Сахарный Диабет 2 типа Сахарный Диабет 2 типа

Определение Сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый диабет) метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина или механизмов его взаимодействия с клетками тканей. (ВОЗ, 1999 г.). Сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый диабет) метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина или механизмов его взаимодействия с клетками тканей. (ВОЗ, 1999 г.).метаболическоезаболеваниегипергликемиейинсулинаклеткамитканейВОЗметаболическоезаболеваниегипергликемиейинсулинаклеткамитканейВОЗ

Эпидемиология СД годы Wild S, et al. Diabetes Care 2004;27: Adapted from Zimmet P, et al. Nature 2001;414: % % % % % % 2000: 151 million 2010: 220 million + ~50% 2025: 300 million + ~100% 2030: 366 million + ~145% Необходимо принимать меры

Эпидемиология СД 2 типа Дети ? Подростки ? Взрослые СД Источник: 2003, МЗ Руз Основной фокус на взрослую популяцию больных СД типа 2

Генетическая предрасположен ность Предиабет Норма НТГ Инвалидность Смерть Clinical disease NIDDM Инвалидность Смерть Осложнения Первичная Вторичная Третичная профилактика профилактика профилактика Стадии и этапы развития СД 2 типа М С Осложнения

Ущерб наносимый СД

Факторы риска Возраст 45 лет Возраст 45 лет Избыточный вес (ИМТ 25 мг/кг2 ) Избыточный вес (ИМТ 25 мг/кг2 ) Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2) Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2) Привычно низкая физическая активность Привычно низкая физическая активность Разнее определявшиеся нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе Разнее определявшиеся нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе Артериальная гипертония ( 140/90 мм рт.ст.) Артериальная гипертония ( 140/90 мм рт.ст.) Холестерин ЛПВП 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л Холестерин ЛПВП 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л Синдром поликистозных яичников Синдром поликистозных яичников Сосудистые поражения в анамнезе Сосудистые поражения в анамнезе

Патогенез сахарного диабета 2 типа Нарушенная секреция инсулина Инсулино- резистентность Гиперпродукция глюкозы печенью Г И П Е Р Г Л И К Е М И Я Глюкозо-токсичностьГлюкозо-токсичность Абсолютное снижение секреции инсулина

Регуляция углеводного обмена у здорового человека FFA=free fatty acid. Adapted from Yki-Järvinen H. In: Textbook of Diabetes 1. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell; 2003: продукция глюкозы печенью глюкоза секреция инсулина нормогликемия

СД 2 типа – снижение секреции инсулина и инсулинорезитентность FFA=free fatty acid. Adapted from Yki-Järvinen H. In: Textbook of Diabetes 1. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell; 2003: Глюкозо-липо токсичность продукция глюкозы печенью повышенная масса тела СЖК СД 2 типа наследственные\ приобретенные факторы чувствительности дефицит инсулина инсулинорезистентность гипергликемия

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ Сниженная чувствительность периферических тканей (мышечной, жировой и др.) к воздействию физиологических доз к воздействию физиологических доз эндогенного инсулина эндогенного инсулина Сниженная чувствительность периферических тканей (мышечной, жировой и др.) к воздействию физиологических доз к воздействию физиологических доз эндогенного инсулина эндогенного инсулина

Инсулинорезистентность: частота выявления при различных состояниях В «норме» + Ожирение + Гипертония + Дислипидемия + ДИАБЕТ The Bruneck Study, % 40 % 70 % 90 % 100 %

Гиперинсулинемия – acantosis nigricans Acantosis ngricans – дерматоз в виде папилломатозной гиперплазии кожи

Гиперинсулинемия

Клиника СД 2типа возникает у лиц старшего возраста (от 40 лет) с избыточной массой тела (в основном) и характеризуется следующими симптомами: возникает у лиц старшего возраста (от 40 лет) с избыточной массой тела (в основном) и характеризуется следующими симптомами: снижение веса снижение веса повышенная утомляемость повышенная утомляемость слабость слабость жажда, чувство сухости во рту жажда, чувство сухости во рту повышенное потребление жидкости повышенное потребление жидкости учащенное мочеиспускание учащенное мочеиспускание зуд кожных покровов зуд кожных покровов боли в нижних конечностях, судороги боли в нижних конечностях, судороги снижение зрения снижение зрения

Окружность талии как маркер ИР ПОЛ ПОЛ Избыточна я масса Ожирение Мужчины Мужчины см > 102 см Женщины см > 88 см

Критерии диагностики В плазме венозной крови В капиллярной крови Сахарный диабет (СД) Натощак Через 2 ч после еды > 7,0 (> 126) > 11,1 (> 200) > 6,1 (>110) >11,1 (200) Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) к глюкозе (НТГ)Натощак Через 2 ч после еды < 7,0 (< 126) > 7,8-11,1 (> ) < 6,1 (7,8-11,1 (> ) Нарушение гликемии натощак (НГН) Натощак Через 2 ч после еды > 6,1-6,9 (> ) < 7,8 (< 140) > 5,6-6,0 (> ) < 7,8 (< 140) Концентрация глюкозы ммоль/л (мг/дл)

Классификация I. По степени тяжести: легкая форма(характеризуется возможностью компенсации заболевания только диетой или диетой в сочетании с приемом одной таблетки сахароснижающего препарата. Вероятность развития ангиопатий не велика). средней степени тяжести(компенсация метаболических расстройств при помощи 2-3таблеток сахароснижающих препаратов. Возможно сочетание с функциональной стадией сосудистых осложнений). тяжелое течение (компенсация достигается комбинированным приемом таблетированных сахароснижающих препаратов и инсулина, либо только инсулинотерапией. На этой стадии отмечаются тяжелые проявления сосудистых осложнений органическая стадия развития ретинопатии, нефропатии, ангиопатии нижних конечностей; может диагносцироваться энцефалопатия, тяжелые проявления нейропатии). II. По степени компенсации углеводного обмена: фаза компенсации фаза субкомпенсации фаза декомпенсации III. По осложнениям: Диабетическая микро- и макроангиопатияангиопатия Диабетическая полинейропатиянейропатия Диабетическая артропатияартропатия

Лечение СД 2 типа Цель – ликвидация гипергликемии и лечение метаболического синдрома нормализация гликемии метаболический синдром Инсулинорезистентность, ожирение, гипертензия, дислипидемия, атеросклероз микроангиопатия макроангиопатия Лечение СД 2 типа

Алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа Диета + физ. нагрузки ИМТ > 25 кг/м2 : МЕТФОРМИН или ГЛИТАЗОНЫ ИМТ < 25 кг/м2: СЕКРЕТОГЕНЫ (СМ или меглитиниды) Комбинация ИНСУЛИН (комбинация или монотерапия) Монотерапия МЕТФОРМИН + СЕКРЕТОГЕНЫ ГЛИТАЗОНЫ + МЕТФОРМИН + СЕКРЕТОГЕНЫ

Диета (от греческого δίαίτα) – образ жизни, режим питания Диета (от греческого δίαίτα) – образ жизни, режим питания Диетология – раздел медицины занимающийся изучением и обоснованием характера и норм питания при различных заболеваниях Диетология – раздел медицины занимающийся изучением и обоснованием характера и норм питания при различных заболеваниях Рациональное питание – физиологически полноценное питание здоровых людей с учетом их пола, возраста, характера труда Рациональное питание – физиологически полноценное питание здоровых людей с учетом их пола, возраста, характера труда

Пирамида здорового питания Здоровый баланс питания 5 основных групп продуктов 5 основных групп продуктов Жирные и сладкие Жирные и сладкие Молоко и молочные продукты Молоко и молочные продукты Мясо, рыба и их заменители Мясо, рыба и их заменители Фрукты и овощи Фрукты и овощи Хлеб, злаки, рис, мучные изделия, картофель Хлеб, злаки, рис, мучные изделия, картофель

ДИЕТА 9 Показания: Показания: –сахарный диабет 1 и 2 типа

Механизм действия основных пероральных препаратов при СД 2 типа Лечение СД 2 Снижение продукции глюкозы печенью Бигуаниды Бигуаниды Глитазоны Глитазоны Снижение продукции глюкозы печенью Бигуаниды Бигуаниды Глитазоны Глитазоны Устранение инсулино- резистентности Бигуаниды Бигуаниды Глитазоны Глитазоны Устранение инсулино- резистентности Бигуаниды Бигуаниды Глитазоны Глитазоны Стимуляция секреции инсулина ПСМ ПСМ Глиниды Глиниды Стимуляция секреции инсулина ПСМ ПСМ Глиниды Глиниды Снижение всасывания глюкозы в желудке Ингибиторы - глюкозидаз Ингибиторы - глюкозидаз

Лечение сахарного диабета 2 типа СД 2 у лиц с ожирением (инсулинорезистентностью) при неэффективности диеты с преобладанием гипергликемии натощак Показания : СД 1 типа кетоацидоз беременность, лактация патология почек патология печени патология сердца анемия алкоголизм пожилой возраст Противопоказания : ГЛИТАЗОНЫ БИГУАНИДЫ

Гипергликемия Печень Мышцы Места воздействия препарата - + Метформин Подавляет продукцию глюкозы печенью Увеличивает чувствительность тканей к инсулину Снижает окисление жирных кислот + - Метформин Торможение всасывания глюкозы в кишечнике

UKPDS: Клиническая эффективность метформина ИнфарктИнсульт 42% Снижение 39% Снижение 41% Снижение Средняя доза = 2550 мг/день UKPDS 34 Смерть, связанная с диабетом

Метформин -выбор дозировок 500мг таблетки 850 мг таблетки 1000 мг таблетки

Стимуляторы секреции инсулина (СЕКРЕТОГЕНЫ) СД 2 у лиц без выраженного ожирения при неэффективности диеты СД 1 типа кетоацидоз патология почек патология печени беременность, лактация Показания :Противопоказания : ГЛИТАЗОНЫ СУЛЬФОМОЧЕВИНА

Модель рецептора -клетки рецептор СМ SUR1 мембрана-клетки К АТФ канал К+К+ К+К+ 140 кДа 65 кДа 140 кДа глипизид глибенкламид растворение рецептор СМ SURX K ATФ канал - это комплекс рецептора к СМ (SUR2A, SUR1, SURX) Muller G.: « Молекулярный механизм инсулиномиметического/сенсибилизирующего действия антидиабетического сульфонилмочевинного препарата Амарила », журнал Молекулярная медицина, 6 (11), 2000 г. стр

Стимуляторы секреции инсулина (СЕКРЕТОГЕНЫ) Короткого действия Гликвидон Гликвидон Натеглинид Натеглинид РепаглинидРепаглинид Гликвидон Гликвидон Натеглинид Натеглинид РепаглинидРепаглинид Длительного действия Глибенкламид Глибенкламид Гликлазид Гликлазид Глипизид Глипизид Глимепирид Глимепирид Глибенкламид Глибенкламид Гликлазид Гликлазид Глипизид Глипизид Глимепирид Глимепирид

Профилактика СД 2 типа Ранее Выявление Факторов риска Изменение Образа жизни Фармакологические препараты Мониторинг Вмешательство Наследственная отягощенность по СД Сердечно – сосудистые заболевания Лица с избыточной массой тела и ожирением Сидячий образ жизни ( гиподинамия) Гипертензия Дислипидемия Гестационный диабет в анамнезе Рождение ребенка с весом более 4 кг ( для матери) СПКЯ Применение антипсихотропных препаратов для лечения шизофрении FPG or 2-h OGTT is the recommended screening procedure Диета Физическая активность Снижение веса Снижение веса на 5-7% при ожирении 30 мин. Физ. Упражнения 5 раз в неделю Метформин Орлистат Акорбоза *Shown to be effective in delaying the onset of type 2 diabetes in clinical studies ** A recent meta-analysis suggests a possible link of rosiglitazone to cardiovascular events; other studies do not confirm or exclude this risk. The FDA has stated In their entirety, the available data on the risk of myocardial infarction are inconclusive. Гликемия Гипретензия Дислипидемия Гиподинамия Вес ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force Paul S. Jellinger, MD, MACE, Co-Chair Jaime A. Davidson, MD, FACE, Co-Chair Lawrence Blonde, MD, FACP, FACE Daniel Einhorn, MD, FACP, FACE George Grunberger, MD, FACP, FACE Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE Richard Hellman, MD, FACP, FACE Harold Lebovitz, MD, FACE Philip Levy, MD, FACE Victor L. Roberts, MD, MBA, FACP, FACE Endocr Pract. 2007;13: Access Roadmap at: Revision April 2008 ©2008 AACE. All rights reserved. No portion of the Roadmap may be altered, reproduced or distributed in any form without the express permission of AACE.