Особенности ведения больных с обструктивным синдромом в практике семейного врача Кафедра семейной медицины доц. Похазникова М.А.

Основным клиническим проявлением обструктивного синдрома является одышка

Клинические причины остро возникшей одышки Инородное тело в дыхательных путях Анафилаксия Спонтанный пневмоторакс ТЭЛА Острый отек легких Инфаркт миокарда Аритмии Гипервентиляционный синдром

Клинические причины остро возникшей одышки (от одного дня до нескольких недель) Бронхиальная астма или ХОБЛ – обострение Ателектаз легкого Плевральный выпот Рецидивирующая ТЭЛА Альвеолит

Клинические причины одышки, развившейся в течение нескольких месяцев или лет ХСН по левожелудочковому типу Обструктивные заболевания легких Заболевания, протекающие с фиброзом легких (альвеолиты) Изменения грудной клетки Ожирение Нейромышечные заболевания

Диагностические мероприятия Собрать анамнез

Ключевые вопросы анамнеза Когда возникла одышка? Есть ли боли в груди? Есть ли ощущение серцебиения? Одышка усиливается лежа Заболевания сердечно- сосудистой системы в анамнезе Острая/хроническая Пнемоторакс, ТЭЛА, ИМ Аритмии Застойная сердечная недостаточность

Ключевые вопросы анамнеза Связь с введением лекарства, укуса насекомого, вакцины, физической нагрузкой, контактом с животными, воздействием профессиональных факторов, пылью, цветущими растениями и т.п.? Какие лекарственные препараты помогают? Анафилаксия, БА Бронхолитики – БА, ХОБЛ

Ключевые вопросы анамнеза Есть ли кашель, мокрота? Курение? Стаж курения? Признаки инфекции? Психологическое состояние пациента? БА, ХОБЛ ХОБЛ, 10 пачка/лет ХОБЛ – обострение

Одышка при сердечно-сосудистых заболеваниях Часто возникает в положении лежа Симптомы заболевания сердца и застойной сердечной недостаточности

Одышка при заболеваниях легких Часто сопутствует курение или другие аэрополлютанты Часто мокрота, кашель Часто возникает при нагрузке В анамнезе заболевания легких

Ключевые вопросы анамнеза при подозрении на ХОБЛ Предположить наличие ХОБЛ: «Возникали ли подобные приступы удушья ранее и когда они появились впервые в жизни?» «Есть ли у Вас хронический кашель, хроническая одышка или хроническое отхождение мокроты?» «Есть ли у Вас профессиональные вредности?» «Курите ли Вы?»

Ключевые вопросы анамнеза при подозрении на бронхиальную астму (GINA) Были ли приступы свистящих хрипов? Был ли мучительный кашель по ночам? Были ли свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки? Были ли свистящие хрипы, затруднение дыхания или кашель после контакта с аллергеном? «Спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней простуда? Наступает ли облегчение после противоастматического лечения?

Провести дифференциальный диагноз между БА и ХОБЛ «Есть ли у Вас аллергические заболевания?» «Бывает ли у Вас одышка в покое?», «В какое время (суток, времени года) чаще всего развиваются приступы?»

Дифференциально-диагностический опросник БА и ХОБЛ Ваш возраст40-49 лет/50-59 лет/60-69 лет0/5/90/5/9 Сколько пачек-лет сигарет Вы курите?0-14/15-24/25-49/50+ пачка-лет0/3/7/9 Вы кашляете большинство дней в году в течение последних нескольких лет? Да/Нет0/1 В течение последних 3 лет у вас были какие-то проблемы с дыханием, которые вынуждали Вас отсутствовать на работе, оставаться дома, в постели? Да/Нет0/3 Вы когда-нибудь были госпитализированы в стационар по поводу проблем с дыханием? Да/Нет6/0 У Вас чаще появляется одышка в течение последних нескольких лет? Да/Нет1/0 В среднем, какое количество мокроты Вы откашливаете в течение большинства дней Нет или менее чем 15 мл в день 15 мл или больше в день 0/4 Если Вы простужаетесь, простуда «спускается» вниз в грудную клетку? Да/Нет4/0 Вы получали какое-то лечение по поводу проблем с дыханием? Да/Нет5/0 D.G. Tinkelman et al., 2005; M.L. Levy et al., 2006

Балльная оценка для опросника по дифференциальной диагностике 18 баллов или менее предполагает диагноз бронхиальной астмы 19 и более баллов предполагают диагноз ХОБЛ

Оценить тяжесть течения БА помогают вопросы Задать вопросы: «Если удушье возникло не в первый раз, а появляется периодически, то как часто это происходит? Как часто были госпитализации связанные с обострением заболевания?»

Оценить тяжесть обострения БА Задать вопросы: «За последние две недели приходилось ли Вам просыпаться из-за затруднения дыхания ночью? Насколько увеличилось количество приступов и потребность в бронхолитиках в течение дня, суток?»

Оценить эффективность терапии «Применяете ли Вы медикаменты для лечения данного состояния? Всегда ли присутствует эффект от их приема?» Сведения о получаемой пациентом терапии, а также её эффективности позволяют врачу корректировать терапию, дозы, кратность и пути введения лекарственных средств

Распространенность обструктивных заболеваний легких По официальной статистике в настоящее время число больных ХОБЛ, бронхиальной астмой и астматическим статусом в РФ составляет 1 миллион чел. Предположительное число больных ХОБЛ - 11 миллионов чел. 3-4-е место среди всех причин летальности

Осмотр пациента с обструктивным синдромом 1. Оценить общее состояние тревожность беспокойство чувство «страха смерти» нехватка воздуха

Осмотр пациента с обструктивным синдромом 2. Осмотреть больного бледность кожных покровов центральный диффузный серый «тёплый» цианоз, усиливающийся при приступе кашля бочкообразная грудная клетка увеличение межреберных промежутков выбухание надключичных областей набухание шейных вен вынужденное положение участие в дыхании дополнительной дыхательной мускулатуры частое аритмичное поверхностное дыхание

Осмотр пациента с обструктивным синдромом 3. Провести общую термометрию Наличие высокой лихорадки является симптомом гнойных воспалительных и септических процессов 4. Оценить тяжесть дыхательной недостаточности Тахипноэ, (редко – брадипноэ), малопродуктивный кашель со стекловидной или слизистой мокротой

Осмотр пациента с обструктивным синдромом 5. Оценить гемодинамику: исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт ЧСС и АД Тахикардия, умеренная систолическая гипертензия, возможно появление парадоксального пульса 6. Пальпация грудной клетки Двустороннее ослабление голосового дрожания

Осмотр пациента с обструктивным синдромом 7. Сравнительная и топографическая перкуссия легких Коробочный звук, нижние границы легких опущены, верхние – приподняты 8. Аускультация лёгких Жесткое дыхание, двусторонние, сухие, рассеянные хрипы, усиливающиеся или появляющиеся при форсированном выдохе, не изменяющиеся в зависимости от фазы дыхания, уменьшающиеся после кашля

Диагностика обструктивных нарушений вентиляции Спирометрия – ведущий метод диагностики обструктивных нарушений механики дыхания Метод графической регистрации изменения легочных объемов при выполнении различных дыхательных маневров, с помощью которого определяют показатели легочной вентиляции, легочные объемы и емкости (емкость включает несколько объемов)

Тест ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость легких) ФЖЕЛ = ФЖЕЛвыд (FVC = forced vital capacity) - форсированная жизненная ёмкость легких - объём воздуха, выдыхаемый при максимально быстром и сильном выдохе ОФВ1 (FEV1 = forced expiratory volume in 1 sec) - объём форсированного выдоха за 1 секунду - объём воздуха, выдохнутого в течение первой секунды форсированного выдоха ОФВ1/ЖЕЛ (FEV1/VC = Index Tiffeneau) - индекс Тиффно МОС25 (MEF25 = FEF75 = forced expiratory flow at 75%) - мгновенная объёмная скорость после выдоха 25% ФЖЕЛ МОС50 (MEF50 = FEF50 = forced expiratory flow at 50%) - мгновенная объёмная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ МОС75 (MEF75 = FEF25 = forced expiratory flow at 25%) - мгновенная объёмная скорость после выдоха 75% ФЖЕЛ ПОС = ПОСвыд = ПСВ (пиковая скорость выдоха) (PEF = peak expiratory flow) - пиковая объёмная скорость выдоха СОС25-75 (MEF25-75) - средняя объёмная скорость в интервале между 25% и 75% ФЖЕЛ

Нормальная кривая «поток-объем»

Различная степень выраженности обструктивных нарушений вентиляции

Спирометрия проводится и оценивается согласно рекомендациям Американского торакального общества/Европейского респираторного общества (ATS/ERS) Критерии обструктивных нарушений: ОФВ1/ФЖЕЛ

Бронхолитический тест: выбор препарата При проведении тестов у взрослых используются: b2-агонисты короткого действия с измерением бронхолитического ответа через 15 мин.или антихолинергические препараты с измерением бронхолитического ответа через мин. Прирост ОФВ1 более чем на 12% и 200 мл от исходных показателей условно принято характеризовать как обратимую обструкцию

Пикфлоуметрия Пикфлоуметр определяет показатель пиковой объемной скорости выдоха (ПСВ) Метод позволяет определить суточную изменчивость выраженности бронхиальной обструкции При классических неосложненных формах БА суточная изменчивость ПСВ обычно превышает 15%

Правила пикфлоуметрии Поставить указатель у начала цифровой шкалы, не касаясь пальцами Сделать максимально глубокий вдох и плотно сжать губами мундштук Выдохнуть сильно и резко Посмотреть результат и повторить еще 2 раза Отметить лучший из 3-х Сверить результат с показателем номограммы прибора или с собственным лучшим

Мониторирование ПСВ у больных БА Позволяет установить контроль за степенью тяжести БОС в динамике Оценить эффективность терапии Корректировать дозы препаратов при длительной терапии Выявить ранние признаки обострения

Другие возможности измерения показателей функции внешнего дыхания в амбулаторных условиях Виталограф или COPD-6 ФЖЕЛ за 6 сек, ОФВ 1, ОФВ 1 /ФЖЕЛ средний возраст легких

Дополнительные обследования Общий анализ крови, СОЭ СРБ Ig G специфические, кожные пробы с аллергенами ЭКГ Рентгенография, КТ, МРТ Бронхоскопия

ЭКГ-признаки хронического легочного сердца Признаки гипертрофии правого желудочка и предсердия Поворот ЭОС вправо более чем на 30° от исходного Нередко появляются отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях, депрессия сегмента ST в отведениях II, III и aVF, а также различная степень блокады правой ножки пучка Гиса Возможно увеличение зубца R в левых грудных отведениях по типу qR или rSR В более поздних стадиях отмечаются истинный поворот электрической оси сердца вправо от 90 до 180° и высокие зубцы R в правых грудных отведениях с отрицательными зубцами Т или без них

Этапы амбулаторного ведения пациентов с бронхиальной астмой оценка уровня контроля у больного (контролируемая, частично контролируемая или неконтролируемая БА) лечение для достижения (или поддержания) более высокого уровня контроля мониторинг контроля над БА оценка последующего риска течения БА

Что означает текущий контроль астмы? Характеристика Контролируемая астма (все перечисленное) Дневные симптомыДважды или менее в неделю Ограничения активностиНет Ночные симптомы или пробуждения Нет Необходимость в препаратах облегчающих симптомы/скорой помощи Дважды или менее в неделю Функция легкихНормальная Текущий контроль астмы предпочтительно проводить в течение 4 недель

Оценка последующего риска в течении астмы: 1. Риск обострений астмы и ее нестабильного течения (частые обострения в течении предыдущего года, любое лечение астмы в отделении неотложной помощи) 2. Риск быстрого снижения показателей спирометрии 3. Риск развития побочных эффектов от проводимой терапии GINA 2010 (

Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5) Впишите в круг справа в течение цифру, соответствующую номеру ответа, который лучше всего отражает Ваше состояние последней недели. Сложите все цифры, согласно Вашим ответам : Разделите сумму на 5 и оцените результат по шкале на обратной стороне :

Группы лекарственных средств для лечения больных с обструктивными заболеваниями легких Лечение больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ подразумевает применение следующих групп лекарственных средств в зависимости от тяжести течения заболевания: 1. Селективные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) 2. Холинолитические средства (ипратропиум бромид) и беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид) 3. Длительно действующий β2-агонист - формотерол 4. Глюкокортикоиды 5. Метилксантины

Лекарственные средства для контроля за течением бронхиальной астмы Лечение БА включает симптоматическую терапию для оказания экстренной помощи и противовоспалительное базисное лечение, контролирующее течение БА. Для экстренной помощи используются ингаляционные бронхолитики (β2-агонисты короткого действия, М-холинолитики, комбинированные препараты), теофиллин (эуфиллин)

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) с позиций доказательной медицины (базисная терапия) ИГКС – наиболее эффективные препараты для базисной терапии БА (А) ИГКС вызывают улучшение функции дыхания, снижение гиперреактивности, улучшение качества жизни (А) Эффект ГКС имеет дозозависимый характер (А) ИГКС – препараты выбора для больных с персистирующей БА любой степени тяжести (А)

Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов, контроль окружающей среды β 2 -агонист быстрого действия по требованию Варианты терапии, контролирующей течение заболевания* Выберите один Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС* Низкие дозы ИГКС + ДДБА* Средние или высокие дозы ИГКС + ДДБА* Минимально возможная доза перорального ГКС Антилейкотриеновый препарат Средние или высокие дозы ИГКС Антилейкотриеновый препарат Анти-IgE терапия Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат Теофиллин замедленного высвобождения Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения Увеличение Уменьшение ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды ДДБА – длительно действующие β 2 – агонисты * - предпочтительные пути контроля GINA 2010 ( Рекомендации по терапии бронхиальной астмы для взрослых и детей старше 5 лет (GINA, 2010)

Этапы ведения больных с хронической обструктивной болезнью легких Оценить тяжесть состояния Оценка последующего риска обострения ХОБЛ Лечение для уменьшения симптомов и снижение риска обострений Мониторинг функции внешнего дыхания

Классификация степени тяжести обструкции при ХОБЛ ( GOLD 2011) на основании постбронходилатационного ОФВ1 У пациентов с ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 0,70 I легкая ОФВ 1 80% от должных значений II средняя 50% ОФВ 1 < 80% от должных значений III тяжелая 30% ОФВ 1 < 50% от должных значений IV крайне тяжелая ОФВ 1 < 30% от должных значений

Как оценить влияние симптомов на состояние пациента с ХОБЛ? Симптомы по 5 бальной шкале: Кашель Мокрота Стеснение в грудной клетке Одышка при подъеме по лестнице Активность дома (шкала возрастания) Уверенность при покидании дома Качество сна Энергичность/утомляемость

Оценка CAT-теста Общий балл Показатель CAT 1–10 «Незначительное влияние» Показатель САТ 11–20 «Среднее влияние» Показатель САТ >20 «Высокая степень влияния» Показатель САТ >30 «Очень высокая степень влияния» Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34:648–654

Как часто использовать САТ-тест? Частота использования САТ определяется индивидуально в каждом конкретном случае Эксперты рекомендуют использовать САТ для оценки динамики каждые 3-6 месяцев

Опросник Медицинского Научного Общества по оценке одышки (mMRC) БаллыХарактеристика одышки 0Меня не беспокоит одышка, за исключением ситуаций интенсивной физической нагрузки 1У меня появляется одышка при быстрой ходьбе или при подъеме в горку 2Из-за одышки я хожу медленнее по ровной поверхности, чем мои сверстники, или при ходьбе в своем темпе я вынужден останавливаться, чтобы отдышаться 3Останавливаюсь, чтобы отдышаться, примерно через каждые 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 4Слишком задыхаюсь, чтобы выйти из дома или задыхаюсь, когда одеваюсь и раздеваюсь

Определение будущего риска обострений ХОБЛ Риск GOLD классификация обструкции Риск История обострений Симптомы mMRC и CAT A – низкий риск, мало симптомов, GOLD I-II, < 1 обострения в год B - низкий риск, выраженные симптомы, GOLD I-II > 2 обострений в год C – высокий риск, мало симптомов, > 1 обострения в год, GOLD III - IV D - высокий риск, выраженные симптомы, > 2 обострений в год, GOLD III - IV

Принципы лечения больных ХОБЛ Лечение для уменьшения симптомов и снижение риска обострений

Бронхорасширяющая терапия – основные группы препаратов - β2-агонисты короткого и длительного действия - антихолинергические средства короткого и длительного действия - комбинированные препараты - метилксантины длительного действия

Начало действия Длительность действия Коротко- действующие (4-6 ч) Длительно действующие 12 ч24 ч Быстро действующие (1-3 мин после ингаляции) Сальбутамол Фенотерол ФормотеролИндакатерол Медленно действующие (15-30 мин после ингаляции) Сальметерол Бронхолитики: 2 -агонисты GOLD, 2011

Ведение стабильной ХОБЛ: медикаментозная терапия (GOLD 2011) Категория пациентов 1-го выбора2-го выбораАльтернативный выбор A АХПКД по потребности или БАКД по потребности АХПДД или БАДД или АХПКД и БАКД Теофиллин B АХПДД или БАДД АХПДД и БАДД БАКД и/или АХПКД Теофиллин C ИКС + БАДД или АХПДД АХПДД и БАДД PDE4-ингибитор БАКД и/или АХПКД Теофиллин D ИКС + БАДД или АХПДД ИКС и АХПДД или ИКС + БАДД и АХПДД или ИКС+БАДД и PDE4-инг. или АХПДД и БАДД или АХПДД и PDE4-инг. Карбоцистеин БАКД и/или АХПКД Теофиллин препараты в каждом боксе упомянуты в алфавитном порядке, а не в порядке предпочтения препараты альтернативного выбора могут быть использованы самостоятельно или в комбинации с препаратами 1-го и 2-го выбора

Варианты диагностического поиска у пациентов с БОС Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких Экзогенный аллергический альвеолит, аллергический бронхолегочный аспергиллез Другие диссеминированные процессы в легких Синдром Чарджа-Стросса Опухолевые образования Инородные тела бронхов Сдавление крупных бронхов извне