Пневмонии у детей. Роль ассоциации возбудителей в формировании заболевания. Подходы к комбинированной антибактериальной терапии. Д.мед.н., профессор А.С.Сенаторова зав. кафедрой педиатрии 1 и неонатологии Харьковского национального медицинского университета Ректор д.мед.н., профессор Лесовой В.Н. Посвящается 205-летию основания Харьковского национального медицинского университета Сайт кафедры:

-острое неспецифическое воспаление легочной ткани, в основе которого лежит инфекционный токсикоз, дыхательная недостаточность, водно-электролитные и другие метаболические нарушение с патологическими сдвигами во всех системах детского организма * Пневмония-J *Протокол 18 від «Дитяча пульмонологія Пневмонии у детей

Актуальность проблемы Рост частоты пневмонии у детей. Регистрация случаев заболевания с формированием деструкции легочной ткани. Осложнение пневмонического процесса обструктивным синдромом с тенденцией к затяжному разрешению. Рост частоты пневмонии у детей. Регистрация случаев заболевания с формированием деструкции легочной ткани. Осложнение пневмонического процесса обструктивным синдромом с тенденцией к затяжному разрешению. Пневмонии у детей

Причины роста заболеваемости Постоянное изменение соотношения возбудителей в пейзаже микрофлоры. Наравне с традиционной для пневмонии флоры (пневмококк, стафилококк, стрептококк, гемофильная палочка), возбудителем пневмонии все чаще становится атипичная флора (хламидии, микоплазма). Рост количества резистентных к традиционной антибактериальной терапии штаммов пневмококка, стафилококка, стрептококка и гемофильной палочки, а также грамотрицательной флоры. Назначение антибактериальных препаратов без учета схем и последовательности их назначения. Назначение неадекватных доз антибиотиков и несоблюдение режимов антибактериальной терапии. Постоянное изменение соотношения возбудителей в пейзаже микрофлоры. Наравне с традиционной для пневмонии флоры (пневмококк, стафилококк, стрептококк, гемофильная палочка), возбудителем пневмонии все чаще становится атипичная флора (хламидии, микоплазма). Рост количества резистентных к традиционной антибактериальной терапии штаммов пневмококка, стафилококка, стрептококка и гемофильной палочки, а также грамотрицательной флоры. Назначение антибактериальных препаратов без учета схем и последовательности их назначения. Назначение неадекватных доз антибиотиков и несоблюдение режимов антибактериальной терапии. Пневмонии у детей

Современная этиологическая структура пневмонии Streptococcus pneumoniae грамположительный диплококк (в 70-80% случаев). Н. Influenzae грамотрицательная палочка (15-20% случаев). Mycoplasma pneumoniae (10-15% случаев среди детей дошкольного и школьного возраста) Chlamydia pneumoniae (10-30% всех пневмоний в раннем детском возрасте). Klebsiela pneumonia (палочка Фридлендера), E. coli грамотрицательные бациллы (3-8% больных) чаще выявляются у пациентов с сопутствующим иммунодефицитом. Staphylococcus aureus – грамположительный кокк, обуславливает развитие пневмонии не более чем в 5% у детей. * Окороков А.Н. Пульмонология // Диагностика болезней внутренних органов. – М.: Медицинская литература, – С Streptococcus pneumoniae грамположительный диплококк (в 70-80% случаев). Н. Influenzae грамотрицательная палочка (15-20% случаев). Mycoplasma pneumoniae (10-15% случаев среди детей дошкольного и школьного возраста) Chlamydia pneumoniae (10-30% всех пневмоний в раннем детском возрасте). Klebsiela pneumonia (палочка Фридлендера), E. coli грамотрицательные бациллы (3-8% больных) чаще выявляются у пациентов с сопутствующим иммунодефицитом. Staphylococcus aureus – грамположительный кокк, обуславливает развитие пневмонии не более чем в 5% у детей. * Окороков А.Н. Пульмонология // Диагностика болезней внутренних органов. – М.: Медицинская литература, – С Пневмонии у детей

Основные этиопатогенетические факторы пневмонии Проникновение возбудителей в легочную ткань. Нарушение системы местной бронхопульмональной защиты. Развитие локального воспалительного процесса и его распространения по легочной ткани. Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам, нарушение микроциркуляции в легких, активация перекисного окисления липидов. Проникновение возбудителей в легочную ткань. Нарушение системы местной бронхопульмональной защиты. Развитие локального воспалительного процесса и его распространения по легочной ткани. Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам, нарушение микроциркуляции в легких, активация перекисного окисления липидов. Пневмонии у детей

Алгоритм диагностики пневмонии у детей Пневмонии у детей Повышение Т тела выше 38 более 3 дней и/или одышка и/или втяжение грудной клетки Укорочение перкуторного звука и/или ослабленное или бронхиальное дыхание и /или локальные хрипы Признаки инфильтрации на рентгенограмме Лечение пневмонии

Пневмонии у детей Режим Обеспечение адекватного носового дыхания Аэрация Обеспечение достаточного количества жидкости АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Отхаркивающая терапия Физитерапевтическое лечение Режим Обеспечение адекватного носового дыхания Аэрация Обеспечение достаточного количества жидкости АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Отхаркивающая терапия Физитерапевтическое лечение Лечение пневмонии у детей

Пневмонии у детей Полусинтетические пенициллины Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой Цефалоспорины Макролиды Амингликозиды 2-3 поколений Метронидазол В отдельных случаях тяжелого течения - фторхинолоны

Факторы, обуславливающие неэффективность стандартной антибактериальной терапии Динамические изменения спектра возбудителей Высокая частота атипичной флоры Сопутствующие иммунодефицитные нарушения Быстрое развитие мультирезистентности флоры Динамические изменения спектра возбудителей Высокая частота атипичной флоры Сопутствующие иммунодефицитные нарушения Быстрое развитие мультирезистентности флоры Пневмонии у детей

С 2008 года в пульмонологическом центре Харьковской областной детской клинической больницы проводится динамическое ежеквартальное исследование спектра и чувствительности микрофлоры респираторного тракта, с определением тактики оптимальной антибактериальной терапии Пневмонии у детей

Обследовано 252 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 18 лет, с диагнозом пневмония, госпитализированных в пульмонологический центр Харьковской областной детской клинической больницы в 2009 – 1 квартале 2010 года*. Пневмонии у детей *В 2008 году было обследовано 164 ребенка

Выяснение спектра высеваемых возбудителей у детей, страдающих пневмонией Выяснение чувствительности флоры, высеваемой у детей с пневмонией, к антибиотикам in vitro Изучение терапевтической эффективности и переносимости комбинированной терапии амоксиклав (в\в) + азитро-сандоз (per os) у детей с осложненной пневмонией in vivo Пневмонии у детей

Методы исследования Изучение клинико-анамнестических данных Биохимическое, иммунологическое исследование крови Рентгенографическое исследование Бактериологическое исследование мокроты, смывов из носоглотки, исследование крови методом ИФА, ПЦР Пневмонии у детей

Всем детям проводилось бактериологическое исследование мокроты и исследование чувствительности к антибиотикам in vitro стандартным бактериологическим методом. Забор мокроты проводился микроаспиратором утром до кормления ребенка. Пневмонии у детей

У 54,5% пациентов Streptococcus pneumoniae определялся в структуре ассоциаций с Н. influenzae (13,5%), Staphylococcus aureus (27,4%). Ассоциированное существование микроорганизмов, которое отягощалось развитием перекрестной резистентности у возбудителей, составляющих «альянс», что значительно снижало возможности антибактериальной терапии; Наличие в микробном пейзаже условно-патогенной флоры у детей с тяжелой пневмонией, которая вызывает заболевание в условиях иммунодефицита. Динамика пейзажа респираторного тракта у детей Харьковской области с пневмонией за г.г. Пневмонии у детей

Чувствительность к антибиотикам Streptococcus pneumoniae у обследованных детей Пневмонии у детей

Особенности чувствительности Н. influenzae к антибиотикам у обследованных детей Чувствительность к амоксиклаву была высокой (84,0%). Н. influenzae у была наиболее чувствительной ко второму поколению цефалоспоринов (80,8%), несколько ниже определялась чувствительность к цефтриаксону и цефепиму. Высокая резистентность гемофильной палочки выявлена к цефазолину. Пневмонии у детей

Отмечено достоверное снижение чувствительности кокковых возбудителей по сравнению с 2008 годом к цефуроксиму, что вероятно, обусловлено широким применением этих препаратов педиатрами в 2009 году. К азитромицину чувствительность кокковой флоры достоверно не изменилась (64% в 2009 году, против 50% в 2008 году). Отмечено некоторое снижение резистентности пневмококка к цефазолину (задержка роста 46% в 2009 году, против 50% в 2008 году). Пневмонии у детей Динамика чувствительности флоры у обследованных детей

Частота выявления атипичной флоры у обследованных детей Пневмонии у детей

Общие нарушения Токсико- септическое состояние Инфекционно- токсический шок Кардиоваску лярный синдром ДВС-синдром Изменения со стороны ЦНС Легочно-гнойный процесс ДеструкцияАбсцессПлевритПневмоторакс Воспаление других органах и системах *Протокол 18 від «Дитяча пульмонологія

Нозологическая структура осложненной пневмонией Пневмонии у детей

Проведено исследование эффективности и безопасности комбинации АМОКСИКЛАВ (в\в) + АЗИТРО-САНДОЗ при лечении осложненной пневмонии у детей Клиническое исследование проводилось у 30 детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет Дополнительные антибактериальные препараты не использовались. Продолжительность курса терапии составляла 5-7 дней. На 3-й день, 5-7 дни терапии и спустя дней после завершения лечения был проведен осмотр детей Пневмонии у детей

Комбинированная терапия рекомендована в протоколе лечения и диагностики пневмонии у детей * Значительный рост устойчивости пневмококков к цефалоспоринам I поколения Возрастание резистентности кокковой флоры к цефалоспоринам II поколения Доказана антибактериальная активность АМОКСИКЛАВА против основных возбудителей пневмонии Пневмонии у детей

Выявлена высокая частота атипичной флоры в генезе заболевания Доказана высокая биодоступность и и антибактериальный эффект АЗИТРО-САНДОЗА против хламидии и микоплазмы Имеется возможность сокращения сроков терапии осложненной пневмонии, предупреждения развития резистентной микрофлоры Пневмонии у детей

Больные с наличием внутригоспитальной пневмонии Пациенты до 5 месяцев Развитие аллергической реакции на препарат Отказ родителей от дальнейшего проведения исследования Пневмонии у детей

Кашель (100%) Повышение Т тела (93%) Слабость (38%) Снижение аппетита (50%) Отсутствие прибавки или снижение М тела (30%) жалобы

Пневмонии у детей Периорбитальные тени (43%) Крепитация (43%) Мелкопузырчатые хрипы (83%) Синдром интоксикации (96%) Лейкоцитоз (43%) со сдвигом влево (96%), повышение СОЭ Притупление легочного звука (100%) R-ОГК: инфильтрация (100%)

Динамика симптомов пневмонии на фоне терапии Пневмонии у детей

За последние годы отмечается рост заболеваемости детей пневмонией Ежегодно регистрируется изменение чувствительности микрофлоры респираторного тракта к антибиотикам В стартовой терапии необходимо учитывать особенности клинических проявлений пневмонии в зависимости от этологического фактора Выводы Пневмонии у детей

Комбинировання терапия АМОКСИКЛАВ (в\в) + АЗИТРО-САНДОЗ может быть рекомендовано в комплексной терапии пациентов с осложненной пневмонией. Доказана хорошая переносимость и безопасность применения комбинированной терапии АМОКСИКЛАВ (в\в) + АЗИТРО- САНДОЗ в условиях стаионара Выводы Пневмонии у детей

Благодарю за внимание!