Основные клинические синдромы в кардиологии доц. Б.А. Локай

Основные синдромы в кардиологии К основным кардиологическим синдромам отно­ сятся: – Нарушение проводимости и ритма сердца. – Недостаточность кровообращения (сердечная недостаточность, сосудистая недостаточность) острая и хроническая. – Синдром гипертензии. Кроме этих, основных синдромов, выделяют синдромы острой и хронической коронарной недостаточности, синдром Морганьи - Адам­са - Стокса, синдром гипотензии, кардиалгии, и т.д.

Нарушения сердечного ритма Аритмия это нарушение сердечного ритма (а именно частоты, последовательности или силы сокращения серд­ца, а также изменение последовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков).

Нарушения сердечного ритма Рассматривая схему проводящей системы сердца, вспомним, что возбуждение возникает в синусовом узле, который расположен в пра­ вом предсердии. Затем распространяется на правое и левое предсер­ дие, спускается через атрио-вентрикулярный узел на желудочки. Проводящая система желудочков формируется из ствола пуч­ка Гиса, правой и левой (имеет две ветви) ножек пучка Гиса, кото­рые заканчиваются волокнами Пуркинье, обеспечивающими прове­дение возбуждения к миоцитам желудочков. Нарушения ритма и проводимости могут возникать в любом участке проводящей систе­мы сердца. Нарушение проводимости возникает вследствие полного или не­ полного препятствия на пути прохождения импульса. Нарушение ритма это возникновение в каком-либо участке про­ водящей системы сердца эктопического очага, берущего на себя роль водителя ритма. Наиболее частым нарушением ритма является экстрасистолия. Кроме того, к нарушениям ритма должны быть отнесены и нарушения частоты сердечных сокращений тахикардия и брадикардия.

Нарушения сердечного ритма Тахикардия Брадикардия Экстрасистолия преждевременное по отношению к основно­му ритму возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела. Синдром слабости синусового узла Атриовентрикулярная блокада Блокада ножек пучка Гиса Предсердные тахиаритмии Пароксизмальная желудочковая тахикардия Фибрилляция желудочков

Экстрасистолы монотопные - исходят из одного эктопического очага и на ЭКГ выглядят одинаково. политопные - исходят из 2 и более очагов. Прогнос­тически менее благоприятны

Характеристика нормального синусового ритма правильный ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) за 1 мин. зубец Р положительный в І, ІІ, av отведениеах, отрицательный - в av отведениеах, постоянная форма зубца Р. за каждым зубцом Р следует комплекс QRS (если нет а-v-блокады). Интервал Р-Q>0.12 (если нет дополнительных путей проведения).

Синусная тахикардия ЭКГ критерии: – правильный ритм – синусные зубцы Р обычной конфигурации. – Чсс за 1 мин. – постепенное начало и окончание Причины: физические и эмоциональные перегрузки, боль, гиповолемия, гипотензия, анемия, тиреотоксикоз, действие определенных веществ (кофеин, алкоголь)

Синусная брадикардия ЭКГ критерии: – правильный ритм – ЧСС - меньшее 60 за 1 мин – синусу зубцы Р – интервал PQ >0,12 с Причины: повышение парасимпатичного тонуса, инфаркт миокарда, гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, синдром слабости синусного узла.

Синусная аритмия ЭКГ критерии: – зубец синусного происхождение – интервал PQ >0,12 с – ЧСС за 1 мин – ритм сердца неправильный с различием наиболее длинного и кратчайшего интервала Р- Р 0.16 и большее

а-нормальный синусовий ритм б- синусная тахикардия в- синусная брадикардия г- синусная аритмия

Остановка синусного узла ЭКГ критерии: – полная асистолия (отсутствие Р і QRST) – пауза Р-Р составляет не два обычных интервала, а больше

Синдром слабости синусного узла ЭКГ критерии: – выраженная синусная брадикардия – отказ синусного узла с периодами асистолии – чередование синусной брадикардии с нападениями передсердной тахикардии, фибриляции (синдром «тахи-бради») – сино-атриальна блокада – медленное восстановление функции синусного узла.

Экстрасистолия преждевременное возбуждение и сокращение сердца или отдельных его частей вследствие повышения активности очагов эктопического автоматизма.

Предсердная экстрасистолия ЭКГ признаки: – преждевременное сокращение после которого неполная компенсаторная пауза – зубец Р измененный, отрицательный – комплекс QRS не изменен или аберантный.

Предсердная экстрасистола

а- из верхних отделов предсердий б- из середних отделов предсердий в- из нижних отделов предсердий г- блокированная предсердная экстрасистола

А-V-узловые экстрасистолы с одновременным возбуждением предсердий и желудочков ЭКГ-ознаки: – зубец Р не определяется – внеочередной комплекс QRS не расширен – неполная компенсаторная пауза с предшествующим возбуждением желудочков ЭКГ-ознаки: – внеочередной комплекс QRS не расширен – Зубец Р после QRS – полная компенсаторная пауза

Атриовентрикулярные экстрасистолы

Желудочковые экстрасистолы ЭКГ признаки: – комплекс QRS широкий без предшествующего зубца Р – полная компенсаторная пауза а- левожелудочная экстрасистола б- правожелудочная экстрасистола

а- левожелудочковая экстрасистола б- правожелудочковая экстрасистола

Пароксизмальные тахикардии: Суправентрикулярная тахикардия ЭКГ - признаки: – частота сокращений предсердий за 1мин – комплексам QRS передуют передсердные комплексы – комплексы QRS не изменены

Атриовентрикулярная тахикардия ЭКГ признаки: – ЧСС за мин – ретроградный зубец Р (отрицательный) после QRS ли наслаивается на него – Тахикардия, обусловленная дополнительными путями

а- предсердная пароксизмальная тахикардия б- атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с преждевременным возбуждением желудочков в- атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с одновременным возбуждением предсердий и желудочков

желудочковая пароксизмальная тахикардия

Желудочковая тахикардия ЭКГ критерии: – ЧСС >140 ударов за1 хв – комплексы QRS расширеные – ЭКГ при пароксизмальной желудочной тахикардии

Желудочковая ПТ

Трепетание и фибриляция предсердий ЭКГ критерии трепетания: – частота передсердних волн за 1 мин (волны f) ЭКГ критерии фибриляции: – волны f – неправильный ритм (разные R-R) – отсутствие зубца Р

Трепетание и фибриляция желудочков ЭКГ критерии: – синусоидальная кривая с частыми, ритмическими, широкими и высокими волнами, возбуждение желудочков с частотой за 1 мин – элементы желудочкового комплекса невозможно различить

а- трепетание желудочков б- мерцание и фибрилляция желудочков

Трепетание желудочков

Синоаурикулярна блокада ЭКГ критерии: – периодическое выпадание сердечных циклов – увеличение паузы между зубцами Р-Р в 2 раза

Внутрипредсердная блокада ЭКГ критерии: – увеличение продолжительности и расщепление зубца Р – Атриовентрикулярная блокада І ст – постоянное удлинение интервала P-Q большее как на 0,20с

А-v блокада ІІ ст периодическое прекращение проведения импульса от предсердий к желудочков. Есть три типа: – І тип (Мобитц І) - постепенное удлинение интервала P-Q с дальнейшим выпаданием QRST ( периоды Самойлова-Венкенбаха) – ІІ тип (Мобитц ІІ) - выпадание комплексов QRST без постепенного удлинения интервала P-Q – ІІІ тип (Мобитц ІІІ) выпадание каждого второго, или 2 и больше комплексов подряд

А-v блокада ІІІ ст полная автономия сокращения предсердий и желудочков. Интервалы P-P и R-R постоянные, но R-R>P-P.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса наличие в отведениях I, V5,V6 расширенных, деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной наличие в отведениях III, V1,V2 расширенных, деформированных комплексов, которые имеют вид QS или R. увеличние продолжительности QRS больше, чем 0,12 наличием в отведении I, V5,V6 дискордантного смещения сегмента RS-T, отрицательного или двухфазного зубца T. возможное отклонение электрической оси влево

ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса наличие в отведениях I, V5, V6 высоких, расширенных, иногда расщепленных зубцов R (зубец q V6 отсутствующий) наличие в отведениях III, V1, V2 расширенных комплексов типа QS или К длительность QRS увеличивается до 0,10-0,11с. возможное отклонение электрической оси влево

Недостаточность кровообращения Это синдром, обусловленный нарушением функции сердца и проявляющийся неспособностью миокарда обеспечивать адекватное кровоснабжение организма. Недостаточность кровообращения (НК) возникает прежде всего при снижении сократительной функции сердца и уменьшении сердечного выброса, что приводит к уменьшению кровоснабжения органов, не соответствующего их метаболическим потребностям.

Недостаточность кровообращения Симптомокомплексы острой и хронической недостаточности кро­вообращения являются ведущими в кардиологической клинике, поскольку недостаточность кровообращения относится к частым осложнениям различных заболеваний сердца и других внутрен­них органов. Причины сердечной недостаточности: – ишемическая болезнь сердца, – артериальная гипертензия, – поражение миокарда, – по­ражение клапанов сердца, – легочная гипертензия, – заболевания пе­рикарда.

Острая НК наступает внезапно или в течение короткого времени (часы, дни). проявляется острой левожелудочковой, правожелу­дочковой и тотальной сердечной недостаточностью. Ведущим звеном в патогенезе острой левожелудочковой НК является резкое сниже­ние сократительной функции миокарда с уменьшением ударного объема сердца и застоем в левом предсердии и легочных венах. В ре­зультате затрудненного венозного оттока из легких нарушается кро­вообращение в малом круге, ведущее к рефлекторной гипертензии малого круга, повышению проницаемости сосудистых стенок, уси­ ленной транссудации жидкости из капилляров в интерстициальную ткань и альвеолы. Все это приводит к нарушению функции внешне­го и тканевого дыхания, гипоксии, респираторному и метаболичес­кому ацидозу.

Острая НК Клинически это развитие сердечной астмы, прояв­лением которой является приступ удушья (наблюдается: при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипер­ тензиях, инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе, аор­ тальных пороках сердца, остром миокардите, гломерулонефрите, а также митральном стенозе).

Острая НК Сердечная астма это приступ инспираторной одышки с сухим от­рывистым кашлем, возникающим чаще ночью. Больной принима­ет вынужденное положение в постели со спущенными ногами. Характерно бледное лицо с синюшным оттенком. Цианоз губ и ног­тей при сердечной недостаточности обусловлен усилением исполь­зования кислорода на периферии с повышением содержания в кро­ви восстановленного гемоглобина. В нижних отделах выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы. При затянувшемся приступе сердечной астмы возможно раз­витие отека легких.

Острая НК Главным в патогенезе острой правожелудочковой недостаточнос­ти служит острая перегрузка давлением, вследствие легочной арте­риальной гипертензии. Острая правожелудочковая НК может быть при эмфиземе легких, диффузном пневмосклерозе, эмболии ветвей легочной артерии, спон­танном пневмотораксе и при пороках сердца, сопровождающихся пе­ регрузкой правых отделов сердца.

Хроническая НК Хроническая НК развивается постепенно и имеет стадийное течение. Диагностика НК основывается прежде всего на данных клинического, а также дополнительного обследования.

Хроническая НК Классификация хронической сердечной недостаточности : 1-я стадия (начальная, скрытая недостаточность кровообращения): характеризуется появлением одышки, склонности к тахикардии, утомляемости только при физической нагрузке. 2-я стадия: более значительная одышка при малейшей физической нагрузке или нали­чием одышки в покое – стадия 2А, когда имеются признаки застоя только в ма­лом круге, которые могут быть ликвидированы и предупреждены при проведении системной поддерживающей терапии – стадия 2Б, когда имеется недостаточность правых отделов сердца с застоем в большом круге и эти изменения в той или иной степени сохраняются, несмотря на проводимое ле­чение – 3-я стадия (конечная, дистрофическая стадия хронической недоста­точности кровообращения): характерны тяжелые нарушения кро­вообращения, развитие необратимых застойных явлений в малом и большом круге кровообращения, наличие структурных, морфо­логических и необратимых изменений в органах, общая дистрофия, истощение, полная потеря трудоспособности

Хроническая НК По Нью-Йоркской классификации американской ассоциации кардиологов выделяют четыре функциональных класса: – 1 класс. Нет ограничения физической активности. Одышка возника­ет лишь при значительной физической нагрузке. – 2 класс. Умеренное ограничение физической активности. Развитие сла­бости, одышки, утомляемости при обычной физической нагрузке. – 3 класс. Значительное снижение физической активности. Одышка и сердцебиение при минимальной физической нагрузке. – 4 класс. Одышка, слабость, сердцебиение в покое. Минимальная на­грузка усиливает симптомы.

Синдром повышения АД Головная боль (преимущественно в затылочной области) Головокружение Мелькание «мушек» перед глазами Носовые кровотечения Тошнота, рвота ПРИЧИНЫ: Гипертоническая болезнь Симптоматические артериальные гипертонии