения MCH (среднего содержания гемоглобина в эритроците) - гипохромия, MCV (среднего объема эритроцита) – микроцитоз. Пониженные значения MCH и MCV могут наблюдаться и при железодефицитной анемии. Ретикулоциты крови. Повышенный уровень ретикулоцитов может указывать на наличие гемолиза у пациента. Билирубин. Повышенный уровень свободного (непрямого) и общего билирубина даёт возможность предположить наличие ускоренной гибели эритроцитов у пациента. Лактатдегидрогеназа общая (ЛДГ). ЛДГ – фермент, содержащийся внутри эритроцитов и попадающий в кровь при их разрушении. Повышенный уровень ЛДГ может указывать на наличие гемолиза.

Для диагностики наличия талассемии и определения её вида выполняются следующие исследования: Гаптоглобин в сыворотке крови. Гаптоглобин – белок, служащий для уничтожения гемоглобина, попавшего в кровь после гибели эритроцитов. Пониженное содержание гаптоглобина может свидетельствовать о наличии талассемии. Микроскопия мазка крови. Это исследование крови пациента под микроскопом, позволяющее определить наличие уменьшенных эритроцитов, а также эритроцитов с измененной формой (мишеневидных), что будет характерно для талассемии. Электрофорез гемоглобина. Данное исследование является основным методом диагностики талассемии. Электрофорез гемоглобина позволяет выявить наличие в крови различных видов гемоглобина (HbA, HbA 2, HbF), в том числе ненормальных – HbH. Генетическое консультирование. Поскольку талассемия является наследственным заболеванием, существует целый ряд генетических исследований и тестов, позволяющих установить возможность развития талассемии у потомства, вплоть до выявления наличия гемоглобина Барта на стадии развития плода

Лечение Лечение Переливания эритроцитов. При тяжелых формах талассемии потребность в переливаниях эритроцитарных препаратов крови возникает уже с первых месяцев жизни и сохраняется, хотя и в разной степени, пожизненно – развивается так называемая трансфузионная зависимость. Это означает, что гемоглобин в крови больных постоянно продолжает снижаться и других реальных способов его повышения, кроме таких переливаний, нет. Желательно, чтобы в крови больного содержание гемоглобина не падало до низких цифр, лучше осуществлять повторное переливание при еще удовлетворительных его уровнях г/л.

Десферал. Важной частью лечения является выведение избытка железа из организма с помощью препаратов из группы «хелатов» (т.н. «хелатная терапия»), осуществляемая препаратом «десферал». В настоящее время принято лечение подкожными многочасовыми инъекциями, наиболее удобно применение специальных аппаратов - т.н. помп, которые прикрепляются к одежде. Из фиксированного в помпе шприца десферал за несколько часов постепенно вводится подкожно пациенту. В идеале больные тяжелой формой талассемии должны получать десферал на протяжении всей жизни по 5 дней в неделю, но в реальной жизни это пока труднодостижимо

Удаление селезенки (спленэктомия) У некоторых больных очень большие размеры селезенки сами по себе начинают негативно сказываться на состоянии гемоглобина и других показателей системы крови. В таких случаях проводят ее хирургическое удаление. От самой талассемии эта операция не излечивает, хотя и может смягчить ее проявления (что, впрочем, может и не произойти). Спленэктомия проводится только при очень больших размерах селезенки, а также когда имеют место явные признаки ее патологического действия на другие показатели крови (так называемый «гиперспленизм»), Операция не целесообразна ранее достижения возраста 5 лет, оптимальным считается возраст 8-10 лет.

Пересадка (трансплантация) костного мозга В настоящее время все большее распространение получает лечение талассемии с помощью пересадки костного мозга. Это единственный метод радикального лечения талассемии. При выявлении талассемии желательно, чтобы пациенты и члены их семей были «типированы по системе HLA» (т.е. прошли довольно сложное биологическое обследование на совместимость) с целью поиска возможного донора костного мозга. Однако найти подходящего донора обычно сложно, сама процедура поиска совместимого неродственного донора пока остается дорогой и длительной по времени. Очень дорога и сама пересадка костного мозга. Близкие родственники, даже если являются совместимыми по антигенам HLA, сами нередко имеют талассемию. Поэтому реальными кандидатами на лечение пересадкой костного мозга пока еще становятся относительно немногие больные талассемией.

Серповидноклеточная анемия Серповидноклеточная анемия Серповидноклеточная анемия заболевание, связанное с наследственным нарушением синтеза гемоглобина, форма эритроцитов является следствием пониженной растворимости гемоглобина, отдавшего кислород. Эпидемиология Аномальный гемоглобин S в основном встречается у жителей стран Центральной и Восточной Африки, побережья Средиземного моря (Италия, Греция, Кипр, Турция и др.). Ближнего и Среднего Востока, а также Индии. В тропической зоне Африки распространенность HbS вврьирует от 15 до 45%, число гетерозиготных носителей этого гемоглобина достигает человек. Среди населения Северной и Южной Африки данная аномалия гемоглобина встречается спорадически. Серповидноклеточная анемия чаще встречается у детей; у подростков и у взрослых наблюдается реже.

Этиология и патогенез Измененная последовательность аминокислотных остатков в гемоглобине при серповидноклеточной анемии приводит к замедлению его электрофоретической подвижности, низкой растворимости (в 50 раз ниже, чем у НЬА), что лежит в основе одного из важных признаков наличия гемоглобина S серповидности эритроцитов. Образование серповидных эритроцитов приводит к повышению вязкости крови, замедлению кровотока и стазу крови в капиллярах. Стаз крови в свою очередь способствует развитию гипоксии в пораженной зоне, что также усиливает серповидное изменение эритроцитов. Нарушения процессов гликолиза, снижение уровня АТФ и другие сдвиги в обменных процессах измененных эритроцитов повышают их аутогемолиз.

Клиника Серповидноклеточная болезнь протекает очень тяжело. Обычно к пятимесячному возрасту у ребенка, наследовавшего от своих родителей гены HbS, появляются первые гемолитические кризы, болезненная припухлость стоп, кистей, голеней, суставов. Эти кризы, возникая нередко на фоне инфекций, протекают очень тяжело. В начале отмечаются озноб, повышение температуры тела, гемоглобинурия, прогрессирующая анемия, затем появляется иктеричность видимых слизистых оболочек и кожных покровов, повышается свободная фракция билирубина сыворотки крови, уробилин в моче и стеркобилин в кале.

Встречаются асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей, проявляющиеся мучительными болями и припухлостью мягких тканей вокруг места поражения. Наблюдаются инфаркты легких, селезенки, печени, почек, головного мозга и других органов, тромбозы сосудов печени и капилляров брыжейки, кровоизлияния в сетчатку. Отмечаются астеническое телосложение, снижение массы тела, трофические язвы на голенях и верхних конечностях, пигментные камни в желчном пузыре. Характерным является башенный тип черепа, гепато- и спленомегалия с увеличением объема живота, возможны кифоз грудного отдела позвоночника или лордоз поясничного отдела. Рентгенологически выявляется остеопороз, на поздних этапах болезни остеосклероз с утолщением кортикального слоя.

Диагноз серповидноклеточной анемии устанавливается на основании приведенных характерных клинических симптомов и гематологических нарушений. Используется также наиболее простая и доступная проба на серповидность эритроцитов с применением искусственно вызванной местной гипоксии (на основание пальца накладывается жгут). Серповидность лучше выявляет проба с метабисульфитом. При гомозиготных вариантах заболевания серповидное изменение эритроцитов обнаруживается в течение 1-го часа, а при гетерозиготных через сутки. Применяется также тест на помутнение (основанный на плохой растворимости HbS), который применяется наряду или вместо пробы на серповидность эритроцитов. Окончательный диагноз серповидноклеточной анемии устанавливается на основании выявления на электрофореграмме гемоглобина только HbS или его сочетания с HBF.

Лечение 1. Симптоматическое лечение болезни. Когда эритроциты забивают сосуды, происходит некроз тканей. В этом случае больному дают анальгетики, делают кислородную маску и дают больше воды. 2. Радикальное лечение болезни заключается в пересадке костного мозга. Костный мозг берут из грудины или подвздошных костей таза. Из костного мозга выделяют стволовые клетки и пересаживают их больному с помощью внутривенной инъекции.