Автор: к.м.н. Васильева Л.Э. Сестринский процесс при хронических расстройствах питания Дистрофии у детей

Цель Студент должен знать: Современное состояние вопроса заболеваемости Современное состояние вопроса заболеваемости Этиопатогенез, клинику, диагностику и лечение хр. расстройств питания у детей Этиопатогенез, клинику, диагностику и лечение хр. расстройств питания у детей

Цель Студент должен уметь: Выявить причину развития заболевания Выявить причину развития заболевания Организовать с/в при хр. расстройствах питания у детей Организовать с/в при хр. расстройствах питания у детей

ДИСТРОФИЯ У ДЕТЕЙ (греч, dys- + trophe питание) хроническое расстройство питания у детей, сопровождающееся нарушениями обмена веществ, жизнедеятельности и развития организма

Виды дистрофий 1. гипотрофия - масса тела ниже нормы 2. паратрофия - масса тела превышает норму не более чем на 10% 3. ожирение - масса тела превышает норму более чем на 10% 4. гипостатура - недостаточность питания у детей первого года жизни, проявляющуюся преимущественно задержкой роста, при к-рой масса тела для данного роста близка к норме. Термин "дистрофия" обычно используют для обозначения гипотрофии Термин "дистрофия" обычно используют для обозначения гипотрофии

Определение Хроническое расстройство питания, возникающее в результате голодания организма. Дефицит пищевых веществ может быть обусловлен недостаточным поступлением их с продуктами питания или быть результатом нарушения усвоения и утилизации пищи. Дефицит пищевых веществ может быть обусловлен недостаточным поступлением их с продуктами питания или быть результатом нарушения усвоения и утилизации пищи. Гипотрофия чаще развивается у детей первых 2 лет жизни. Гипотрофия чаще развивается у детей первых 2 лет жизни.

Этиология Факторы: алиментарные алиментарные инфекционные инфекционные конституциональные факторы конституциональные факторы

Алиментарные факторы Нарушения вскармливания - количественного или качественного характера. Нарушения вскармливания - количественного или качественного характера. Недостаточное поступление пищи может быть связано с причинами, зависящими от: Недостаточное поступление пищи может быть связано с причинами, зависящими от: матери (гипогалактия, дефект грудных желез «тугая грудь», плоские или втянутые соски и др.) матери (гипогалактия, дефект грудных желез «тугая грудь», плоские или втянутые соски и др.) ребенка (недоразвитие сосательного рефлекса у недоношенных детей, родовая травма, дефекты развития и уродства, затрудняющие сосание: расщепление губы, твердого нёба, пилоростеноз и др.). ребенка (недоразвитие сосательного рефлекса у недоношенных детей, родовая травма, дефекты развития и уродства, затрудняющие сосание: расщепление губы, твердого нёба, пилоростеноз и др.). Нарушение качественного состава пищевого рациона, при неправильном соотношении белков, жиров и углеводов, недостаточном поступлении какого-либо из основных пищевых ингредиентов (белков, витаминов). Нарушение качественного состава пищевого рациона, при неправильном соотношении белков, жиров и углеводов, недостаточном поступлении какого-либо из основных пищевых ингредиентов (белков, витаминов). Нарушение ухода, беспорядочное кормление, недостаточное введение жидкости и др. Нарушение ухода, беспорядочное кормление, недостаточное введение жидкости и др. Гипотрофия чаще возникает у детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании. Гипотрофия чаще возникает у детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании.

Инфекционные факторы острые инфекции (кишечные, респираторно-вирусные, гнойно- воспалительные и др.), острые инфекции (кишечные, респираторно-вирусные, гнойно- воспалительные и др.), хронические инфекции хронические инфекции воздействие ряда токсических факторов воздействие ряда токсических факторов

Конституциональные факторы Врожденная патология (муковисцидоз, целиакия, энзимопатия). Врожденная патология (муковисцидоз, целиакия, энзимопатия). Наиболее частая причина гипотрофии у детей раннего возраста непереносимость белков коровьего молока, глютена (белок злаковых). Наиболее частая причина гипотрофии у детей раннего возраста непереносимость белков коровьего молока, глютена (белок злаковых). Наследственных эндокринных, иммунодефицитных заболеваний, поражений центральной нервной системы. Наследственных эндокринных, иммунодефицитных заболеваний, поражений центральной нервной системы. Гипотрофия может носить врожденный характер, ее причиной могут явиться заболевание матери, фетопатии, дефекты внутриутробного развития. Гипотрофия может носить врожденный характер, ее причиной могут явиться заболевание матери, фетопатии, дефекты внутриутробного развития.

Патогенез Снижение секреторной функции пищеварительных желез и эвакуации пищи. Снижение секреторной функции пищеварительных желез и эвакуации пищи. Уменьшение секреции пищеварительных желез ведет к нарушению процессов всасывания и снижению усвояемости пищевых веществ, нарушается полостное и пристеночное пищеварение, развивается дисбактериоз. Уменьшение секреции пищеварительных желез ведет к нарушению процессов всасывания и снижению усвояемости пищевых веществ, нарушается полостное и пристеночное пищеварение, развивается дисбактериоз. Особые изменения претерпевает белковый обмен, возникает распад тканевого белка, отмечается гипопротеинемия, нарушение нормального соотношения белковых фракций, повышенное выведение аминокислот с мочой, отрицательный азотистый баланс. Особые изменения претерпевает белковый обмен, возникает распад тканевого белка, отмечается гипопротеинемия, нарушение нормального соотношения белковых фракций, повышенное выведение аминокислот с мочой, отрицательный азотистый баланс. Происходит исчезновение запасов гликогена, жира, минеральных веществ, изменяется основной обмен, развивается истощение. Происходит исчезновение запасов гликогена, жира, минеральных веществ, изменяется основной обмен, развивается истощение.

Клиническая картина Ведущими клиническими симптомами при гипотрофии являются замедление нарастания, остановка прибавки или снижение массы тела. Ведущими клиническими симптомами при гипотрофии являются замедление нарастания, остановка прибавки или снижение массы тела.

Виды гипотрофий В зависимости от дефицита массы тела различают гипотрофию I степени (дефицит массы тела 1020 %), гипотрофию I степени (дефицит массы тела 1020 %), II степени (дефицит массы тела %) II степени (дефицит массы тела %) III степени (дефицит массы тела более 30 %). III степени (дефицит массы тела более 30 %).

Гипотрофия I степени общее состояние удовлетворительным, общее состояние удовлетворительным, окраска кожных покровов несколько бледна окраска кожных покровов несколько бледна уменьшается подкожный жировой слой, уменьшается подкожный жировой слой, несколько снижается упругость кожи. несколько снижается упругость кожи.

Гипотрофия II степени отставание в массе тела отставание в массе тела отставание в росте (от 2 до 34 см); отставание в росте (от 2 до 34 см); подкожный жировой слой исчезает на туловище и конечностях; подкожный жировой слой исчезает на туловище и конечностях; кожа теряет эластичность, становится сухой, легко собирается в складки, на отдельных ее участках может быть шелушение, пигментация; кожа теряет эластичность, становится сухой, легко собирается в складки, на отдельных ее участках может быть шелушение, пигментация; волосы становятся более жесткими и редкими; волосы становятся более жесткими и редкими; тургор тканей значительно понижается; тургор тканей значительно понижается; развивается мышечная гипотония развивается мышечная гипотония

Гипотрофия III степени, более резкое истощение более резкое истощение нарушения деятельности ряда органов и систем: нарушения деятельности ряда органов и систем: глаза западают, лицо приобретает старческий вид, морщинистое; глаза западают, лицо приобретает старческий вид, морщинистое; кожа сухая, шелушащаяся, с пигментацией, легко собирается в складку и долго не расправляется; кожа сухая, шелушащаяся, с пигментацией, легко собирается в складку и долго не расправляется; слизистые оболочки сухие, яркие, легко ранимые, что часто приводит к развитию молочницы, стоматита. слизистые оболочки сухие, яркие, легко ранимые, что часто приводит к развитию молочницы, стоматита. повышенная возбудимость, нервозность или апатия, вялость; повышенная возбудимость, нервозность или апатия, вялость; отстает развитие моторных функций (дети позднее начинают сидеть, стоять, ходить) или они утрачиваются. отстает развитие моторных функций (дети позднее начинают сидеть, стоять, ходить) или они утрачиваются. мышцы становятся атрофичными. мышцы становятся атрофичными. нарушается терморегуляция, конечности постоянно холодные нарушается терморегуляция, конечности постоянно холодные живот втянут или вздут, атония кишечника и метеоризм живот втянут или вздут, атония кишечника и метеоризм развивается анемия. развивается анемия.

У детей с гипотрофией понижена реактивность, они чаще болеют, восприимчивы к инфекциям; заболевания у них нередко принимают тяжелый характер, часто возникают осложнения.

Диагноз. Ставится на основании оценки клинических симптомов, отставания в массе тела.

Лечение Должно быть комплексным и включать: Должно быть комплексным и включать: коррекцию или устранение этиологического фактора, коррекцию или устранение этиологического фактора, диетотерапию, диетотерапию, рациональный режим, тщательный уход, рациональный режим, тщательный уход, выявление и лечение очагов инфекции, выявление и лечение очагов инфекции, выявление и лечение рахита, анемии и других сопутствующих заболеваний. выявление и лечение рахита, анемии и других сопутствующих заболеваний.

Питание При гипотрофии I степени часто бывает достаточно устранить дефект вскармливания ребенка, наладить режим и уход, после чего дефицит массы тела быстро ликвидируется. При гипотрофии I степени часто бывает достаточно устранить дефект вскармливания ребенка, наладить режим и уход, после чего дефицит массы тела быстро ликвидируется. Детям с гипотрофией II и особенно III степени, в первые дни лечения суточный объем питания снижают до ¾ и меньше от полагающейся нормы (в зависимости от состояния больного). Детям с гипотрофией II и особенно III степени, в первые дни лечения суточный объем питания снижают до ¾ и меньше от полагающейся нормы (в зависимости от состояния больного). Недостающий объем питания восполняется жидкостью (чай, настой шиповника, раствор глюкозы, фруктовые соки, овощные и фруктовые отвары). Недостающий объем питания восполняется жидкостью (чай, настой шиповника, раствор глюкозы, фруктовые соки, овощные и фруктовые отвары). При улучшении состояния ребенка количество пищи постепенно доводят до физиологической нормы. При улучшении состояния ребенка количество пищи постепенно доводят до физиологической нормы.

Питание Назначение питания ребенку, страдающему гипотрофией, а также все изменения в питании должны производиться под контролем расчетов химического состава рациона.

Питание При гипотрофии I степени расчеты и коррекция питания, как правило, производятся на 1 кг долженствующей массы тела При гипотрофии I степени расчеты и коррекция питания, как правило, производятся на 1 кг долженствующей массы тела При гипотрофии II степени количество белков и углеводов в суточном рационе ребенка рассчитывают на 1 кг долженствующей массы тела, а количество жиров на 1 кг фактической массы тела При гипотрофии II степени количество белков и углеводов в суточном рационе ребенка рассчитывают на 1 кг долженствующей массы тела, а количество жиров на 1 кг фактической массы тела При гипотрофии III степени необходимое количество белков и углеводов рассчитывают на 1 кг приблизительно долженствующей массы тела (фактическая масса тела + 20 % от фактической массы тела). Количество жиров рассчитывается только по фактической массе тела, так как толерантность к жиру у этих детей резко снижена. При гипотрофии III степени необходимое количество белков и углеводов рассчитывают на 1 кг приблизительно долженствующей массы тела (фактическая масса тела + 20 % от фактической массы тела). Количество жиров рассчитывается только по фактической массе тела, так как толерантность к жиру у этих детей резко снижена.

Питание По мере нормализации состояния ребенка, стойкого нарастания массы тела, питание рассчитывают по долженствующей массе. В первую очередь корригируют белковый и углеводный состав пищевого рациона и в последнюю очередь жировой.

Питание Детей первых месяцев жизни желательно обеспечить грудным молоком (при отсутствии молока у матери донорским с соответствующей коррекцией). Детей первых месяцев жизни желательно обеспечить грудным молоком (при отсутствии молока у матери донорским с соответствующей коррекцией). При искусственном вскармливании преимущество отдают адаптированным молочным («Детолакт», «Малютка» и др.) и кисломолочными (ацидофильная смесь «Малютка», «Бифилин», «Балбобек») смесям. При искусственном вскармливании преимущество отдают адаптированным молочным («Детолакт», «Малютка» и др.) и кисломолочными (ацидофильная смесь «Малютка», «Бифилин», «Балбобек») смесям. Для питания детей старше 3 мес рекомендуют кефир, биолакт, «Балдырган» и другие кисломолочные продукты. Для питания детей старше 3 мес рекомендуют кефир, биолакт, «Балдырган» и другие кисломолочные продукты. Кисломолочные продукты стимулируют выработку пищеварительных соков, уменьшают явления дисбактериоза, легче перевариваются и усваиваются организмом ребенка. Кисломолочные продукты стимулируют выработку пищеварительных соков, уменьшают явления дисбактериоза, легче перевариваются и усваиваются организмом ребенка.

Питание Прикорм детям с гипотрофией назначают с осторожностью: Прикорм детям с гипотрофией назначают с осторожностью: - на фоне положительной динамики массы тела -при отсутствии острых заболеваний. -при отсутствии острых заболеваний. В качестве первого прикорма вводится молочная каша из различных круп, затем через 11,5 нед назначают второй прикорм в виде овощного пюре. Все виды прикорма вводят постепенно, начиная с малых доз, и в течение 710 дней доводят до необходимого объема. В качестве первого прикорма вводится молочная каша из различных круп, затем через 11,5 нед назначают второй прикорм в виде овощного пюре. Все виды прикорма вводят постепенно, начиная с малых доз, и в течение 710 дней доводят до необходимого объема.

Лечение Восстановления нормальной микрофлоры кишечника: специальные биологически активные добавки к молочным смесям, содержащие естественные защитные факторы: бифи-добактерии (БАД-1Б), лизоцим и бифидумбактерин (БАД-2). специальные биологически активные добавки к молочным смесям, содержащие естественные защитные факторы: бифи-добактерии (БАД-1Б), лизоцим и бифидумбактерин (БАД-2).

Лечение - Витаминотерапия - Витаминотерапия - Ферментные препараты (раствор соляной кислоты с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, абомин и др.). - Ферментные препараты (раствор соляной кислоты с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, абомин и др.). - Для стимуляции трофических функций применяется апилак. - Для стимуляции трофических функций применяется апилак. - При тяжелой гипотрофии, плохо поддающейся лечению, показана гормональная терапия. - При тяжелой гипотрофии, плохо поддающейся лечению, показана гормональная терапия. - Массаж, гимнастика - Массаж, гимнастика

Профилактика рациональное вскармливание, рациональное вскармливание, организацию правильного режима, достаточное пользование свежим воздухом, тщательный уход организацию правильного режима, достаточное пользование свежим воздухом, тщательный уход физическое воспитание и закаливание физическое воспитание и закаливание периодический контроль за нарастанием массы тела периодический контроль за нарастанием массы тела проведение расчетов питания и своевременная его коррекция. проведение расчетов питания и своевременная его коррекция.

Паратрофия хроническое расстройство питания у детей раннего возраста, при котором масса тела ребенка несколько увеличена. хроническое расстройство питания у детей раннего возраста, при котором масса тела ребенка несколько увеличена.

Паратрофия причина возникновения Избыток углеводов в пище по сравнению с количеством белков: Избыток углеводов в пище по сравнению с количеством белков: у детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании, у детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании, при неправильной организации прикорма (напр., при замене двух или трех кормлений кашами) при неправильной организации прикорма (напр., при замене двух или трех кормлений кашами) несоблюдении правил приготовления молочных смесей (избыточное количество сухого порошка смеси "Малыш" или "Малютка" на необходимый объем воды). несоблюдении правил приготовления молочных смесей (избыточное количество сухого порошка смеси "Малыш" или "Малютка" на необходимый объем воды). Паратрофия отмечается у детей с экссудативно-катаральным диатезом Паратрофия отмечается у детей с экссудативно-катаральным диатезом

Паратрофия клиника Толщина подкожной клетчатки увеличена, особенно на животе и в области бедер Толщина подкожной клетчатки увеличена, особенно на животе и в области бедер Рост ребенка соответствует возрасту. Рост ребенка соответствует возрасту. Кожа бледная, сухая. Кожа бледная, сухая. Тургор тканей и тонус мышц снижен. Тургор тканей и тонус мышц снижен. Психомоторное развитие несколько задерживается Психомоторное развитие несколько задерживается Эмоциональная лабильность, нарушение сна, снижение аппетита. Эмоциональная лабильность, нарушение сна, снижение аппетита. Стул неустойчивый, испражнения жидкие с примесью зелени и слизи Стул неустойчивый, испражнения жидкие с примесью зелени и слизи Ребенок часто болеет острыми респираторными вирусными заболеваниями, которые принимают затяжное течение и нередко осложняются отитом, пневмонией. Ребенок часто болеет острыми респираторными вирусными заболеваниями, которые принимают затяжное течение и нередко осложняются отитом, пневмонией. При инф. болезнях масса тела быстро уменьшается. При инф. болезнях масса тела быстро уменьшается.

Лечение ограничить пищу, содержащую большое количество углеводов, например, каши заменить овощными блюдами. ограничить пищу, содержащую большое количество углеводов, например, каши заменить овощными блюдами. показаны кисломолочные смеси, например "Биолакт". показаны кисломолочные смеси, например "Биолакт". витамины С, B1, B2, В6, В15, А витамины С, B1, B2, В6, В15, А стимулирующие средства (пентоксил, метацил, дибазол), стимулирующие средства (пентоксил, метацил, дибазол), массаж, ЛФК. массаж, ЛФК. Прогноз, как правило, благоприятный.

Профилактика контроль за питанием детей, особенно находящихся на смешанном и искусственном вскармливании.

С/п при хронических расстройствах питания Проблемы ребенка: Нарушение питания Нарушение питания Нарушение терморегуляции Нарушение терморегуляции Расстройство стула Расстройство стула Снижение познавательной деятельности Снижение познавательной деятельности Снижение иммунитета Снижение иммунитета Высокий риск присоединения инфекции Высокий риск присоединения инфекции Снижение двигательной активности Снижение двигательной активности Отставание психомоторного развития Отставание психомоторного развития

С/п при хронических расстройствах питания Сестринское вмешательство: Комфортные условия для ребенка (Т воздуха – С, проветривание, следить за температурой тела, предупреждать перегревание и переохлаждение) Комфортные условия для ребенка (Т воздуха – С, проветривание, следить за температурой тела, предупреждать перегревание и переохлаждение) Мониторинг состояния ребенка (характер дыхания, ЧСС, АД, термометрия, цвет кожи, регистрировать объем и состав питания, жидкости, измерять массу тела 2 раза в сутки Мониторинг состояния ребенка (характер дыхания, ЧСС, АД, термометрия, цвет кожи, регистрировать объем и состав питания, жидкости, измерять массу тела 2 раза в сутки Выбрать правильное полувертикальное положение при кормлении, делать частые перерывы Выбрать правильное полувертикальное положение при кормлении, делать частые перерывы

С/п при хронических расстройствах питания Повысить положительный эмоциональный тонус ребенка (брать на руки, играть, ласково разговаривать) Повысить положительный эмоциональный тонус ребенка (брать на руки, играть, ласково разговаривать) Сон на свежем воздухе Сон на свежем воздухе Лечебные ванны (чередовать хвойные, соленые, с настоем пустырника, валерианы) t воды – 37,5 Лечебные ванны (чередовать хвойные, соленые, с настоем пустырника, валерианы) t воды – 37,5 Щадящий массаж, гимнастика, воздушные ванны Щадящий массаж, гимнастика, воздушные ванны

Контроль на выходе Что такое: Гипотрофия - Гипотрофия - Паратрофия - Паратрофия - Гипостатура - Гипостатура - Основная причина гипотрофии- Основная причина гипотрофии- Дефицит массы тела 18% соответствует гипотрофии – Дефицит массы тела 18% соответствует гипотрофии – В основе профилактики гипотрофии лежит – В основе профилактики гипотрофии лежит – Какие клинические признаки гипотрофии ΙΙст. - Какие клинические признаки гипотрофии ΙΙст. -

На дом Н.Г. Севостьянова 2002г. Ч.1 С

Литература 1. Н.Г.Севостьянова «С/д в педиатрии»,ч.Ι,АНМИ, М., Н.В. Ежова «Педиатрия»,Минск В.Тульчинская «С\Д в педиатрии» Ростов на Дону,Феникс, В.Н.Самарина«Детские болезни», М.,2004