СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ УСТРАНЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

ПРИЧИНЫ БОЛИ Травма (нарушение анатомического строения органа или ткани) Травма (нарушение анатомического строения органа или ткани) Воспаление органов или нервных окончаний Воспаление органов или нервных окончаний Устойчивое сокращение мускулатуры внутренних органов или сосудов, а также скелетных мышц Устойчивое сокращение мускулатуры внутренних органов или сосудов, а также скелетных мышц Сдавление нервных окончаний или нервов извне (опухоль, грыжа межпозвонковых дисков, остеофиты, отек внутренних органов) Сдавление нервных окончаний или нервов извне (опухоль, грыжа межпозвонковых дисков, остеофиты, отек внутренних органов)

КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ, КОТОРЫЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА Наркотические анальгетики Наркотические анальгетики Ненаркотические анальгетики Ненаркотические анальгетики Средства для ингаляционного и неингаляционного наркоза Средства для ингаляционного и неингаляционного наркоза Местноанестезирующие средства Местноанестезирующие средства

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ В зависимости от характера взаимодействия с опиатными рецепторами они делятся на -агонисты (морфин, кодеин, промедол, фентанил, дипидолор), - частичные агонисты (бупренорфин) - агонисты-антагонисты (буторфанол, пентазоцин, налорфин) - чистые антагонисты (налоксон, налтрексон)

В восприятии боли принимают участие таламус, гипоталамус, ретикулярная формация, лимбическая система, затылочный и лобный участки коры Система, которая проводит и воспринимает болевые ощущения, - ноцицептивная Система, которая проводит и воспринимает болевые ощущения, - ноцицептивная Система, которая противодействует болевым ощущениям, антиноцицептивная Система, которая противодействует болевым ощущениям, антиноцицептивная Висцеральная боль - от внутренних органов - от внутренних органов Соматическая боль - кости, мышцы, суставы, зубы, связки, нервы - кости, мышцы, суставы, зубы, связки, нервы

ОПИОИДНАЯ СИСТЕМА Состав: опиоидные рецепторы опиоидные рецепторы эндогенные опиоидные вещества - ендорфины, енкефалины, динорфины эндогенные опиоидные вещества - ендорфины, енкефалины, динорфины Подтипы опиоидних рецепторов: mu, delta, kappa, epsilon, sigma mu, delta, kappa, epsilon, sigma

ПОДТИПЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ мю мю Анальгезия, притеснение дыхания, эйфория, формирование зависимости, седативный эффект, притеснение продвижения содержимого по пищеварительному каналу, миоз капа капа Анальгезия, седативный эффект, психотомиметическое действие дельта дельта Анальгезия, эйфория, изменения поведения сигма сигма Мания, учащение дыхание, галлюцинации, мидриаз

Фармакологические эффекты: Центральные эффекты (анальгезии, угнетение дыхания, подавление кашлевого рефлекса, седативный эффект, снотворный эффект, эйфория, тошнота, рвота, ригидность мышц туловища, повышение спинальных рефлексов, миоз. Периферические эффекты (обстипационный(запор) эффект, брадикардия, артериальная гипотензия, повышение тонуса гладких мышц билиарного тракта, мочеточников, мочевого пузыря, сфинктера уретры, сниженного тонуса гладкой мускулатуры матки, гипотермия, гиперемия кожи, потливость, зуд, бронхоспазм)

Особенности некоторых наркотических анальгетиков - Промедол расслабляет гладкую мускулатуру мочеточников, ЖКТ и шейки матки, а тонус тела матки повышает, расширяет зрачки глаз; - Пентазоцин, кодеин, трамадол, эстоцин, промедол практически не угнетают дыхание; - Дипидолор имеет коронарорасширяющий эффект - Эстоцин обладает противовоспалительным эффектом - Кодеин, этилморфин, гидрокодон имеют наиболее выраженное противокашлевое действие.

ТРАМАДОЛ Анальгетическое действие трамадола не уступает действию морфина При внутривенном введении эффект развивается через 5-10 мин, при применении внутрь - через мин, действие продолжается 3-5 ч.

ПРИМЕНЕНИЕ ТРАМАДОЛА хирургия, травматология, гинекология, неврология, урология, онкология хирургия, травматология, гинекология, неврология, урология, онкология при всех видах острой и хронической боли умеренной и значительной интенсивности, в том числе послеоперационной, травматической невралгии невралгии диагностические и терапевтические вмешательства диагностические и терапевтические вмешательства онкологическая патология онкологическая патология

Большинство наркотических анальгетиков хорошо всасываются из мест п/к, в / м введения а также со слизистых носа, полости рта, ЖКТ, однако биодоступность при употреблении внутрь составляет лишь % через выраженную биотрансформацию в печени после первого прохождения. При п / к, в / м и интраназального введении эффект развивается через 15 мин, при пероральном - через мин, при в / в - через 5 мин. Хорошо проникают через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Связывание с белками крови незначительное. Продолжительность анальгезии для фентанила - около 1 ч, метадона - до 6 ч., бупренорфина - до 8 ч, для других препаратов - около 4 ч.

Ненаркотические анальгетики 1. Метамизол натрия (анальгин) 2. Кетопрофен (кетонал) 3. Декскетопрофен (дексалгин) 4. Кеторолак (кетанов) 5. Нефопам (акупан) 6. Парекоксиб (династат) 7. Лорноксикам (ксефокам) 8. Диклофенак калия (катафаст) 9. Етодолак (Этол форт) 10. Метоксифлуран (пентрокс)

КЕТОРОЛАК (КЕТАНОВ) за анальгетическим действием превышает эффект кислоты ацетилсалициловой, индомета- цина и приравнивается к опиоидным анальге- тикам за анальгетическим действием превышает эффект кислоты ацетилсалициловой, индомета- цина и приравнивается к опиоидным анальге- тикам умеренные противовоспалительный, жаропони- жающий та антиагрегантный эффекты умеренные противовоспалительный, жаропони- жающий та антиагрегантный эффекты высокая эффективность при боли в послеопера- ционном периоде, в онкологической практике, во время родов, при травмах, коликах высокая эффективность при боли в послеопера- ционном периоде, в онкологической практике, во время родов, при травмах, коликах вводят внутимышечно вводят внутимышечно НЕ показан при хроническом болевом синдроме

КЕТОПРОФЕН (КЕТОНАЛ) мощный анальгетический, противовоспалитель-ный и жаропонижающий агент мощный анальгетический, противовоспалитель-ный и жаропонижающий агент используется при артрозах и артритах, анкилозирующем спондилите, боли различного генеза (после операций, при травмах), при болезненных менструациях и т. п. используется при артрозах и артритах, анкилозирующем спондилите, боли различного генеза (после операций, при травмах), при болезненных менструациях и т. п. назначают внутрь, внутримышечно, в свечах, в виде мази назначают внутрь, внутримышечно, в свечах, в виде мази

НАРКОЗНЫЕ СРЕДСТВА

Наркоз (от греческого narkosis – онемение, оцепенение) – состояние, характеризующееся потерей сознания, болевых ощущений, угнетением рефлексов и расслаблением скелетных мышц, что достигается применением наркозных средств

СРЕДСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА Летучие жидкости – этиловый эфир, фторотан, энфлуран, изофлуран, метоксифлуран Летучие жидкости – этиловый эфир, фторотан, энфлуран, изофлуран, метоксифлуран Газы – закись азота, ксенон Газы – закись азота, ксенон

СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА Препараты краткого действия – пропанидид, пропофол Препараты краткого действия – пропанидид, пропофол Препараты средней длительности действия – кетамин, гексанал, тиопентал натрия Препараты средней длительности действия – кетамин, гексанал, тиопентал натрия Препараты длительного действия – натрия оксибутират Препараты длительного действия – натрия оксибутират

Средства для наркоза Средства для ингаляционного наркоза Летучие жидкости: эфир для наркоза, фторотан, метоксифлуран, энфлуран, изофлуран, хлорэтил Газы: азота закись, циклопропан Средства для неингаляционного наркоза Барбитураты: гексенал, тиопентал-натрий Небарбитуровые препараты: кетамина гидрохлорид, пропанидид, предион, натрия оксибутират, мидазолам, этомидат, пропофол

Стадии наркоза

І. Стадия анальгезии Потеря болевой чувствительности на фоне сохраненного либо помраченного созния Длительность от момента начала ингаляции наркозного вещества и до момента потери больным сознания от момента начала ингаляции наркозного вещества и до момента потери больным сознания Иногда во время нее проводят небольшие хирургические вмешатель- ства (вскрытие абсцессов, экстракция зубов, снятие швов и тому подобное)

ІІ. Стадия возбуждения Длительность от момента потери больным сознания и до стадии хирургического наркоза Осложнения речевое и двигательное возбуждение, повышается секреторная активность слюнных и бронхиальных желез, рвота, колебание артериального давления, изменение частоты дыхания Тяжелые осложнения ларингоспазм, бронхоспазм, остановка дыхания, сердечные аритмии, остановка сердца

ІІІ. Стадия хирургического наркоза 1-й уровень Скелетная мускулатура не розслаблена, исчезают коньюнктивальный, глоточный рефлексы (можна проводить интубацию) 2-й уровень исчезает реакция частого дыхания в ответ на разрез кожи исчезает реакция частого дыхания в ответ на разрез кожи (глубокая анальгезия), рефлексы гортани (можна проводить эндотрахеальную интубацию); рефлексы гортани (можна проводить эндотрахеальную интубацию); отмечается хорошая миорелаксация отмечается хорошая миорелаксация 3-й уровень Снижается артериальное давление, полное розслабление мышц, постепенно выключаются межреберные мышцы. постепенно выключаются межреберные мышцы. тип дыхания становится чревным; постепенно исчезают роговичный и зрачковый рефлексы 4-й уровень 4-й уровень тонус мышц низкий, тонус мышц низкий, полный паралич межреберных мышц; полный паралич межреберных мышц; артериальное давление зниженное; артериальное давление зниженное; зрачки расширены, не реагируют на свет зрачки расширены, не реагируют на свет

IV. Агональная стадия (наблюдается при передозировке наркозных веществ) Характеризуется Характеризуется угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозгаРазвиваются полный паралич дыхательной мускулатуры, остановка дыхания, коллапс, остановка сердца Хирургические вмешательства проводят на 1, 2 уровнях, приблизительно до половины третьего уровня третьей стадии наркоза

Средства для ингаляционного наркоза

Эфир для наркоза Наркоз развивается через мин, стадия возбуждения мин, выраженная посленаркозная депрессия, большая широта наркозного действия Побочные эффекты и осложнения яркая стадия возбуждения повышение тонуса n. vag US гиперсекреция слюнных, бронхиальных желез, кашель, ларингоспазм, бронхоспазм, рвота с последующей аспирацией рвотных масс, брадикардия, остановка сердца повышение тонуса симпатической нервной системы Тахикардия, гипергликемия

Фторотан (галотан) Сила наркозного действия фторотана больше, чем эфира, большая широта наркозного действия, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, не вызывает ларинго- и бронхоспазма, скорость развития наркоза мин, посленаркозная депрессия не выражена Побочные эффекты и осложнения Гипотензия и остановка сердца, Сенсибилизация (повышение чувствительности) миокарда к катехоламинам острое поражение печени - галотановый гепатит, острое поражение печени - галотановый гепатит, тератогенное действие тератогенное действие

Азота закись Небольшие сила и широта наркозного действия, есть стадия возбуждения, быстрые вход и выход из наркоза (1-2 мин) применяется как обезболивающее средство: как обезболивающее средство: при родах, при родах, для экстракции зубов, для экстракции зубов, перевязок при ожогах, перевязок при ожогах, чистки и ревизии ран, чистки и ревизии ран, прижигании, прижигании, при приступах стенокардии и инфаркте миокарда, при приступах стенокардии и инфаркте миокарда, при коликах, при коликах, травмах, травмах, остром панкреатите, остром панкреатите, для снятия боли в послеоперационном периоде для снятия боли в послеоперационном периоде

Средства для неингаляционно го наркоза

Тиопентал-натрий Наркоз после введения препарата развивается через 1-2 мин, пробуждение наступает через мин Используют для вводного наркоза, для вводного наркоза, для базисного наркоза, для базисного наркоза, для мононаркоза при проведении кратковременных оперативных вмешательств (в стоматологии, гинекологии, травматологии), для мононаркоза при проведении кратковременных оперативных вмешательств (в стоматологии, гинекологии, травматологии), как противосудорожное средство. как противосудорожное средство. Побочное действие кашель, ларинго- и бронхоспазмы При быстром введении - угнетение центров продолговатого мозга При попадании тиопентал-натрия под кожу может наблюдаться ее отслоение, в нервный ствол или возле него - необратимый паралич, в артерию - тромбоз с последующей гангреной конечности

Пропанидид (сомбревин) Наркоз развивается через с от начала внутривенного введения препарата ("на кончике иглы"). Стадия хирургического наркоза длится 3-4 мин применяют для мононаркоза во время коротких оперативных вмешательств в хирургии, стоматологии, гинекологии, урологии, для мононаркоза во время коротких оперативных вмешательств в хирургии, стоматологии, гинекологии, урологии, при проведении болезненных диагностических процедур, при проведении болезненных диагностических процедур, иногда - для введения в наркоз иногда - для введения в наркоз Побочные эффекты и осложнения частое дыхание (тахипное) с последующей его остановкой (апноэ), флебит и тромбоз в месте введения анафилактические реакции

Натрия оксибутират При внутривенном введении наркоз развивается через мин. При приеме внутрь сон наступает через мин. Длительность наркоза составляет 1,5-3 часа. Проявляет антигипоксические свойства При внутривенном введении наркоз развивается через мин. При приеме внутрь сон наступает через мин. Длительность наркоза составляет 1,5-3 часа. Проявляет антигипоксические свойстваПрименяют для мононаркоза для проведения малотравматических, но длительных операций для мононаркоза для проведения малотравматических, но длительных операций для премедикации, для премедикации, вводного и базисного наркоза. вводного и базисного наркоза. средство выбора для наркоза при интоксикациях, сепсисе, средство выбора для наркоза при интоксикациях, сепсисе, · нарушении функции паренхиматозных органов, для обезболивания родов. для обезболивания родов. для снятия психомоторного возбуждения, судорог, для снятия психомоторного возбуждения, судорог, при бессоннице при бессоннице ·Побочные действия двигательное возбуждение судорожные подергивания конечностей и языка рвота гипокалиемия.

Кетамина гидрохлорид (кеталар, калипсол) При внутривенном введении препарата наркоз развивается через с, длится 8-10 мин, при внутримышечном - через 2-3 мин, длится мин Применяется для вводного и базисного наркоза для вводного и базисного наркоза для мононаркоза при операциях, которые не требуют миорелаксации для мононаркоза при операциях, которые не требуют миорелаксации как составляющая комбинированного наркоза как составляющая комбинированного наркоза Побочное действие Во время выхода из наркоза неприятные сновидения, бред, галлюцинации, Во время выхода из наркоза неприятные сновидения, бред, галлюцинации, судороги, судороги, тошнота, рвота, тошнота, рвота, растет артериальное давление, растет артериальное давление, учащаются и усиливаются сердечные сокращения учащаются и усиливаются сердечные сокращения Препарат способен повышать внутричерепное давление, Препарат способен повышать внутричерепное давление, потребление мозгом кислорода и внутриглазное давление

ПРОПОФОЛ (ДИПРИВАН) СРЕДСТВО УЛЬТРАКОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ Наркоз развивается через сек после внутривенного введения, длится 3-5 мин ПрименениеМононаркоз Поликомпонентный наркоз При искусственной вентиляции легких ·Положительные моменты: не кумулирует, не имеет посленаркозной депрессии, имеет противорвотное действие не кумулирует, не имеет посленаркозной депрессии, имеет противорвотное действие Негативные моменты: не имеет аналгезирующего действия (часто комбинируют с фентанилом, кетамином), не имеет аналгезирующего действия (часто комбинируют с фентанилом, кетамином), возможны гипотензия, кратковременное апноэ возможны гипотензия, кратковременное апноэ

ЭТОМИДАТ (ГИПНОМИДАТ) СРЕДСТВО УЛЬТРАКОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ При введении в вену эффект развивается через 1 мин, длится 3-5 мин Использование Вводный наркоз Вводный наркоз Мононаркоз при кратковременных операциях Мононаркоз при кратковременных операциях Проведение диагностических манипуляций Проведение диагностических манипуляцийНедостатки: не имеет аналгезирующей активности, провоцирует рвоту, при длительном введении дозозависимо угнетает синтез гормонов коры надпочечников не имеет аналгезирующей активности, провоцирует рвоту, при длительном введении дозозависимо угнетает синтез гормонов коры надпочечников

Мононаркоз (простой, однокомпонентный) Полинаркоз (многокомпонентный, комбинированный)

Вводный наркоз чаще всего достигается внутривенным введением неингаляционных наркозных средств,которые не вызывают стадии возбуждения: чаще всего достигается внутривенным введением неингаляционных наркозных средств,которые не вызывают стадии возбуждения: кетамин, тиопентал-натрия, пропофол (диприван), кетамин, тиопентал-натрия, пропофол (диприван), этомидат (гипномидат)

ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ

Базис - наркоз – элемент комбинированного обезболивания (чаще всего это внутривенный наркоз, который действует на протяжении всего оперативного вмешательства) Для него используют: Натрия оксибутират Тиопентал-натрияКетамин

Потенцированный наркоз – вид общего обезболивания, при котором для потенцирования (усиления) действия основного наркозного вещества используют средства, не имеющие наркозного действия, но угнетают ЦНС: НейролептикиТранквилизаторы Наркотические анальгетики АнтигистаминныеСкополаминМиорелаксанты

Нейролептанальгезия – метод общего обезболивания с использованием комбинации нейролептика (дроперидол) с наркотическим анальгетиком (фентанил). Комбинированный препарат - таламонал – метод общего обезболивания с использованием комбинации нейролептика (дроперидол) с наркотическим анальгетиком (фентанил). Комбинированный препарат - таламонал Преимущества нейролептанальгезии незначительная токсичность незначительная токсичность большая терапевтическая широта, большая терапевтическая широта, глубокая анальгезия, глубокая анальгезия, противошоковое действие, противошоковое действие, значительный противорвотный эффект, значительный противорвотный эффект, стабильность гемодинамики, стабильность гемодинамики, быстрое наступление наркоза, быстрое наступление наркоза, быстрый виход из него быстрый виход из него

Атаральгезия комбинированное использование наркотического анальгетика и транквилизатора (диазепама или мидазолама) Преимущества Преимущества транквилизирующее действие ( до полного выключения сознания под влиянием мидазолама), антероградная амнезия (больной не помнит события, которые происходили после введения препарата), антероградная амнезия (больной не помнит события, которые происходили после введения препарата), росслабление мышц, росслабление мышц, противосудорожый эффект, противосудорожый эффект, минимальное влияние на кровообращение минимальное влияние на кровообращение

СРЕДСТВА ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Средства для поверхностной анестезии - кокаин, тетракаин, анестезин, бумекаин Средства преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии - новокаин, тримекаин, артикаин Средства для спинномозговой анестезии - бупивакаин Средства для всех видов анестезии - лидокаин Средства для поверхностной анестезии - кокаин, тетракаин, анестезин, бумекаин Средства преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии - новокаин, тримекаин, артикаин Средства для спинномозговой анестезии - бупивакаин Средства для всех видов анестезии - лидокаин