Омская государственная медицинская академия кафедра детской хирургии ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ (особенности клиники, диагностики и лечения) Лекция Зав.кафедрой д.м.н. Писклаков А.В.

Особенности острого аппендицита у детей 1. Морфологические особенности. 2.Особенности течения воспалительного процесса у детей. 3.Особенности клинических проявлений острого аппендицита у детей. 4. Особенности диагностики. 5. Особенности хирургической тактики при остром аппендиците у детей.

I. Морфологические особенности аппендицита у детей Appendix vermiformis (PNA) Особенности расположения червеобразного отростка у детей: В связи с поворотом ободочной кишки в онтогенезе, чем меньше возраст ребенка, тем выше к печени расположен червеобразный отросток

I. Морфологические особенности аппендицита у детей Особенности строения лимфоидного кольца («брюшной минда-лины») – Annulus lymfaticus ostii appendicis Лимфоидное кольцо формируется к 8-10 годам жизни и образует valvulae ostii appendicis

II. Особенности течения воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей Простой (катаральный) аппендицит Флегмонозный аппендицит

II. Особенности течения воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей Гангренозный аппендицит Чем младше ребенок, тем чаще преобладают деструктивные формы воспаления

II. Особенности течения воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей Недоразвитие большого сальника («полицейского брюшной полости»)

II. Особенности течения воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей Снижение отграничительных свойств брюшины Преобладают распространенные формы перитонита при аппендиците у детей раннего возраста У детей младшего возраста отсутствует хроническая форма воспаления (хронический аппендицит)

II. Особенности течения воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей Особенности формирования аппендикуляр- ного инфильтрата у детей раннего возраста Аппендикулярный инфильтрат формируется из петель тонкой кишки, сальника, висце-ральной и париетальной брюшины и организованного экссудата с фибрином Чем младше ребенок, тем более «рыхлый» инфильтрат

II. Особенности течения воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей Особенности формирования аппендикулярного абсцесса у детей раннего возраста Стадии формирования абсцессов брюшной полости (по С.Я.Долецкому) Абсцесс I - (рыхлые спайки, небольшая полость с гноем вокруг отростка) Абсцесс II - (более плотная капсула, выраженная полость. После опорожнения полость спадается) Абсцесс III - (плотная капсула с грануляциями. Полость с гноем. При опорожнении не спадается) Чем младше ребенок, тем рыхлее стенки абсцесса

Атипичное расположение червеобразного отростка Тазовое Ретроцекальное и ретроперитонеальное Медиальное Восходящее Редкие формы

II. Особенности течения воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей Особенности расположения аппендикулярных абсцессов у детей Правая подвздошная ямка Тазовое («Дуглас-абсцесс») Забрюшинное Подпеченочное Межпетлевое Атипичное

III. Особенности клинических проявлений Обусловлены особенностями генерализованной реакции ребенка на воспаление Чем младше ребенок, тем более атипично проявляется острый аппендицит Часто сочетается с респираторной инфекцией Несоответствие продолжительности болезни и стадии воспаления в брюшной полости Наиболее частый признак – изменение поведения ребенка Нарушение сна Лихорадка Диспептические нарушения Нарушения стула Учащенное мочеиспускание Отсутствие симптома диссоциации пульса и температуры Особенности реакции периферической крови (может быть как гиперлейкоцитоз, так и лейкопения)

IV. Особенности диагностики острого аппендицита у детей В процессе диагностики аппендицита у детей важное значение имеет первый контакт с ребенком Особенности осмотра ребенка: 1. Общий осмотр 2. Осмотр живота – Симптом участия передней брюшной стенки в акте дыхания – Форма живота – Цвет кожных покровов живота – Состояние мошонки и расположение яичек 3. Особенность пальпации живота – Пальпация во сне – Пальпация под наркозом – Бимануальная пальпация Пассивное мышечное напряжение Симптом отталкивания (симптом правой ножки) Осмотр после опорожнения кишечника с помощью клизмы Чем младше ребенок, тем меньшее значение имеют апонимные симптомы. Вызывание симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) у младших детей запрещено!

IV. Особенности диагностики острого аппендицита у детей Особенности пассивного мышечного напряжения (defanse musculaire): Склонен к миграции Ослабляется или исчезает после теплой ванны Истощается при повторных пальпациях Сохраняется при естественном или медикаментозном сне Появляется при настойчивой пальпации

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей Кишечная колика ОРВИ, бронхиты, пневмонии Энтеровирусные заболевания, кишечная инфекция Нефроурологические заболевания Воспалительные заболевания органов половой сферы у девочек Детские инфекции: корь, скарлатина и др. Гельминтозы

IV. Особенности диагностики острого аппендицита у детей Инструментальные методы диагностики: Сонография органов брюшной полости (УЗИ) Лапароскопия Электромиография и термография имеют только историческое значение

V. Особенность хирургической тактики при остром аппендиците у детей Правовые аспекты оказания помощи детям с острой патологией брюшной полости - Все дети до 5 лет с болями в животе госпитализируются в хирургическое отделение - Обязательной госпитализации подлежат дети при повторном обращении с болями в животе вне зависимости от возраста - Дети с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости находятся под наблюдением до 12 часов с записью осмотров через каждые 2 часа, затем, если диагноз острой патологии не снимается, вопрос о дальнейшей тактике решается консилиумом - Диагноз острой хирургической патологии органов брюшной полости снимается только за подписью 3 врачей

В случаях отказа родителей от операции при наличии клиники острого живота врач обязан : - объяснить родителям возможные последствия отказа от операции; - получить письменное заявление родителей об отказе от операции; -поставить в известность администрацию больницы об отказе родителей от операции

V. Особенность хирургической тактики при остром аппендиците у детей Лечение острого аппендицита у детей только хирургическое (аппендэктомия) При местных формах воспаления доступ в правой подвздошной области. При распространенных формах – в зависимости от выраженности перитонита (доступ в правой подвздошной области или срединная лапаротомия)

V. Особенность хирургической тактики при аппендикулярном инфильтрате у детей У детей раннего возраста (3-5 лет) – обязательное разъединение инфильтрата, аппендэктомия, резекция сальника. У старших детей – как у взрослых (консервативное лечение до рассасывания или абсцедирования). Аппендэктомия в плановом порядке по поводу хронического аппендицита через 6 мес.

Особенность хирургической тактики при аппендикулярном абсцессе у детей Лечение аппендикулярного абсцесса только хирургическое. У детей младшего возраста – опорожнение гнойника, разъединение спаек, аппендэкэктомия, резекция сальника. Дренирование по показаниям. У старших – как у взрослых (опорожнение гнойника, при технических сложностях аппендэкто- мия не производится. Дренирование полости гнойника обязательно)