Профессор кафедры патофизиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Морозова Ольга Леонидовна

Боль? «+» «-»

Боль - системная реакция организма, носящая защитный характер, возникающая в ответ на действие сверхсильного или разрушительного раздражителя. П.К. Анохин

БОЛЬ представляет собой неприятное ощущение, реализующееся специальной системой болевой чувствительности и высшими отделами мозга, относящимися к психоэмоциональной сфере. Г.Н. Крыжановский

БОЛЬ – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреждением ткани, или описываемое больным в терминах такого повреждения. Международная ассоциация изучения боли

БОЛЬ – это особый вид чувствительности, формирующийся при воздействии патогенных факторов, имеющий ярко выраженный субъективный компонент и сопровождающийся поведенческими и вегетативными реакциями

Сенсорный Двигательный Аффективный Вегетативный

Боль Эпикритическая «быстрая» Протопатическая «медленная» Острая Хроническая

Болевые рецепторы Механорецепторы Молчащие ноцицепторы Полимодальные механотермические ноцицепторы

Латеральные и медиальные ядра таламуса Кора Кожа лица Двигательный аксон n. vagus Кожа туловища Волокно А Двигательный аксон Симпатический аксон ноцирецепторы Проприорецепторы Волокно С I I II III ноцирецепторы

Сенсорный вход Двигательный контроль Вегетативная регуляция ЭмоцииОсознаваемость Ретикулярная формация

Теории боли теория специфичности М. Фрей (1895) теория интенсивности Гольдшайдер (1894) теория «воротного контроля» R. Melzack, P. Wall (1965) теория «дискримнаторов плотности афферентного потока» В.М. Хаютин (1974) теория «генераторов патологических возбуждений ЦНС», Г.Н. КрыжановскиЙ (1976).

Принципиальная схема теории «воротного контроля», JL - желатинозная субстанция, Т- вторые релейные нейроны задних рогов спинного мозга

Механизмы центральной сенситизации 1.Реакция «испуга» и сенситизация II нейронов 2.Расширение рецепторных полей 3.Гипервозбудимость сгибательных рефлексов

Рецептор G-белок Фосфатидил- инозитол – 4,5 - бифосфат Диацил глицерол Протеинкиназа С Фосфатидилхолин Инозитол трифосфат Фосфорилирование белков Высвобождение внутриклеточного Ca ++ Арахидоновая кислота Тромбоксан Лейкотриены Липооксигеназа Простагландин ы Цикло оксигеназа Фосфолипаза А2 Центральная модуляция боли (облегчение восприятия)

Антиноцицептивная система 1 уровень – центральное серое вещество, ретикулярная формация, большое ядро шва (продолговатый и средний мозг) 2 уровень – гипоталамус и лимбическая система тормозное влияние на конвергентные нейроны спинного мозга активация 1 уровня (ЦСВ и БЯШ) тормозное влияние на ноцицептивные нейроны таламуса 3 уровень – корковый (II сенсорная зона)

Латеральные и медиальные ядра таламуса Кора Кожа туловища ноцирецепторы ЦСВ Латеральная ретикулярная формация Медиальная ретикулярная формация БЯШ

Патологическая боль 1.Место и степень поражения ткани 2. Интенсивность образования эндогенных аналгетических веществ 3. Конституциональные особенности нервной системы 4. Состояние гормонального статуса 5. Исходное состояние организма 6. Водно-солевой и кислотно-щелочной баланс

Спонтанная самоподдерживающая активность 1-х нейронов Выраженная механосенсибилизация Демиелинизация и «короткое замыкание» Функциональная реорганизация рецепторных полей Спонтанная электрическая активность клеток задних рогов или ядер таламуса Утрата сегментарного ингибирования в спинном мозге Утрата нисходящих антиноцицептивных влияний Повреждения таламуса или других супраспинальных антиноцицептивных структур Механизмы хронической боли Механизмы хронической патологической боли

Реакция организма на боль

Топическая и дифференциальная диагностика болевого синдрома Сбор анамнеза Физикальное обследование и дополнительные методы Оценка боли Психосоциальное обследование Электромиография и исследование нервно – мышечной проводимости Термография

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) Точка боли нет боли max боль

10 слов, определяющих сенсорные аспекты (ноцицептивные пути проведения) 5 слов, описывающих аффективные аспекты (ретикулярная формация, лимбические структуры) 1 слово, описывающее когнитивно – оценочный аспект (кора головного мозга) 4 многоаспектных слова Опросник Мак - Гила

Принципы патогенетической терапии боли Системная фармакотерапия (ингибиторы циклооксигеназы, опиоидные аналгетики, антидерессанты, нейролептики, противосудорожные препараты, кортикостероиды) Местная анестезия Психотерапия Физиотерапия Акупунктура Электростимуляция