Новые технологии в лечении повреждений печени

Приблизительная частота повреждений различных органов брюшной полости Селезенка – 25% Селезенка – 25% Почки – 25% Почки – 25% Печень – 20% Печень – 20% Кишечник – 15% Кишечник – 15%

Цель исследования Проанализировать эффективность ультразвукового скальпеля и гемостатической пластины «Тахокомб» Проанализировать эффективность ультразвукового скальпеля и гемостатической пластины «Тахокомб»

Опыт проводился на 115 пострадавших с травмами печени. Из них: Колоторезаные ранения – 88 (70%) Колоторезаные ранения – 88 (70%) Изолированное ранение – 66 (52%) Изолированное ранение – 66 (52%) Множественные повреждения печени и других органов – 12 (9,6%) Множественные повреждения печени и других органов – 12 (9,6%) Сочетанные повреждения – 10 (8%) Сочетанные повреждения – 10 (8%) Огнестрельные ранения – 2 (1,6%) Огнестрельные ранения – 2 (1,6%) Тяжелая сочетанная травма – 22 (17,6%) Тяжелая сочетанная травма – 22 (17,6%) С шоком доставлено 49 пациентов.

Выполненные вмешательства Ушивание повреждений – 90 (71,3%) Ушивание повреждений – 90 (71,3%) Обработка раны печени по типу «резекция-шов» - 30 (21,8%) Обработка раны печени по типу «резекция-шов» - 30 (21,8%) Атипичная резекция печени при (обширных повреждениях и размозжениях) – 4 (3,2%) Атипичная резекция печени при (обширных повреждениях и размозжениях) – 4 (3,2%) Тампонирование раны – 1 (0,8%) Тампонирование раны – 1 (0,8%) Диагностическая лапароскопия – 1 (0,8%) Диагностическая лапароскопия – 1 (0,8%)

УЗ-скальпель Ultracision применен у 22 больных (17,6%) Гемостатическая пластина «Тахокомб» - у 28 (22,2%)

Результаты лечения Продолжительность операции сократилась на 23,5% Продолжительность операции сократилась на 23,5% Объем интраоперационной кровопотери уменьшился на 37,8% Объем интраоперационной кровопотери уменьшился на 37,8% Дебит отделяемого по дренажам в первые 3 суток сократился на 34% Дебит отделяемого по дренажам в первые 3 суток сократился на 34% Доля органосохраняющих операций увеличилась на 12% Доля органосохраняющих операций увеличилась на 12%

Осложнения послеоперационного периода Без применения «Тахокомба» и УЗ-скальпеля – у 15 больных: Внутрибрюшное кровотечение – 2 (1,6%) Внутрибрюшное кровотечение – 2 (1,6%) П/о перитонит – 2 (1,6%) П/о перитонит – 2 (1,6%) Желчеистечение – 1 (0,8%) Желчеистечение – 1 (0,8%) Ранняя спаечная непроходимость – 1 (0,8%) Ранняя спаечная непроходимость – 1 (0,8%) Правосторонняя пневмония, плеврит – 3 (2,4%) Правосторонняя пневмония, плеврит – 3 (2,4%) Нагноение п/о раны – 5 (4%) Нагноение п/о раны – 5 (4%) С применением «Тахокомба» и УЗ-скальпеля – у 3 больных: Правосторонняя пневмония – 1 (0,8%) Правосторонняя пневмония – 1 (0,8%) Нагноение п/о раны – 2 (1,6%) Нагноение п/о раны – 2 (1,6%)

Выводы На результаты лечения при повреждениях печени влияют: 1.Временной фактор и объем оперативного вмешательства 2.Совершенствование методов местного гемостаза и герметизации раны печени 3.Объем оперативного вмешательства должен носить максимально щадящий характер

Комплексное лечение тяжелой травмы печени

Материал исследования составили 36 пострадавших с открытой травмой печени ( 1 группа ) 36 пострадавших с открытой травмой печени ( 1 группа ) 117 пострадавших с закрытой травмой печени ( 2 группа ) 117 пострадавших с закрытой травмой печени ( 2 группа )

1 группа средний уровень кровопотери на операционном столе – 3 л сочетание повреждений органов брюшной полости выявлено в 18 случаях в п/о периоде погибло 2 больных от пневмонии осложнения у 12 больных: - эвентрация -1 - внутрипеченочная гематома – 1 - пневмония – 4 - нагноение раны - 6

2 группа Объем кровопотери 3,5 л Травма печени часто сочеталась с 1. Повреждениями ребер – 39 (из них 16 – гемопневмотораксов, травма легких – 3) 2. Повреждения селезенки в 32 случаях 3. Повреждения почек – 6 4. Повреждения брыжейки – 6 5. Разрыв диафрагмы - 7

Шок и кровопотеря – 4 Печеночная недостаточность – 2 Почечная недостаточность – 1 Пневмония на фоне ГНОЙНОСЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ – 20 Всего умерло 27 (23,1%) На операционном столе – 3 Причиной смерти в п/о периоде явились

При повреждениях печени 3 – 4 ст.тяж. Проводили глубокое прошивание паренхимы с удалением нежизнеспособных участков. При глубоких и узких раневых каналах (10) выполняли расширение раны паренхимы с прошиванием сосудов, с последующих сведением краев паренхимы. Наружное сдавление печени с помощью шины (3). Пакетирование (с тампонированием и введением тампонов на переднюю брюшную стенку (6)

Как в I так и во II группах реинфузию выполняли аппаратом CATS

Ангиографически у всех больных выявлена ложная аневризма - у 1 сочеталась с артериовенозной фистулой - у 2 с внутрипеченочной гематомой

Для окклюзии использовали микронизированный висмут гидрогель различного диаметра баллоны окклюдеры окклюзирующие спирали Для окклюзии использовали микронизированный висмут гидрогель различного диаметра баллоны окклюдеры окклюзирующие спирали

Микроэмболы гидрогеля и висмут вводили шприцом в изотоническом растворе. Спирали проводили в поврежденный сосуд через систему доставки – транзит. Эффект достигнут у 7 В 1 случае потребовалась повторная эмболизация из-за развившихся коллатералей. В 2 случае – произошла миграция спирали из правой печеночной артерии в левую – потребовавшая экстренного извлечения ее. В 3 случае – возник рецидив кровотечения из- за неправильного выбора окклюзирующего материала Микроэмболы гидрогеля и висмут вводили шприцом в изотоническом растворе. Спирали проводили в поврежденный сосуд через систему доставки – транзит. Эффект достигнут у 7 В 1 случае потребовалась повторная эмболизация из-за развившихся коллатералей. В 2 случае – произошла миграция спирали из правой печеночной артерии в левую – потребовавшая экстренного извлечения ее. В 3 случае – возник рецидив кровотечения из- за неправильного выбора окклюзирующего материала

Таким образом использование приемов пременного и окончательного гемостаза с учетом тяжести травмы печени в условиях экстренной аппаратной реинфузии, способствует адекватному восполнению кровопотери и проведению эффективного гемостаза. Динамическое УЗИ и УЗДГ очаговых посттравматических изменений на фоне небольших гематом печени в ранние сроки позволяют выявить наличие посттравматических артериальных аневризм и выполнить эффективный рентгеноэндоваскулярный гемостаз.

СОСТОЯНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИИ ОЧАГОВЫХ И ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

Любой очаг в печени подлежит обязательной верификации Диагностический алгоритм очаговых изменений печени УЗИ УЗИ КТ КТ Исследование крови на опухолевых маркерах (AFP, CEA, CA-89-9), выполняют в сложных диагностических ситуациях Исследование крови на опухолевых маркерах (AFP, CEA, CA-89-9), выполняют в сложных диагностических ситуациях Биопсия печени Биопсия печени Ангиография Ангиография Видеолапароскопия с УЗИ Видеолапароскопия с УЗИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ Гемангиома Гемангиома Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА) Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА) Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) Аденомы желчных протоков Аденомы желчных протоков Липома, фиброма, нейрофиброма, лейомиома, гемартома, тератома Липома, фиброма, нейрофиброма, лейомиома, гемартома, тератома

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ --- МИНИМИЗАЦИЯ ОБЪЕМА РЕЗЕКЦИИ

злокачественные Первичные Первичные –Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) –Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) * –Цистаденокарцинома –Гепатобластома –Эпителиоидная гемангиоэндотелиома Вторичные Вторичные –Метастатические поражения различного генеза. MTS в печени выявляют у 36% больных, со злокчественными новообразованиями в последние годы резекция печени стала «золотым стандартом» в лечении МTS в печени.

Резектабельность метастазов в печени 25 – 30 %. В большинстве случаев показанием к резекции печени являются метастазы колоректального рака.

В последние годы оперативное лечение все шире комбинируют с региональной ХТ, внутрипортальной и внутричревной химиоэмболизацией, чрескожной алкоголизацией, криодиструкцией, СВЧ – и лазеродеструкцией метастатических и первичных опухолей печени, а также с иммуномодулирующей терапией. Это позволило значительно расширить показания к активному циторедуктивному лечению. Дальнейший прогресс связан ранней диагностикой опухолей, а также разработкой эффективных протоколов комбинированного лечения.