КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

- Средства, влияющие на аппетит (горечи и анорексигенные ЛС) -Рвотные и противорвотные средства -- Антацидные средства - Антисекреторные средства - Гастроцитопротекторы

Анатомия ЖКТ Верхние отделы ЖКТ: полость рта, глотка, пищевод Средние отделы ЖКТ: желудок, 12-перстная кишка, печень, поджелудочная железа, тонкий кишечник Нижние отделы ЖКТ: толстый кишечник.

* Сибутрамин (Меридиа, Редуксин) * Домперидон (Мотилиум) Ондансетрон * Ранитидин Фамотидин Омепразол Алгедрат+Магния гидроксид (Алмагель) Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) Мебеверин (Дюспаталин) Фестал Мезим Адеметионин (Гептрал) Тиоктовая кислота (Липамид) Фосфолипиды эссенциальные (Эссенциале Н). Лактулоза (Дюфалак) Урсодезоксихолевая кислота (Урсофалк) * Макрогол 4000 (Форлакс) Сеннозиды А и В (Сенаде) Натрия пикосульфат (Гутталакс) Бисакодил (Дульколакс) * Симетикон (Эспумизан) * Лоперамид (Имодиум, Ларемид, Суперилоп) Линекс Хилак форте

Мышцы (2 слоя) Ж елезы (слизистой) Гистология ЖКТ Главные – пепсиноген Париеталь- ные – HCl, бикарбонат, вн.фак. Касла Слизистые бокаловид- ные клетки Снаружи – продольные мышцы, внутри – циркулярные мышцы

Регуляция ЖКТ 1. Нервная регуляцияФункции 1.Внешняя иннервация: А) Холинергическая (n. vagus) Б) Норадренергическая тонуса мышц тонуса сфинктеров 2. Внутренняя (автономная): А) Подслизистое сплетение (между мышцами и слизистой Б) Внутреннее мышечное сплетение (между мышцами) секрецию желез перистальтику 2. Гуморальная регуляцияФункции Простагландин Е 2 секрецию слизи Гастрин (продуцент G-клеток) секрецию HCl Гистамин (продуцент лаброцитов) секрецию HCl Соматостатин секрецию HCl

1.Воспаление слизистой оболочки (-ит) – стоматит, гастрит, колит. 2.Эрозия слизистой оболочки – заживает бесследно 3.Язва слизистой и глубже – заживает рубцом (стеноз) или разрыв (кровотечение) или пенетрация (прорастание) 4.Рак Патоморфология ЖКТ Процесс обратим Процесс необратим

Типы и локализация язв (6 видов) 12-перстной кишки ( моторики и секреции кислоты: 12 п.к.) Желудка ( секреции слизи и бикарбоната: нижняя 1/3 желудка) Стресс язва (ишемия, кислоты – язва в средней части) НПВС-язва ( секреции ПГ: 12 п.к. + нижние 2/3 желудка) Золлингер-Эллисона ( секреции гастрина и HCl– нижняя 1/3) Рефлюкс-эзофагит (заброс HCl и желчи вверх)

I.СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АППЕТИТ НА, ДА, 5-ГТ системы Пищевые центры гипоталамуса: центр голода, и центр насыщения Гуморальная регуляция: уровень глюкозы в крови Нервная регуляция: рефлексы со слизистых ХЭ - система

ГОРЕЧИ (amara) Вещества горького вкуса, стимулирующие аппетит при гипоацидных состояниях Опыт И.П.Павлова: 1.Базальная секреция 2.Пища 3.Горечь 4.Пища + Горечь Циркадный ритм базальной секреции HCl (и аппетита) Сложные эфиры и гликозиды (абсинтин и др.), раздражая рецепторы слизистой оболочки полости рта, рефлекторно повышают возбудимость центра голода. Поэтому последующий приём пищи сопровождается значимым усилением первой (сложнорефлекторной) фазы секреции желудка.

Средства, повышающие аппетит I. Горечи: 1. Полыни настойка. 2. Полыни горькой трава. 3. Тысячелистника обыкновенного трава = «Сбор для возбуждения аппетита». 5. Одуванчика корни. II. Другие средства: 1.Инсулин. 2.Анаболические стероиды. 3. Клонидин. 4. Амитриптилин.

2. Средства, подавляющие аппетит (анорексигенные средства) Принимать не > 12 нед. при ИМТ > 27 кг/м 2 : *Сибутрамин (Меридиа, Редуксин) – аппетит, термогенез. реаптейк серотонина и НА – непрямой 3 -миметик Орлистат (Ксеникал) Побочные эффекты (>10%) – бессонница, тахикардия, тошнота, потливость, др. Противопоказания: 65 лет, АД > 145/90, глаукома, ИБС, ЦВБ, заболевания печени и почек, беременность, лактация.

Рвотные средства Апоморфина гидрохлорид Фармакодинамика - Стимулирует дофаминовые D 2 -рецепторы триггерной зоны рвотного центра, что приводит к возникновению рвоты. Фармакокинетика - Вводится подкожно. Рвотный эффект развивается через 5-10 минут. Метаболизируется в печени, выводится почками и с грудным молоком.

Противорвотные средства 1. Блокаторы дофаминовых D 2 -рецепторов *Домперидон (Мотилиум) селективный, наркоз, Ro, берем. Тиэтилперазин (Торекан) неселективный, при любой рвоте. 2. Стимуляторы 5-НТ 4 -рецепторов Цизаприд (с 1999 г. – кардиотоксичен), Прукалоприд, Тегасерод 3. Блокаторы серотониновых 5-НТ 3 -рецепторов Метоклопрамид (прокинетик:5-НТ 3 -блокатор,5-НТ 4 -активатор+D 2 -блокатор), Ондансетрон ( с 1990 г., 5-НТ 3 -блокатор), Трописетрон, Алосетрон 4. Гистаминовые Н 1 -блокаторы Дипразин (Пипольфен), Циклизин, Меклозин (Бонин)

5. Блокаторы М-холинорецепторов Скополамин (Аэрон) - морская, воздушная, Миньера болезнь. 6. Стимуляторы мотилиновых рецепторов Мотилин (гормон из 22 АМК), Эритромицин и др.макролиды 7. Каннабинолы Дронабинол стимулятор СВ 1 -рецепторов рвотного центра 8. Блокаторы NK 1 -рецепторов (рецепторов вещества Р) – в эксперименте 9. Бензодиазепины, глюкокортикоиды и НПВС

Антацидные средства - нейтрализаторы HCl при гиперацидных состояниях 1. Всасывающиеся (в ЖС) антациды Натрия гидрокарбонат - образует СО 2 (стимулятор HCl) Магния карбонат - не образует СО 2, слабительный эффект. Кальция карбонат - не образует СО 2, усиливает запор. Магния карбонат + Кальция карбонат (Ренни) 2. Невсасывающиеся антациды (медленные, 2-4 часа) Алгелдрат + Магния гидроксид (Алмагель, Маалокс), Сималдрат (Гелусил), Алюминия фосфат (Фосфалюгель). 3. Адсорбирующие антациды Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) + антихеликобактер. Висмута нитрат основной, Викалин, Викаир 30 мин рН боль

Антисекреторные средства подавляют секрецию соляной кислоты и пепсина клетками желудка. 1. Неселективные М - холиноблокаторы Атропина сульфат, Метацин, Платифиллин 2. Селективные М 1 - холиноблокаторы Пирензепин (Гастроцепин) 3. Блокаторы Н 2 – гистаминовых рецепторов Циметидин, * Ранитидин, Фамотидин, Низатидин, Роксатидин 4. Блокаторы гастриновых рецепторов Проглумид 5. Блокаторы Н +,К + -АТФ-азы (протоновой помпы) Омепразол, Рабепразол, Лансопразол, Пантапрозол

Гастроцитопротекторы Гастроцитопротекторы (гастропротекторы) - это лекарственные средства, повышающие резистентность нормальной и поврежденной слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки к агрессивным факторам желудочного сока. I. Стимуляторы секреции слизи Мизопростол (Сайтотек), Энпростил II. Пленкообразующие средства («Невсасывающиеся антациды») Висмута трикалия дицитрат (Де-нол) - см. антациды Сукралфат, Висмута нитрат основной

Мизопростол - синтетический аналог простагландина Е. Стимулятор секреции слизи, бикарбонатов и сурфактантоподобных фосфолипидов. Показания: профилактика и лечение эрозий и язв желудка и 12-перстной кишки у лиц, принимающих НПВС. Противопоказания: беременность. Побочные эффекты: головная боль, тошнота, диарея. Энпростил - по фармакологическим свойствам близок к мизопростолу, однако лучше переносится и реже вызывает побочные эффекты.

Висмута трикалия дицитрат (Де-нол) – коллоидный препарат висмута - образует в кислой среде защитную пленку на поверхности эрозий и язв, обволакивает париетальные клетки слизистой желудка (цитопротективное действие). Стимулирует образование простагландина Е 2, увеличивает выработку защитной слизи. Активен в отношении Helicobacter pylori. Противопоказания: выраженные нарушения функции почек. Побочные эффекты: диарея.

- Средства заместительной терапии – - компоненты желудочного сока; - ферментные и антиферментные средства. - Гепатотропные средства: желчегонные, гепатопротекторы, холелитолитические. - Слабительные средства. -ЛС, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника.

ПРЕПАРАТЫ * Сибутрамин (Меридиа, Редуксин) * Домперидон (Мотилиум) Ондансетрон * Ранитидин Фамотидин Омепразол Алгедрат+Магния гидроксид (Алмагель) Висмута трикалия дицитрат (Де- Нол) Мебеверин (Дюспаталин) Фестал Мезим Адеметионин (Гептрал) Тиоктовая кислота (Липамид) Фосфолипиды эссенциальные (Эссенциале Н). Лактулоза (Дюфалак) Урсодезоксихолевая кислота (Урсофалк) * Макрогол 4000 (Форлакс) Сеннозиды А и В (Сенаде) Натрия пикосульфат (Гутталакс) Бисакодил (Дульколакс) * Симетикон (Эспумизан) * Лоперамид (Имодиум, Ларемид, Суперилоп) Линекс Хилак форте

Патология средних отделов ЖКТ (обычно - сочетанная): 1. Гиперсекреция + спазмы ( активности n.vagus) Проявления – склонность к запорам, «ночные голодные боли». Исходы – эрозия, язва, рубец, стеноз, пенетрация, кровотечение. или 2. Гипосекреция + атония ( активности n.vagus) Проявления – поносы (несварение), чувство «переполнения». Исход – рак. Сложнее лечить, меньше препаратов. Лечить проще, больше препаратов.

Почему сложнее лечить гипосекрецию? Холиномиметики - большой риск НЯ неселективны – действуют не только на М 3 -рецепторы обкладочных клеток дна желудка Препараты гистамина – непродолжительный эффект энтерохромаффиноподобные клетки на *Н 2 -рец. обкладочных клеток дня желудка цАМФ * «протоновая помпа Препараты гастрина – непродолжительный эффект G-клетки антрального отдела на*ССК в -рец. Са 2+ * «протоновая помпа. Антагонист гастрина – соматостатин d-клеток (эти клетки поражаются H.Pylory. Эти средства используют для диагностики - исследования стимулированной (субмаксимальной и максимальной) кислотности.

Из-за отсутствия возможности стимуляции секреции основу лечения составляют I. Средства заместительной терапии: 1.Препараты соляной кислоты (Acidum hydrochloridum purum dilutum) - при дефиците выработки HCl протонным насосом обкладочных клеток дна и тела желудка используют: - Натуральный желудочный сок - получают из собак («фистула») - Ацидин-пепсин - комплекс элементов желудочного сока со связанной соляной кислотой Эффекты НСl: 1 Активация пепсиногена (перевод в пепсин) 2 Стимуляция секреции желез желудка 3 Стимуляция секреции поджелудочной железы 4 Стимуляция мускулатуры превратника

2. Ферментные препараты, улучшающие пищеварение – ЛС заместительной терапии, восполняющие недостаток пищеварительных ферментов желудка, печени и поджелудочной железы. Это комбинированные ЛС, которые могут содержать: 1. Энзимы - Панкреолипаза и Панкреатин (протеаза) 2. Пептиды - содействуют высвобождению гастрина. 3. Желчные кислоты - эмульгаторы жиров, стимулируют выделение липазы и протеазы, активируют липазу поджелудочной железы.

Применение препаратов 1. Заместительная терапия – гипоацидный гастрит, резекция желудка, хронический панкреатит 2. Метеоризм 3. Неинфекционная диарея 4. Пищевые погрешности (переедание) 5. Подготовка к рентгеновскому исследованию Безоболочечные МНН: Виаказа, Котазим, Кузим НР (все они содержат по Ед панкреалипазы Ед панкреатина) Оболочечные МНН: Котазим-S ( ) Панкреаза МТ 4,10,16 (по тыс. Ед панкреолипазы) Креон 5, 10, 20 Ультраза 12,18,20 (большие дозы – риск муковисцидоза !!!) На 1 прием :2-8 табл., капсул2-3 табл., капсул Подавление секреции HCl Необходимо + инг.прот.помпы Не требуется Распад формы12-п.кишкаДистальнее Фестал – с желчью (при запоре), Мезим – без желчи (при поносе). Ферментных препаратов очень много:

II. Ингибиторы протеолиза - ЛС, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы - Апротинин (Пантрипин, Контрикал, Гордокс) ингибиторы активности трипсина, химотрипсина, калликреина, плазмина и других протеаз. Показания - нарушения проходимости протоков поджелудочной железы («самопереваривание»): 1. Панкреатит, 2. Травма или рак поджелудочной железы, 3. Отек стенки 12-перстной кишки (алкоголь) Цитокиназа Проэнзим Энзим ингибиторы инактивируют в крови блокируют кинины _ _ +

III. Желчегонные средства – это ЛС, повышающие секрецию желчи и/или способствующие ее выходу в 12-перстную кишку. КЛАССИФИКАЦИЯ III. I. Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики) 1. Препараты, содержащие желчные кислоты Холензим, Аллохол, Лиобил, Панзинорм, Фестал, Дигестал, Энзистал 2. Синтетические холеретики Гидроксиметилникотинамид (Никодин), Циквалон, Осалмид (Оксафенамид) 3. Холеретики растительного происхождения Цветки бессмертника (Фламин), Кукурузные рыльца, Мята перечная, Холосас, Лив Препараты, увеличивающие секрецию водного компонента желчи (гидрохолеретики) Валерианы корневища с корнями Минеральные воды (Na, Mg SO 4 )

1. Желчесодержащие холеретики: 1.Усиливают секреторную функцию печени + 2.Стимулируют рецепторы слизистой оболочки тонкого кишечника. ~ 3000 г.д.н.э. – желчь гималайского медведя в Китае Любые средства этой группы противопоказаны при нарушениях проходимости желчевыводящих путей (обтурац. желтухе).

Холензим – таблетки = сухая желчь + высушенные ткани поджелудочной железы + слизистая тонких кишок (т.е. содержит ферменты, трипсин, амилазу и + оказывает желчегонное действие). ПОКАЗАНИЯ - хронические заболевания печени и желчевыводящих путей. Аллохол - таблетки = желчь + экстрактом чеснока + экстракт крапивы + угль активированный. 1. Желчегонное (холекинетическое+холеретическое) + 2. Угнетает брожение в кишечнике.

2. Синтетические желчегонные средства: 1.Обладают противовоспалительным и антимикробным действием, 2.Подавляют процессы брожения и гниения в кишечнике (особенно гидрокси-метил- никотинамид). Гидроксиметилникотинамид - производное амида никотиновой кислоты и формальдегида. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день до еды в течение 2-3 недель. Циквалон - производное циклогексанона. Принимается по 1 таблетке 3-4 раза в день перед едой в течение 3-4 недель.

Осалмид - производное салициловой кислоты. 1.Увеличивает объем желчи, 2.Уменьшает вязкость желчи, 3.Снижает холестерин и билирубин в крови. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 1-2 недель. 3. Растительные холеретики – содержат эфирные масла, смолы, флавоны и фитостерины. Цветки бессмертника (флавоны) – 1.В виде отвара (6-12 г на 200 мл воды) по 1/2 стакана в теплой воде 2-3 раза за 15 мин до еды 2.В виде сухого экстракта 1 г 3 раза в день перед едой в течение 2-4 недель.

3.1 Другие растительные желчегонные средства Холагол (пигменты корня куркумы + эмодин крушины) Листья вахты трехлистной Корни и листья одуванчика Плоды тмина Цветки и трава тысячелистника Корень цикория Трава чистотела Пижма Петрушка.

4. Гидрохолеретики - увеличивают количество желчи за счет ограничения обратного всасывания воды и электролитов в желчевыводящих путях, повышают коллоидную устойчивости и текучесть желчи. Минеральные воды: "Ессентуки" 17 и 4, "Ижевская", "Смирновская", "Славяновская " - содержат сульфат-анионы, связанные с катионами натрия (желчегонное действие) и магния (холекинетическое действие). Принимают за минут до еды по 1/2 стакана 3-4 раза в день. Валерианы корневища с корнями – также обладают гидрохолеретическим действием.

III. II. Препараты, стимулирующие желчевыведение 1. Холекинетики – раздражают рецепторы 12- перстной кишки, повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей Ксилит, Сорбит, Магния сульфат, Карловарская соль, Берберин, Пижмы цветки 2. Холеспазмолитики (холелитики) – расслабляют тонуса желчных путей. Олиметин капсулы с маслами (аира, оливковым, мяты перечной, терпентинным) + сера очищенная

IV. Гепатопротекторные средства – ЛС, предохраняющие от повреждения паренхиматозную ткань печени за счет стабилизации мембран гепатоцитов и увеличения содержания в них фосфолипидов, структурных белков и субстратов тканевого дыхания. Тиоктовая (Альфа-липоевая) кислота (Липамид) – кофермент окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты и -кетокислот, улучшает энергетический метаболизм гепатоцитов. Адеметионин (Гептрал, Гептор) - восполняет дефицит S-аденозил- L-метионина и стимулирует его выработку в печени и мозге. Донатор метильной группы в реакциях метилирования фосфолипидов клеточных мембран Фосфолипиды эффенциальные (Эсенциале Н) - фосфолипиды соевых бобов, содержащие 3-sn-фосфатидил-холин. Препараты расторопши: Силибинин (Карсил), Силимарин (Легалон).

V. Холелитолитические средства – ЛС для растворения камней в желчном пузыре. Растворению поддаются только недавно образовавшиеся (до 2-3 лет) холестериновые камни размером до мм (с большим отношением площадь/объем) – это 70% всех камней желчного пузыря. Эффективность 40-60%. Полное растворение – в 20-30% случаев. Курс – 3 месяца – 2 года Нельзя растворять камни, находятся в желчевыводящих путях - движения таких камней могут привести к закупорке протока (желчная колика).

Применяются (в капсулах по 250 мг): 1. Хенодезоксихолевая кислота (только первый эффект), 2. Урсодезоксихолевая кислота (1 и 2 эффекты, реже НЯ) Эффекты: 1.Угнетают всасывания холестерина в кишечнике, тормозят синтез холестерина в печени (за счет угнетения фермента 3-гидрокси-3-метилглутаpил-KоA-редуктазы), уменьшают поступление холестерина в желчь - препятствует образованию новых камней. 3. Образуют с холестерином жидкие кристаллы – растворяют имеющиеся желчные камни.

VI. Слабительные средства (laxantia, cathartica) – ЛС, прием которых сопровождается опорожнением кишечника. Показания: лечение запора (хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 часов) у пожилых людей при сниженной моторной функции кишечника и заболеваниях ректальной области (геморрой, анальные трещины). Также они могут быть использованы для опорожнения кишечника перед хирургической операцией, и при пищевых отравлениях.

Классификация слабительных средств I. Средства, тормозящие абсорбцию жидкости из кишечника и стимулирующие секрецию 1. Солевые слабит. – сильные, не всасыв., во всех отделах, водянистый стул через 1-3 часа. Натрия пикосульфат (Гутталакс), Магния сульфат (и цитрат). 2. Синтетические ср-ва (слабее, всасываются в тонком, работают в только толстом) Бисакодил (Дульколакс) – средней силы (полужидкий стул через 6-8 час) Фенолфталеин - «эталон», кумулирует, раздражает почки. 3. Слабительные средства растительного происхождения Касторовое масло – сильный эффект, на всем протяжении, но - через 5-6 часов. Сеннозиды А и В (Сенаде) (отщепляет эмодин и хризофановую кислоту, раздражающую хеморецепторы толстого кишечника, средняя сила, полужидкий стул через 8 ч) Препараты ревеня, крушины (раздражают кишечник) II. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого Морская капуста, Лактулоза – слабые, нормальный стул через 1-3 сут. * Макрогол 4000 (Форлакс) – слабый эффект через часа III. Средства, смазывающие слизистую кишечника и размягчающие каловые массы Масло вазелиновое, Масло миндальное IV. Ветрогонные средства - Укроп пахучий, Фенхель, * Симетикон (Эспумизан)

Слабительные средства противопоказаны при кишечной непроходимости. Они не используются при неврогенных, алиментарных и эндокринных запорах. При длительном употреблении любых слабительных средств могут развиться следующие побочные эффекты: лекарственная диарея, атония кишечника, аллергические реакции, синдром мальабсорбции (нарушения всасывания).

VII. Антидиарейные средства – ЛС, останавливающие понос – избыточное (более 200 мл/сут. у взрослого), выделение жидкости с калом. ~ 3000 г.д.н.э – опий при поносе в Древнем Шумере ~ 3000 г.д.н.э – берберин при поносе в Индии и Китае Кодеин – усиливает спастическую моторику кишечника, тормозит пропульсивные сокращения, повышает тонус кишечника и его сфинктеров, тормозит секрецию воды и солей. Имеет ограниченное применение в связи с возможным развитием лекарственной зависимости Рацекадотрил – ингибитор энкефалиназ – непрямой стимулятор мю-, и дельта-рецепторов, не замедляет пассаж пищи.

* Лоперамид (Имодиум, Ларемид, Суперилоп), Нуфеноксол – синтетические агонисты опиоидных рецепторов (не проникает в ЦНС - нет привыкания и лекарственной зависимости). Антидиаррейный эффект в раз сильнее, чем у морфина – сразу и на 6 часов. Побочные эффекты: запор, тошнота, головокружение. Использовать не более 48 часов при неэффективности лечения.

VIII. Средства, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника – это ЛС, способствующие заселению кишечника нормальной микрофлорой при ее угнетении антибиотиками широкого спектра действия и при дисбактериозе (синдром нарушения качественного и/или количественного состава микрофлоры). Восстановление эубиоза выполняется в два этапа: 1. Сначала на 7-10 дней назначаются АБ (с учетом этиологии возбудителя дисбактериоза в верхних отделах тонкой кишки), 2. Затем в течение 1-1,5 месяцев назначаются микробиологические препараты для реимплантации эубиотической микрофлоры – пребиотики (готовят место) + пробиотики (препараты из живых микроорганизмов).

Пробиотики - Колибактерин, Бифидумбактерин, Бификол, Лактобактерин, Бактисубтил, Биоспорин, Гастрофарм, Линекс, Хилак форте Эти ЛС заселяют толстый кишечник сапрофитными бактериями – ацидофильными палочками, коли-, и бифидум бактериями и бациллами. Способ приема: 2-4 раза в день. Дозируются средства либо в весовых единицах (Бактисубтил), либо в бактериологических дозах (все остальные препараты). Обычно однократно вводится от 2 (Гастрофарм), до 5-6 (Бифидумбактерин, Лактобактерин) доз.

При приеме микробиологических препаратов возможно продолжение приема АБ, поскольку эффект средств развивается в различных отделах кишечника. Кроме того, при приеме микробиологических средств желательно применение лактулозы - средства, создающее благоприятные условия для развития эубиотических микроорганизмов.