Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций По материалам рекомендаций Североамериканского общества по хирургическим инфекциям (SIS)

Рассматриваемые вопросы Каким пациентам показана антимикробная терапия? Каким пациентам показана антимикробная терапия? Какова длительность применения антибиотиков? Какова длительность применения антибиотиков? Какие режимы а/б терапии могут быть рекомендованы, их сравнительная эффективность. Какие режимы а/б терапии могут быть рекомендованы, их сравнительная эффективность. Факторы риска для выявления пациентов с высокой вероятностью неэффективности стартовой а/б терапии, тактика при их наличии. Факторы риска для выявления пациентов с высокой вероятностью неэффективности стартовой а/б терапии, тактика при их наличии.

Критерии наличия интраабдоминальной инфекции (ИАИ): Перфорация тонкой или толстой кишки, оперированная через 12 ч и позже; Перфорация тонкой или толстой кишки, оперированная через 12 ч и позже; Перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки, оперированная через 24 ч и более; Перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки, оперированная через 24 ч и более; Распространение инфекции за пределы первичной анатомической области; Распространение инфекции за пределы первичной анатомической области; Наличие во время операции гнойной или инфицированной перитонеальной жидкости. Наличие во время операции гнойной или инфицированной перитонеальной жидкости.

Состояния, не являющиеся показанием к назначению антибактериальной терапии Травматические и ятрогенные перфорации тонкой кишки, оперированные в первые 12 ч; Травматические и ятрогенные перфорации тонкой кишки, оперированные в первые 12 ч; Перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированные в первые 24 ч. Перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированные в первые 24 ч. Также при отсутствии перфорации или признаков инфицирования перитонеальной жидкости: Также при отсутствии перфорации или признаков инфицирования перитонеальной жидкости: Острый, в том числе гангренозный, аппендицит; Острый, в том числе гангренозный, аппендицит; Острый, в том числе гангренозный, холецистит; Острый, в том числе гангренозный, холецистит; Трансмуральный некроз кишки вследствие окклюзии сосудов брыжейки или странгуляционной кишечной непроходимости; Трансмуральный некроз кишки вследствие окклюзии сосудов брыжейки или странгуляционной кишечной непроходимости;

Практические рекомендации При микробной контаминации брюшной полости вследствие травматических или ятрогенных повреждений кишечника, оперированных в первые 12 ч, а также при перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, оперированных в первые 24 ч, показано введение антибиотиков с профилактической целью длительностью не более 24 ч. При микробной контаминации брюшной полости вследствие травматических или ятрогенных повреждений кишечника, оперированных в первые 12 ч, а также при перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, оперированных в первые 24 ч, показано введение антибиотиков с профилактической целью длительностью не более 24 ч.

Практические рекомендации Когда есть очаг воспаления, который радикально удалим хирургическим путём, например, острый, в т.ч. гангренозный, аппендицит или холецистит без перфорации, а также некроз кишки или кишечная непроходимость без перфорации и перитонита показано назначение антибиотиков с профилактической целью длительностью не более 24 ч. Когда есть очаг воспаления, который радикально удалим хирургическим путём, например, острый, в т.ч. гангренозный, аппендицит или холецистит без перфорации, а также некроз кишки или кишечная непроходимость без перфорации и перитонита показано назначение антибиотиков с профилактической целью длительностью не более 24 ч.

Практические рекомендации Более распространённые патологические состояния необходимо рассматривать как ИАИ, в связи с чем антибактериальная терапия должна приводиться более 24 ч. Более распространённые патологические состояния необходимо рассматривать как ИАИ, в связи с чем антибактериальная терапия должна приводиться более 24 ч.

Длительность антибактериальной терапии Отсутствуют крупные исследования на основании принципов доказательной медицины Отсутствуют крупные исследования на основании принципов доказательной медицины Имеется тенденция к сокращению сроков проведения антибактериальной терапии Имеется тенденция к сокращению сроков проведения антибактериальной терапии

Подходы к определению длительности антибактериальной терапии:

Первый – на основе данных, полученных при первичном хирургическом вмешательстве При локальных ограниченных ИАИ антимикробная терапия проводится 2 дня; При локальных ограниченных ИАИ антимикробная терапия проводится 2 дня; При распространённых перитонитах – до 5 дней При распространённых перитонитах – до 5 дней

Второй – на основании анализа симптомов и признаков инфекции Прекращение антимикробной терапии при нормолейкоцитемии и нормализации температуры Прекращение антимикробной терапии при нормолейкоцитемии и нормализации температуры

Длительные курсы антимикробной терапии оправданы: У пациентов с распространёнными ИАИ сопровождающимися некрозом тканей забрюшинного пространства (если невозможен адекватный контроль над первичным очагом инфекции); У пациентов с распространёнными ИАИ сопровождающимися некрозом тканей забрюшинного пространства (если невозможен адекватный контроль над первичным очагом инфекции); У больных с третичным перитонитом, неоднократно не отвечающих на проводимые курсы лечения У больных с третичным перитонитом, неоднократно не отвечающих на проводимые курсы лечения

Практические рекомендации Длительность антимикробной терапии у большинства пациентов должна составлять не более 5 или 7 дней, может основываться на интраоперационных данных (полученных во время первичного вмешательства), прекращаться при исчезновении признаков инфекции. Длительность антимикробной терапии у большинства пациентов должна составлять не более 5 или 7 дней, может основываться на интраоперационных данных (полученных во время первичного вмешательства), прекращаться при исчезновении признаков инфекции.

Практические рекомендации Сохраняющиеся клинические признаки инфекции по истечении рекомендуемого срока антимикробной терапии требуют проведения дополнительного обследования по выявлению очага инфекции, а не пролонгирования курса антибиотико- терапии Сохраняющиеся клинические признаки инфекции по истечении рекомендуемого срока антимикробной терапии требуют проведения дополнительного обследования по выявлению очага инфекции, а не пролонгирования курса антибиотико- терапии

Практические рекомендации При невозможности адекватного контроля над очагом инфекции может считаться обоснованным использование длительных курсов антимикробной терапии При невозможности адекватного контроля над очагом инфекции может считаться обоснованным использование длительных курсов антимикробной терапии

Рекомендуемые режимы антибактериальной терапии 1. Монотерапия а) Ингибиторозащещённые b-лактамы Ампициллин/сульбактам Ампициллин/сульбактам Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/клавуланат Пиперациллин/тазобактам Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Тикарциллин/клавуланат

Рекомендуемые режимы антибактериальной терапии 1. Монотерапия б) Карбапенемы Имипенем Имипенем Меропенем Меропенем Эртапенем Эртапенем

Рекомендуемые режимы антибактериальной терапии 1. Монотерапия в) Цефалоспорины II поколения с антианаэробной активностью (в России не применяются) Цефокситин Цефокситин Цефотетан Цефотетан г) Ингибиторозащищённый цефалоспорин Цефоперазон/сульбактам Цефоперазон/сульбактам

Рекомендуемые режимы антибактериальной терапии 1. Монотерапия д) Фторхинолон, активный в отношении анаэробов моксифлоксацин моксифлоксацин

Рекомендуемые режимы антибактериальной терапии 2. Комбинированная терапия Цефуроксим или антианаэробный Цефуроксим или антианаэробный цефалоспорины + препарат цефалоспорины + препарат III-IV поколений (метронидазол или III-IV поколений (метронидазол или клиндамицин) клиндамицин)

Рекомендуемые режимы антибактериальной терапии 2. Комбинированная терапия Ципрофлоксацин Ципрофлоксацин (левофлоксацин, + метронидазол (левофлоксацин, + метронидазол офлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) пефлоксацин) Аминогликозид + антианаэробный Аминогликозид + антианаэробный препарат препарат

Ступенчатая терапия Переход от внутривенного к пероральному пути приёма препаратов при появлении возможности приёма пищи через рот. Переход от внутривенного к пероральному пути приёма препаратов при появлении возможности приёма пищи через рот.

Практические рекомендации антибактерильная терапия ИАИ должна включать препараты, активные как в отношении аэробов, так и анаэробов. Перечисленные режимы терапии обладают сходной клинической эффективностью. антибактерильная терапия ИАИ должна включать препараты, активные как в отношении аэробов, так и анаэробов. Перечисленные режимы терапии обладают сходной клинической эффективностью.

Практические рекомендации Для лечения пациентов с нетяжёлым течением внебольничных ИАИ следует отдавать предпочтение ингибиторозащищённым b-лактамам. Для лечения пациентов с нетяжёлым течением внебольничных ИАИ следует отдавать предпочтение ингибиторозащищённым b-лактамам.

Практические рекомендации Целесообразно использовать ступенчатую терапию комбинацией ципрофлоксацин + метронидазол или амоксициллином/клавуланатом у пациентов, сохраняющих способность приёма пищи. Целесообразно использовать ступенчатую терапию комбинацией ципрофлоксацин + метронидазол или амоксициллином/клавуланатом у пациентов, сохраняющих способность приёма пищи.

Практические рекомендации У пациентов, получающих аминогликозиды для лечения ИАИ, предпочтительным считается однократное введение всей суточной дозы. У пациентов, получающих аминогликозиды для лечения ИАИ, предпочтительным считается однократное введение всей суточной дозы.

Практические рекомендации В большинстве случаев при внебольничных ИАИ не требуется включение в режимы а/б терапии препаратов, обладающих активностью в отношении энтерококков. В большинстве случаев при внебольничных ИАИ не требуется включение в режимы а/б терапии препаратов, обладающих активностью в отношении энтерококков.

Практические рекомендации Отсутствуют доказательства того, что коррекция стартовой антибактериальной терапии на основании результатов микробиологического исследования улучшает исход заболевания. Отсутствуют доказательства того, что коррекция стартовой антибактериальной терапии на основании результатов микробиологического исследования улучшает исход заболевания.

Антибактериальная терапия у пациентов высокого риска

Практические рекомендации Факторами риска летальности и неэффективности терапии при ИАИ являются: Пожилой возраст пациентов Пожилой возраст пациентов Нарушение питания Нарушение питания Низкая концентрация альбумина в сыворотке Низкая концентрация альбумина в сыворотке Сопутствующие заболевания Сопутствующие заболевания Высокая оценка тяжести состояния по шкале APACH II. Высокая оценка тяжести состояния по шкале APACH II.

Практические рекомендации Факторы, связанные с особенносями течения и лечением: Нозокомиальный характер инфекции Нозокомиальный характер инфекции Присутствие в качестве возбудителей резистентных микроорганизмов Присутствие в качестве возбудителей резистентных микроорганизмов Невозможность адекватного контроля очага инфекции Невозможность адекватного контроля очага инфекции

Практические рекомендации У пациентов группы высокого риска рекомендуется использовать препараты, активные в отношении большинства грамотрицательных аэробов и факультативных анаэробов. У пациентов группы высокого риска рекомендуется использовать препараты, активные в отношении большинства грамотрицательных аэробов и факультативных анаэробов.

Практические рекомендации Рутинное добавление аминогликозида в терапиию, включающую препараты, обладающие широким спектром активности против грамотрицательных микроорганизмов не обладает дополнительными преимуществами с точки зрения эффективности лечения. Рутинное добавление аминогликозида в терапиию, включающую препараты, обладающие широким спектром активности против грамотрицательных микроорганизмов не обладает дополнительными преимуществами с точки зрения эффективности лечения.

Практические рекомендации У пациентов группы высокого риска неэффективности терапии, связанной с присутствием энтерококков (пожилые пациенты, высокая оценка по шкале APACHE II, неаппендикулярный очаг инфекции, послеоперационная или нозокомиальная инфекция) может быть целесообразным подключение противоэнтерококковых препаратов. У пациентов группы высокого риска неэффективности терапии, связанной с присутствием энтерококков (пожилые пациенты, высокая оценка по шкале APACHE II, неаппендикулярный очаг инфекции, послеоперационная или нозокомиальная инфекция) может быть целесообразным подключение противоэнтерококковых препаратов.

Практические рекомендации У пациентов с послеоперационной ИАИ и высоким риском развития кандидоза целесообразно включать в эмпирическую терапию флуконазол. Для пациентов с подтверждённым перитонитом, вызванным Candida spp., более предпочтительным может быть использование амфотерицина В. У пациентов с послеоперационной ИАИ и высоким риском развития кандидоза целесообразно включать в эмпирическую терапию флуконазол. Для пациентов с подтверждённым перитонитом, вызванным Candida spp., более предпочтительным может быть использование амфотерицина В.