Муниципальное бюджетное образовательное учреждение районный межшкольный учебный комбинат

1. Наложение жгута 2. Пальцевое прижатие сосуда 3. Тампонада раны 4. Наложение зажима на кровоточащий сосуд 5. Временное шунтирование

Механические методы Перевязка сосуда а)перевязка сосуда в ране б)перевязка сосуда на протяжении Прошивание сосуда Закручивание, раздавливание сосудов Тампонада раны, давящая повязка Эмболизация сосудов Сосудистый шов и реконструкция сосудов Специальные методы борьбы с кровотечениями Физические методы Электрокоагуляция Аргоноплазменная коагуляция (АПК) Лазерная фотокоагуляция Термовоздействие. Криовоздействие Радиоволновое воздействие Ультразвуковая коагуляция Заваривание сосудов Химические методы Биологические методы

Электрокоагуляция - это воздействие на ткани переменного тока высокой частоты (500 кГц – 2 МГц), который приводит к выделению большого количества тепла, но не оказывает влияния на эндогенные электрические потенциалы человека. Максимальная мощность тока – это участок соприкосновения электрода с тканями пациента. Повышение температуры : -до 40С- значительные тканевые повреждения отсутствуют -до 49С- обратимые изменения -Больше 49С –необратимая деструкция тканей -При медленном нагревании тканей до 70С в результате испарения интра- и экстрацеллюлярной жидкости достигается эффект коагуляции. -Быстрое повышение температуры до 100С приводит к быстрому переходу жидкости в газ и т.н. «взрыву» клетки – т.е. достигается режущий эффект.

Разрез 1 Разрез без коагуляции. Разрез 2 Разрез с 50% коагуляции. Разрез 3 Разрез Power-Blend 1 с усиленной коагуляцей. Разрез 4 Разрез Power-Blend 6 с очень сильным эффектом коагуляции. Коаг. 1 Soft коагуляция Коаг. 2 Standard Force 1 коагуляция. Коаг. 3 Hi-Force коагуляция для TUR. Коаг. 4 Спрей коагуляция.

Электрокоагуляция Монополярная Зона коагуляционного некроза распространяется на значительную глубину, при этом точно контролировать глубину поражения нельзя. Биполярная Ограниченная зона некроза (например, только слизистая оболочка полого органа) Резание- используется переменный ток низкого напряжения в непрерывном режиме Коагуляция- используется переменный ток высокого напряжения в импульсном режиме Методы коагуляции : - Бесконтактная ( фульгурация ) - Контактная ( десиккация )

Преимущества: Относительно небольшая стоимость Гибкость применения в тканях Обширный хирургический опыт использования Недостатки: Ограничение сосудами 2 мм или меньше Искрение, прилипание, нагар Технические ограничения Боковое термическое повреждение Существующие инструменты создают малое давление, и не деформируют коллаген сосудистой стенки Не оптимально для пинцетов с большой площадью контакта Дымообразование уменьшает визуализацию в эндохирургии

Преимущества: Относительно небольшая стоимость Уменьшение риска альтернативных электроповреждений Обширный хирургический опыт Не требуется нейтрального электрода Недостатки: Ограничение сосудами менее чем 2 мм - на более крупных сосудах прочность коагулята непредсказуема Часто требуются множественные аппликации Боковое распространение тепла Форма инструмента зависит от характеристик мощности генератора Относительная медлительность

Механическое резание Резание с биполярной коагуляцией Предварительная коагуляция Поверхностная коагуляция Точечная коагуляция

Криовоздействие - использование с целью гемостаза местного охлаждения тканей с помощью холодовых агентов (хлорэтил, эфир, фреон) Термовоздействие- механизм гемостатического эффекта высокой температуры коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови. (в настоящее время может выполняться термокоагуляция сосудов диаметром до 7 мм при пиковом давлении до 950 мм рт. ст.)

Равномерная коагуляция сосудов по всей поверхности захвата при минимальном латеральном повреждении ткани. Терморегулирование протекания тока между поверхностями захвата: равномерная термокоагуляция, в т. ч. тканей неоднородной структуры

Преимущества: - Гомогенная термокоагуляция сосудов D до 7 мм. - Пиковое давление до 950 мм рт. ст. - Отсутствие карбонизации тканей - Минимальное воздействие в латеральных направлениях - Быстрая и безопасная коагуляция и диссекция - Исключение образования аэрозолей - Минимальное дымообразование - Хороший обзор операционного поля

В основе действия - эффект преобразования электрического тока в радиоволны определенных диапазонов с выходной частотой 3,8 МГц. 4 рабочих режима: Техника радиохирургии полностью исключает ожог пациента! Фильтрованная волна- чистый разрез (90% - разрез и 10% - коагуляция) Полностью выпрямленная волна и частично выпрямленная волна- одновременный разрез и коагуляция (соответственно 50% и 50%). Фульгурация- поверхностное прижигание осуществляется искрой переменного тока.

это бесконтактный способ коагуляции тканей путем воздействия оптического когерентного излучения, характеризующегося высокой направленностью и большой плотностью энергии.. Наиболее эффективен при капиллярно- диффузных и паренхиматозных кровотечениях

Преимущества: Точная диссекция ткани Минимальное распространение тепла Длины световых волн с тканевой селективностью Недостатки: Высокая стоимость аппарата ( долл.) и расходных материалов Необходимость обучения и сертификации Технические ограничения Дымообразование ограничивает визуализацию при эндохирургии Риск повреждения отдаленных тканей Необходимость защиты глаз Снижение коагулирующего эффекта при обильном кровотечении

Принцип действия - трансформация электрической энергии, поступающей из генератора, в механическую, благодаря пьезокерамическим элементам в рукояти элемента. Высокочастотные механические колебания передаются на лезвие насадки с частотой колебаний в секунду. 3 типа воздействия на ткани: диссекция коагуляция кавитация Коагулирующий эффект основан на местном воздействии энергии в течение продолжительного периода, что приводит к денатурации протеинов. При этом максимальная температура может доходить до 100 ° С.

Преимущества: Уменьшение распространения тепла Многообразие применения Минимальное дымообразование Исключение обгорания тканей Исключение прохождения тока через пациента Не требуется нейтральный электрод Недостатки: Высокая стоимость аппарата ( долл.) и расходных материалов Ограничение сосудами 2-3 мм или меньше - низкая прочность на более крупных сосудах Пользовательские (технические) ограничения Относительная медленность работы

Свойства: Монополярный принцип Бесконтактность Расстояние от ткани 2-10 мм максимальная глубина коагуляции 3 мм Образование аргонового облака Разнонаправленность струи (в осевом, боковом и радиальном направлениях, «за угол») Коагуляция тканей за счет их нагрева «Сродство» аргоновой плазмы к крови Равномерная, автоматически ограничиваемая коагуляция по глубине и по плоскости

Принцип действия Циркулярный зонд и дистальный конец

Преимущества: максимальная глубина коагуляции 3 мм разнонаправленност ь струи отсутствие дыма "сродство" аргоновой плазмы к крови меньшее закисление тканей (способствует скорейшему заживлению) бесконтактность мобильность простота освоения Недостатки: невозможность остановить кровотечение из крупной артерии отсутствие технической возможности точного воздействия на сосуд

Высокочастотный переменный ток (470 кГц) напряжением макс 120 В, силой 4А и мощностью макс. 150 Вт Ток подается циклами (пакетами),но при этом бранши инструмента механически сдавливают ткани Циклы подачи электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации Процесс занимает около 5 сек

Особенности сосудистой пломбы Внутренние слои сосудистых стенок заплавлены Измененный коллаген имеет консистенцию пластмассы Различимая, прозрачная зона пломбирования Прочность не зависит от проксимального тромба Прочность более чем в три раза превосходит нормальное систолическое давление Данные свойства ткани остаются неизменными и в последующем

Преимущества: - Надежные результаты - высокая прочность на сосудах до 7 мм - Эффективность на больших прядях тканей без изоляции сосудов - Минимальное распространение тепла - Малое налипание и нагар - Малое время электролигирования - Уменьшение времени операции - Уменьшение риска альтернативных электротравм - Не требуется нейтрального электрода

На сосуд/прядь ткани прикладывается давление Измерение изначального электросопротивления ткани и выбор параметров энергии Подача пульсирующей энергии с постоянной обратной связью Сигнал о том, что тканевой ответ закончен останавливает цикл

Быстрота достижения гемостатического эффекта (до 120 сек) Высокие адгезивные свойства Отсутствие раздражающего и токсического действия на местные ткани и организм в целом Отсутствие влияния на системный гемостаз Удобство применения

Применяются местные гемостатические средства при капиллярно-диффузных и паренхиматозных кровотечениях, обусловленных операционными или травматическими повреждениями органов и тканей. Осуществлять гемостаз в случае повреждения крупных сосудов без механического/физического воздействия невозможно!

Перекись водорода Сосудосуживающие средства Ингибиторы фибринолиза Капрофер Феракрил Карбазохром Воск

представляют собой вспененный, специально обработанный желатин, впитывают кровь в месте повреждения (в 45 раз больше собственной массы), в порах губки удерживаются, повреждаются и активируются тромбоциты с высвобождением факторов свертывания и активацией коагуляции обладают тампонирующим эффектом, полностью рассасываются в течение 4 недель.

низкий pH материала (2,5-3,0), вызывающий денатурацию белков крови, что приводят к быстрому формированию тромба широкий спектр антимикробной активности полностью рассасывается в течение 1-2 недель обладает хорошими адгезивными свойствами выпускается в виде марли, такни, многослойного материала

аэрозоли на основе полиметакрилатов (гастрозоль, статизол, лифузоль) медицинские клеи на основе цианакрилатов (МК-6,7,8, сульфакрилат) Применяются для: Остановки кровотечений Герметизации швов Соединения тканей

Достоинства: Высокое сродство к живым тканям Высокое бактерицидное и кровоостанавливающе е действие Высокая прочность и эластичность Недостатки: Гидрофобность: необходимость тщательного высушивания тканей перед нанесением, ненадежность фиксации, необходимость повторного нанесения Экзотермический эффект Токсичность Неудобство применения Стоимость

Биологические методы гемостаза Препараты Коллагена Препараты фибрина Комбинированные препараты

Коллаген: Главный белок соединительно- тканного матрикса Вызывает адгезию и активацию тромбоцитов Вызывает активацию коагуляционного гемостаза по внутреннему пути Стимулирует репаративные процессы

Обладает высокой пористостью Способна поглощать до % жидкости Способна вызывать активацию тромбоцитов и коагуляционного гемостаза Обладает антисептическим действием (фурациллин и борная кислота) Стимулирует регенерацию тканей Полностью рассасывается Слабый гемостатический эффект

Представляет собой биокомпозицию коллагена с высококонцентрированной тромбоцитарной массой и антибактериальными средствами Обладает высокой абсорбционной способностью Обладает хорошими адгезионными свойствами Обладает максимальным гемостатическим эффектом среди всех препаратов коллагена

ФибриногенФибрин-мономер Растворимый фибрин-полимер (фибрин S) Нерастворимый фибрин(фибрин I) Тромбин (IIa) XIIIXIIIa ионы Са

Основные компоненты: Фибриноген Тромбин Ионы кальция Дополнительные компоненты: Фибринстабилизирую щий фактор (XIII) Фибронектин Ингибиторы протеаз Берипласт: Фибриноген мг + XIII ЕД Апротинин 1000 ЕИК Тромбин ЕД Р-р кальция хлорида 1 мл (40 ммоль/л) Тиссукол: Фибриноген мг + Фибронектин 2-9 мг + Плазминоген мкг + XIII ЕД Апротинин 3000 ЕИК Тромбин 4/500 ЕД Р-р кальция хлорида 1 мл (40 ммоль/л)

Получение высокоочищенного фибриногена: Криопрецепитация Осаждение нейтральными солями Осаждение этанолом Осаждение полиэтиленгликолем Использование стандартного криопрецепитата (фибриноген, фибронектин, фибринстабилизирующий фактор, фактор фон Виллебранда, антигемофильный глобулин) Возможно использовать аутоплазму больного или карантинизированную плазму одного донора для получения фибринового клея

Показания: диффузно- капиллярные и паренхиматозные кровотечения герметизация операционных швов склеивание тканей при травматическом повреждении и оперативных вмешательствах Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата

герметизация анастомозов пищеварительного тракта гемо- и холестаз при ранениях и операциях на печени и селезенке, остановка кровотечения из ложа желчного пузыря после холецистэктомии герметизация билиобилиарных анастомозов герметизация ран легкого и культи бронха остановка и профилактика ЖКК герметизация пористых сосудистых протезов герметизация сосудистого шва формирование микрососудистых анастомозов реконструктивные операции на маточных трубах закрытие наружных свищей (пломбировка) фиксация кожных лоскутов другие области хирургии

Аппликация или (реже) инъекция в ткани Одновременное или последовательное нанесение Смешивание до нанесения или непосредственно на тканях Использование катетеров, распылителей, аппликационных и инъекционных игл Использование системы «Duploject» Использование растворов тромбина разной активности в зависимости от цели аппликации

предпочтительно при глубоких объемных повреждениях (особенно повреждениях печени с кровотечением из сосудов крупнее синусоидальных) ; необходимо исключить любую (даже теоретическую) опасность эмболии легких; фибрин укрепляется в ране за счет расширения полимера; фибрин оказывает тампонирующий эффект; фибрин просачивается и «запечатывает» окружающую паренхиму, которая потенциально может кровоточить;

Достоинства: быстрый и надежный гемостаз, отсутствие повреждающего действия на ткани, стимуляция репаративных процессов и ускорение заживления ран, сокращение продолжительности операции, максимальная физиологичность, снижение риска стенозирования анастомозов Недостатки: необходимость предварительного осушения тканей, невысокая адгезионная способность, сложность применения, сложность изготовления (высокая стоимость), возможность передачи гематогенных инфекций (прежде всего гепатита В, С и ВИЧ-инфекции), возможность развития аллергических реакций

представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны фибриногеном, тромбином, апротинином и рибофлавином

Все преимущества фибринового клея Высокая адгезионная способность, хорошая адаптация к любой поверхности Механическая защита раны Простота применения Полное рассасывание в течение 4-6 недель

Операции и травматические повреждения печени Травмы селезенки Операции и травматические повреждения поджелудочной железы Герметизация анастомозов пищеварительного тракта Закрытие перфоративного отверстия Остановка ЖКК

Таким образом, на сегодняшний день существует широкий набор местных средств контроля кровотечений, возникающих во время хирургических манипуляций и при травматических повреждениях органов и тканей. Однако большинство средств недостаточно удовлетворяет требованиям, предъявляемым к местным гемостатикам. При этом наиболее эффективными, перспективными и полифункциональными являются биологические адгезивы на основе фибрина (фибриновые клеи, ТахоКомб). Поэтому современный хирург должен в достаточной степени владеть информацией о возможностях гемостатических средств и вариантах их применения для достижения оптимального результата оперативного лечения.

Список литературы · С.В. Петров, Общая Хирургия, Питер, 2003 · Н.А.Кузнецов, Ф.Т. Бронтвейн, Г.В. Родоман, Л.А. Лаберко, Основы клинической хирургии, Москва, Лист Нью, 2006 · А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов, том 5, Москва, Медицинская литература, 2006 · Истранов Л.П,, Абоянц Р.К., Истранова Е.В. Местные гемостатические средства на основе коллагена · О. В. Абжуева, В. М. Русанов, И. Л. Жидков Экспериментальное и клиническое изучение эффективности нового лечебного средства – фибринового клея · К. Н. Веремеенко, А. И. Кизим, Г. Ю. Мошковский. А. В. Соломко, Ю. А. Фурманов Применение композиций фибрина в хирургии (обзор литературы) · Северцев А.Н. Фибриновый клей и другие гемостатические средства в хирургии печени · В. А. Горский, доцент; И. В. Леоненко, к. м. н.; кафедра хирургии, РГМУ Тахокомб препарат III тысячелетия. · · Фармакологические справочники