Медицинская и социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – малоэнергетическими переломами позвоночника и трубчатых костей, которые обуславливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста.

Остеопороз называют тихой эпидемией из-за его бессимптомного развития и отсутствие информированности общественности. Не молчи, распространи знания!

Генетические факторы Питание Физическая активность

1. Seeman E et al. New Engl J Med 2006;354:2250–2261.

АНТИРЕЗОРБЕНТЫ (цель – остеокласт) СМЭР (в т.ч. ралоксифен) Бисфосфонаты Анти-RANKL-антитела (деносумаб) Ингибиторы катепсина К (одинакатиб) АНАБОЛИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ (цель – остеобласт) ПТГ (1-34) (терипаратид)

Снижение риска вертебраль- ных и невертебра- льных переломов Повышение минеральной плотности костной ткани Удобство в применении Безопасность

2010

2012

2013

Низкий риск: FRAX < 10% для основных остеопоротических переломов в течение 10 лет Средний риск: FRAX 10-20% для основных остеопоротических переломов в течение 10 лет Высокий риск: FRAX > 20% для основных остеопоротических переломов в течение 10 лет

Клинические факторы риска Предшест- вующий перелом Другие клинические факторы риска Т-критерий

% % %

Clin. Sci., 2007; 112: 77-91

Мощные ингибиторы резорбции костной ткани Уменьшение активности остеокластов Повышение формирования костной ткани Сбалансированный метаболизм костной ткани Увеличение минеральной плотности кости (МПК) Рост прочности кости

Торопцова Н.В., Никитинская О.А., Беневоленская Л.И Остеопороз - современные возможности терапии и проблема приверженности пациентов лечению Фарматека. 2007; 6:

РизедронатАлендронатИбандронатЗоледронат 1 годн/д Данные не считались 3 года47% – FIT1 4 годан/д44% – FIT 2н/д 6 летн/д 3 года20% – FIT110% – BONE 4 годан/д12% – FIT 2н/д 5 годан/д

РизедронатАлендронатИбандронатЗоледронат Исследования, в которых переломы бедренной кости определены как первичная конечная точка ЕстьНет Есть Переломы бедра Данных нет

70%* 41%* 25%* *- P

6,7% Black DM, et al, N Eng J Med. 2007; 356: ** ** - P

6,0% Black DM, et al, N Eng J Med. 2007; 356: ** ** - P

Lyles KW, et al. N Engl J Med ;357: Месяцы P = Кумулятивная частота (%) Акласта 5 мг (n = 1065) Плацебо (n = 1062) Золедроновая кислота (n=1065) Плацебо (n=1062)

Black DM, et al, N Eng J Med. 2007; 356: ; Black DM, et al. ASBMR 2010 abstract 1070; Black DM, et al. ASBMR % 49% 41% ПЛ 3 года ЗОЛ 3 года ЗОЛ 6 лет ЗОЛ 3 года + ПЛ 3 года ЗОЛ 6 лет + ПЛ 3 года ЗОЛ 9 лет n=190 n=617 n=616 n=3889n=3876

Побочные эффекты ЗОЛ 9 лет (n=92), n, % ЗОЛ 6 лет + ПЛ 3 года (n=95), n, % Все побочные эффекты 80 (87,0%)80 (84,2%) Серьезные побочные эффекты 24 (26,1%)28 (29,5%) Общая смертность 1 (1,1%)5 (5,3%) Прерывание лечения из-за побочных эффектов 5 (5,4%)8 (8,4%) Снижение СКФ 6 (6,5%)0 (0,0) Острая почечная недостаточность 0 (0,0)1 (1,1%) Общие аритмии серьезные 1 (1,1%)3 (3,2%) Фибрилляции предсердий серьезные 1 (1,1%) Инфаркт миокарда 0 (0,0)1 (1,1%) ASBMR, 2013; presentation SA0389: Black D.M., Reid I.R., Cauley J.A., et al. The Effect of 6 versus 9 Years of Zoledronic Acid Treatment in Osteoporosis: A Randomized Second Extension to the HORIZON- Pivotal Fracture Trial (PFT)

Вследствие небольшого количества участников оценить эффективность золедроновой кислоты в предупреждении переломов невозможно, хотя отмечено дальнейшее снижение риска переломов в сравнении с 6 годами Пациенты с высоким риском остеопоротических переломов могут выиграть от продолжения лечения до 9 лет, но многие пациенты могут прекратить лечение без потери выгоды. 9-летнее исследование продемонстрировало, прежде всего, безопасность золедроновой кислоты при длительном применении ASBMR, 2013; presentation SA0389: Black D.M., Reid I.R., Cauley J.A., et al. The Effect of 6 versus 9 Years of Zoledronic Acid Treatment in Osteoporosis: A Randomized Second Extension to the HORIZON- Pivotal Fracture Trial (PFT)

Downey TW, et al. South Med J Jun; 99 (6): Максимально возможная защита от перелома Без пропуска дозы 1 пропущенная недельная доза в месяц Пропущена половина из требуемых доз

Систематический обзор по 213 публикациям, анализ по 34 исследованиям Систематический обзор по 2410 публикациям, анализ по 30 исследованиям

Деносумаб0.33 (0.26 to 0.41)0.81 (0.69 to 0.96)0.61 (0.37 to 0.98)0.84 (0.64 to 1.11) Стронция ранелат0.72 (0.57 to 0.90)0.88 (0.78 to 0.99)0.89 (0.67 to 1.18)0.98 (0.73 to 1.31) Золедроновая кислота 0.30 (0.24 to 0.38)0.75 (0.65 to 0.87)0.59 (0.42 to 0.83)Нет данных Алендронат0.56 (0.46 to 0.69)0.85 (0.75 to 0.97)0.65 (0.41 to 1.03)0.81 (0.37 to 1.80) Ризедронат0.62 (0.50 to 0.77)0.81 (0.71 to 0.92)0.74 (0.59 to 0.94)0.68 (0.42 to 1.07) Ибандронат (per os)0.51 (0.34 to 0.74)1.11 (0.83 to 1.48)Нет данных Бисфософонаты (per os) 0.58 (0.50 to 0.66)0.85 (0.76 to 0.94)0.73 (0.59 to 0.90)0.79 (0.51 to 1.22) Бисфосфонаты в/в0.38 (0.23 to 0.63)0.89 (0.61 to 1.31)0.59 (0.42 to 0.83)Нет данных Все бисфосфонаты0.52 (0.42 to 0.66)0.83 (0.75 to 0.91)0.69 (0.57 to 0.82)0.79 (0.51 to 1.22) N. Freemantle et al // Results of indirect and mixed treatment comparison of fracture efficacy for osteoporosis treatments: a meta-analysis Osteoporos Int DOI /s February 2012

0.45 ( ) Деносумаб vs Стронций 1.08 ( ) Деносумаб vs Золендронат 0.56 ( ) 0.64 ( ) Деносумаб vs Алендронат Деносумаб vs Ибандронат Деносумаб vs Ризендронат 0.52 ( ) N. Freemantle et al // Results of indirect and mixed treatment comparison of fracture efficacy for osteoporosis treatments: a meta-analysis Osteoporos Int DOI /s ,February 2012

0.92 (0.61 to 1.36) Деносумаб vs Стронций 1.08 (0.69 to 1.70) Деносумаб vs Золендронат 0.98 (0.67 to 1.49) 0.72 (0.43 to 1.21) Деносумаб vs Алендронат Деносумаб vs Ибандронат Деносумаб vs Ризендронат 1.02 (0.71 to 1.51) N. Freemantle et al // Results of indirect and mixed treatment comparison of fracture efficacy for osteoporosis treatments: a meta-analysis Osteoporos Int DOI /s ,February 2012

0.68 ( ) Деносумаб vs Стронций 1.03 ( ) Деносумаб vs Золендронат 0.96 ( ) Деносумаб vs Алендронат Деносумаб vs Ибандронат Деносумаб vs Ризендронат 0.81 ( ) НЕТ ДАННЫХ N. Freemantle et al // Results of indirect and mixed treatment comparison of fracture efficacy for osteoporosis treatments: a meta-analysis Osteoporos Int DOI /s ,February 2012

Hopkins Robert B., Goeree Ron, PullenayegumEleanor et al. The relative efficacy of nine osteoporosis medications for reducing the rate of fractures in post-menopausal women // BMC Musculoskeletal Disorders, 2011, 12:209

Эрозии/язвы верхних отделов ЖКТ Остеонекроз нижней челюсти Атипичные переломы (подвертельные или диафизарные) Фибрилляция предсердий

1. ОНЧ – спонтанно встречающееся состояние 2. Ассоциация со стоматологическими процедурами: экстракция зубов, периодонтальных заболевания, процедуры постановки имплантов, наличие экзостозов и «плохо сидящих» протезов, др. 3. В литературе всего описано развитие ОНЧ у 57 пациентов с остеопорозом и у 7 пациентов с болезнью Педжета, леченных золедроновой кислотой 4. С наибольшей частотой ОНЧ встречается у онкологических больных, получающих длительное лечение высокими дозами БФ: - множественная миелома – 5,4% - рак легких – 2,5% - рак простаты – 2,9%

События Золедронат 5 мг (n=3862) Плацебо (n=3852) Все аритмии (не серьезные) 284 (7,4%)242 (6,3%) Все аритмии (серьезные побочные эффекты) 112 (2,9%)80 (2,1%) Фибрилляция / трепетание предсердий(не серьезные) 96 (2,5%75 (1,9%) Фибрилляция / трепетание предсердий (серьезные побочные эффекты) 51 (1,3%)22 (0,6%) Установленная аритмия (серьезные побочные эффекты) 82 (2,1%)48 (1,3%) Установленная фибрилляция предсердий (серьезные побочные эффекты) 50 (1,3%)17 (0,4%)

% * * Black D, Delmas P, Eastell R, et al. N Engl J Med. 2007;

Поворознюк В.В. с соавт., 2010

ЕМА делает заключение по классовому эффекту бисфосфонатов и атипичных переломов

Комитет отметил возрастающее число сообщений об атипичных переломах с 2008 года и согласился с тем, что это может быть связано с механизмом действия бисфосфонатов, хотя точный механизм возникновения атипичных переломов неизвестен. Развитие атипичных переломов костей является классовым эффектом бисфосфонатов, однако преимущества применения бисфосфонатов перевешивают риски Врачам, назначающим эти препараты для профилактики или лечения остеопороза, следует регулярно пересматривать необходимость продолжения лечения, особенно после пяти лет их использования. Для пациентов высокого риска развития остеопоротических переломов продолжение приема бисфосфонатов может быть оправдано.

Низкий рискРиск переломов бедра выше 3%/декада Не назначать БФ Выявление случаев вторичного ОП и противопоказаний к назначению БФ Почечная или печеночная недостаточность, эзофагит, беременность, мальабсорбция Альтернативная терапия Ott S.M.What is the optimal duration of bisphosphonate therapy? // Cleveland Clinic Journal of Medicine vol. 78 (9).- P Нет противопоказаний БФ на 5 лет, мониторинг переломов и МПК МПК стабильна или улучшилась Есть перелом или боль в бедре МПК уменьшилась более чем на 4% Диафизарный перелом? ДаНет Прервать БФ Оценить другое бедро Рассмотреть терипаратид Переоценка и коррекция терапии Контроль костного метаболизма, NTx NTx высокий NTx низкий (

Вертебральные переломы Вневертебраль- ные переломы Переломы бедра Алендронат ААА Ибандронат ААН/Д Ризедронат ААА Золедронат ААА Ралоксифен АН/Д Стронция ранелат ААА* Терипаратид ААН/Д Деносумаб ААА * - постмаркетинговый анализ (нет прямых данных)

Постменопау- зальний ОП ОП у мужчин ГК- индуцирован- н ы й ОП Профилактика повторных переломов бедра Болезнь Педжета Золедронат Ризедронат +++ ** -- Аледронат Ибандронат Деносумаб ++*+* --- Стронций ранелат +----

Инсульт и инфаркт Стадии развития атеросклеротической бляшки вплоть до ее разрыва и тромбоза Нормальная костная ткань Остеопороз Перелом

Основные предикторы Минеральная плотность костной массы Минеральная плотность костной массы Холестерин – Липопротеиды низкой плотности Холестерин – Липопротеиды низкой плотности

Остеопороз (ОП) - это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костей и нарушениями микроархитектоники костной ткани, которое приводит к значительному увеличению хрупкости костей и возможности их переломов и.... приводящее к повышению кардиоваскулярной летальности

EMA Press Relies – 25 April 2013 (EMA/258/2013)

Комитет Европейского медицинского агентства по лекарственным препаратам для человека (CHMP) рекомендовал, чтобы лекарственные средства, содержащие кальцитонин, использовались только для кратковременного лечения, поскольку получены доказательства, что длительное применение этих препаратов ассоциируется с повышенным риском развития рака. Врачи больше не должны назначать кальцитонин как назальный спрей для лечения остеопороза Кальцитонин будет доступен только в виде раствора для инъекций и инфузий, курс лечения не должен превышать 4-х недель. EMA Press Relies – 20 July 2012 (EMA/CHMP/483874/2012

Из Ishijima et al. Calcif Tissue Int (2009) 85:398–404

Lancet [ ] 0.87 [ ]

JCEM 2007 ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Витамин DКальций + Витамин D

+ Все исследования, в которых изучалась эффективность бисфосфонатов, селективных модуляторов эстрогенных рецепторов, ЗГT, PTH, стронция ранелата и деносумабу, выполнялись у пациентов с адекватным поступлением кальция и витамина D Не получены доказательства эффективности этих действующих веществ против переломов без сопутствующего поступление кальция и витамина D IOF online available from. osteoporosis/treatment/calcium-vitamin-d.html [ Accessed September 5]

Снижение риска переломов, % Larsen et al. J Bone Miner Res. 2004, 19(3); % Снижение риска переломов (%) через 3 года лечения препаратом Кальций-D 3 Никомед в сравнении с контрольной группой без каких-либо вмешательств, n=2983, женщина, средний возраст 66 лет

% увеличения МПКТ Deroisy et al. Curr Ther Res Clin Exp. 1998, 59(12): % увеличения МПКТ в сравнении с исходными данными через 1 год применения препарата Кальций-D 3 Никомед, n=119, женщины, средний возраст 83 года

% увеличение МПКТ Повышение МПКТ через 1 год лечения препаратом Кальций-D 3 Никомед, n=1806, женщины в постменопаузе Shea et al. Endocr Rev. 2002, 23(4): Бедро 95% ДИ 0,7-2,57 Позвоночник 95% ДИ 0,92-2,39 Дистальный отдел лучевой кости 95% ДИ 0,33-3,5

Соль кальция (1г) Элементарный кальций (мг) Биоусвоение (%) Всасывание кальция (мг/г соли) Трифосфат кальция 29925%73 Цитрат кальция21135%74 Глицерофосфат кальция 19119%36 Лактат кальция13029%55 Глюконат кальция 8920%18 Хлорид кальция2700,1%0,3 Шилин Д.Е., Спиричев В.Б., 2006

1. Straub et al. Nut in Clin Practice. 2007, 22:

1.Gurhan G. C. Annals Int.Med v. 272, p Levine R.I. and CREP Study Group (NICHD) SPO Abstract, Heller HJ, Stewart A, Haynes S, Pak CY. J Clin Pharmacol. 1999;39(11):

Потребление кальция мг/сут Потребление кальция 850 мг/сут 1. NIH Consensus conference. Optimal calcium intake. NIH Consensus Development Panel on Optimal Calcium Intake. JAMA 1994; 272(24): Compston J.E. The role of vitamin D and calcium supplementation in the prevention of osteoporotic fractures in the elderly. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43(4): Curhan G.C., Willett W.C., Rimm E.B., Stampfer MJ. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kid- ney stones. N Engl J Med 1993;328(12): Risk factors for kidney stones in older women in the southern United States / W.D. Hall, M. Pettinger, A. Oberman, et al. // Am. J. Med. Sci. – – Vol.322, 1. – P. 12–18.

Назначение антиостеопоротичеких препаратов на срок не менее 3-х лет способствует снижению риска переломов и общей смертности. Применение кальция и витамина Д в адекватной дозе повышает эффективность антиостеопоротических препаратов. Длительное применение бисфосфонатов не приводит к увеличению побочных эффектов.

БФ: 3-5 лет лечения (в последующем обсудить лечебные возможности) Нет переломов Повторный перелом Преобладание переломов позвонков Повторный перелом Преобладание переломов позвонков FRAX + МПКТ через 3-5 лет FRAX + МПКТ через 3-5 лет Выше NOGG порога вмешательства или МПК бедра T-индекс -2,5 SD Выше NOGG порога вмешательства или МПК бедра T-индекс -2,5 SD Ниже NOGG порога вмешательства или МПК бедраT-индекс >-2,5 SD Ниже NOGG порога вмешательства или МПК бедраT-индекс >-2,5 SD Рассмотреть лекарственные каникулы. Повторить FRAX + МПКТ через 1,5-3 года Рассмотреть лекарственные каникулы. Повторить FRAX + МПКТ через 1,5-3 года Проверить соблюдение режима Переоценка лечения Продолжить лечение Проверить соблюдение режима Переоценка лечения Продолжить лечение 3 года для золедроната 5 лет для других БФ У пациентов, получающих БФ перорально, рассмотреть продолжение, если: -Возраст > 75 лет - предыдущие переломы -ГК терапия в данное время 7,5 мг/д преднизолона