асист. В. Б. Фурдела

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, которое вызывается Corynebacterium diphteriae, характеризуется лихорадкой, ангиной, увеличением лимфатических узлов, иногда печени и селезенки, появлением типичных фибринозных пленок у места входных ворот возбудителя. Упоминания о дифтерии встречаются со времен Гиппократа. Первое вероятное описание принадлежит греку Аретею, наблюдавшему в I в. н.э. эпидемию дифтерии в Египте и Сирии – «египетская», или «сирийская», язва.

Впервые как отдельная нозологическая единица дифтерия описана в 1826 г. П. Бретонно. Возбудитель открыт Т. Клебсом и Ф. Леффлером ( гг.). Через несколько лет (1894) Э. Берингом и Э. Ру была получена противодифтерийная сыворотка, позволившая снизить летальность от этого заболевания, за что авторы в 1902 г. были удостоены Нобелевской премии.

Corynebacterium diphteriae: 3 биоваров gravis, mitis, intermedius. Возбудитель – Со ryn е bacterium diphtheriae, или дифтерийная палочка Леффлера (BL), грамположительная, неподвижная, спор и капсул не образует. Концы палочки булавовидно утолщены, в них находятся зерна волютина. В мазках располагаются попарно или в виде римской цифры V. По Нейссеру тело бактерий окрашивается в коричнево - желтый, а зерна волютина – в синий цвет.

Коринебактерии дифтерии окрашенные по Грамму

Биологический механизм разрушающего действия дифтерийного экзотоксина основан на его способности конкурировать с дыхательными ферментами клеток ( цитохромами ) и угнетать таким образом синтез белка. Возбудители устойчивы к низким температурам, длительно сохраняются на поверхности сухих предметов, чувствительны к высокой температуре и дезинфицирующим средствам ( погибают за 1-2 мин, при кипячении – мгновенно ).

Источник инфекции : больные манифестными и бессимптомными формами заболевания, реконвалесценты - носители, или здоровые носители токсигенных штаммов возбудителя Путь передачи – воздушно - капельный, реже – контактно - бытовой, пищевой. Восприимчивость – любой возраст ( наиболее восприимчивы дети 3-7 лет ), – контагиозность невысокая - 0,2; – сезонность – осенне - зимняя.

Входные ворота – слизистая ротоглотки, ВДП, поврежденная кожа, конъюнктивы, половые органы. 1. Инвазия в эпителиоциты 2. Размножение и выделение экзотоксинов, относящихся к группе бактериальных нейротоксинов 3. Дифтеритическое и крупозное воспаление 4. Гематогенно и лимфогенно токсин попадает в регионарные лимфоузлы и кровь, а дальше во все органы. 5. Интоксикационный синдром, сосудистые и нервные расстройства, лежащие в основе формирования специфических осложнений.

1. По форме Дифтерия ротоглотки : типичная ( пленчатая, распространенная, субтоскическая, токсическая 1-3 ст., комбинированная ), атипичные ( катаральная, островчатая, злокачественная ( гипертоксическая, гангренозная, геморрагическая )). Дифтерия гортани : типичная ( локализованный круп ), атипичная - распространенный круп : 1. ларинготрахеит, 2. ларинготрахеобронхит. Дифтерия редких локализаций : носа, глаз, кожи, уха, половых органов 2. По тяжести : легкая, средней тяжести, тяжелая, гипертоксическая. 3. По течению : осложненная неосложненная 4. По характеру осложнений - ранние в конце первой - начале второй недели ; - поздние на 3- ой - 7- ой неделях.

Чаще (98 %) встречается дифтерия ротоглотки, миндалин. Она бывает - локализованной ( катаральной, островчатой, пленчатой ), - распространенной ( когда пленки выходят за пределы миндалин ) - комбинированной ( дифтерия ротоглотки и носа, ротоглотки и гортани ) - токсической. Катаральная и островчатая формы дифтерии зева характеризуются легким течением. Общее состояние больного почти не нарушено. Слизистая оболочка ротоглотки с застойной гиперемией, миндалины отечные. При островчатой форме наблюдаются нежные налеты, которые можно легко снять

Она начинается с повышения температуры тела, явлений интоксикации ( недомогание, головная боль, слабость ). Боль в горле незначительна. При осмотре выявляют застойную неяркую гиперемию ротоглотки, увеличенные отечные миндалины, на их поверхности заметны сплошные плотные беловатые с перламутровым оттенком фибринозные налеты. Последние имеют такие свойства : часто выходят за границы миндалин, распространяются на дужки, язычок, мягкое небо ; снимаются шпателем с большим усилием, при этом подлежащая слизистая оболочка кровоточит. Регионарные лимфоузлы увеличены, умеренно болезненны.

Может развиться из локализованной или распространенной формы у больных, которые не получали лечения, но чаще она возникает сразу как токсическая. Для нее характерно бурное начало с высокой температурой ( до ° С ), выраженной общей интоксикацией ( слабость, адинамия, повторная рвота, нередко боль в животе ). В ротоглотке – картина пленчатой дифтерии, специфический сладковато - гнилостный запах изо рта. Отмечается характерный отек : односторонний – в ротоглотке и вокруг регионарных лимфоузлов ( сглаживание шейной складки ), может доходить до середины шеи, до ключицы, спускаться ниже ключицы. Характерны бледность кожных покровов, цианоз губ, снижение артериального давления, тахикардия.

Отмечается характерный отек: односторонний – в ротоглотке и вокруг регионарных лимфоузлов (сглаживание шейной складки). Отек подкожной клетчатки рыхлый, безболезненный, без изменения цвета кожи

Отек может доходить до середины шеи, до ключицы,спускаться ниже ключицы.

Протекает со слабо выраженной интоксикацией, сукровичными выделениями из носа ( чаще одностороннее поражение ), мацерацией кожи вокруг ноздрей. На слизистой оболочке носа могут быть фибринозные пленки и эрозии, возможны носовые кровотечения.

Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics Дифтерия переднего отдела носа

Возникает как первичная форма или вследствие распространения процесса из ротоглотки или носа. В первые 1- 2 дня – « лающий » кашель, сиплый голос, слабая интоксикация с субфебрильной температурой. На этом фоне появляются симптомы дифтерийного крупа, которые могут быстро нарастать. Выделяют 3 степени стеноза гортани : І (катаральная) –- затрудненный вдох, втягивание межреберных промежутков, грубый лающий кашель ( длится 2-4 суток ), сиплость голоса ; II ( стенозирующая ) – шумное дыхание, инспираторная одышка с удлиненным вдохом, что слышно на расстоянии, участие в дыхании вспомогательных мышц, афония ; III (асфиктическая) – возрастающая кислородная недостаточность, беспокойство, сменяющееся сонливостью, цианоз, холодный пот, судороги, парадоксальный пульс

Лейкоцитоз до / л, лимфо -, моноцитоз, атипичные мононуклеары, ускорение СОЭ до мм / ч. Серологичические : Пауля - Буннеля, Давидсона, РА Гоффа - Бауера ИФА ПЦР.

Режим постельный. Диета – стол 5 по Певзнеру. Этиотропная терапия : препараты рекомбинантного интерферона и его индукторы. Патогенетическая и симптоматическая терапия : - жаропонижающие препараты - десенсибилизирующие препараты - поливитамины - гепатопротекторы - антибиотикотерапия ( кроме антибиотиков из группы аминопенициллинов ) - глюкокортикоиды ( больным тяжелыми формами в дозе 2- 2,5 мг \ кг ).