Анестезиологическое обеспечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой Ю.И.Налапко, О.О.Егоров ГУ «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи

Ошибки при экстренной медпомощи 12 тыс. пациентов с политравмой – ошибки в 25% случаев. Причины летальности: кровотечения, ОДН и остановка сердца. Смерть: 55% – в ОИТ, 25% – в операционной, 10% – в приемном отделении или противошоковой палате. Врачебные ошибки при манипуляциях: несвоевременная остановка кровотечения и операция, неадекватная профилактика тромбоэмболических, язвенных осложнений. 37% врачебных ошибок - в ОИТ, в 34% - в приемном отделении, в 11% - во время операций, в 8% - при транспортировке в лечебное учреждение. Наибольшее количество врачебных ошибок – при травмах грудной клетки, органов дыхательной и центральной нервной системы. Подобрий М. Укр. мед. часопис, 2010, 21, с. 1-3

Концепция интенсивной терапии тяжелой сочетанной травмы 1.Этапность. 2.Методологическое единство. 3.Раннее начало и сочетание этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Летальность Параметр (АД, гликемия, СО2 …) U-кривая

Ближайшие последствия травмы: Кровотечение, асфиксия, сдавление головного мозга, тампонада сердца, напряженный и открытый пневмоторакс, ишемия конечностей Т р а в м а т и ч е с к а я б о л е з н ь I период острого нарушения жизненно важных функций - первые 12 часов II период – относительной стабилизации жизненно важных функций – 12 – 48 часов III период – ма ксимальной вероятности развития осложнений – 3 – 10 сутки IV период – полной стабилизации жизненно важных функций Органная дисфункция Органная недостаточность Неинфекционные осложнения Инфекционные осложнения ПОВРЕЖДЕНИЕ травма Отдаленные последствия травм Клинико-патогенетические проявления: -травматический шок -ОДН -ОСН -терминальное состояние Концепция травматической болезни

ПОВРЕЖДЕНИЕ травма Концепция травматической болезни I периодДо 12 часов Нарушение жизненно важных функций II период12 – 48 часовОтносительной стабилизации Органная дисфункция III период3 – 10 сутки Максимальной вероятности развития осложнений Органная недостаточность IV периодПолной стабилизации Отдаленные последствия травм Клинико-патогенетические проявления: -травматический шок -ОДН -ОСН -терминальное состояние Ближайшие последствия травмы: Кровотечение, асфиксия, сдавление головного мозга, тампонада сердца, напряженный и открытый пневмоторакс, ишемия конечностей

РЕАНИМАЦИЯ – ДИАГНОСТИКА – ОПЕРАЦИЯ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика Оценка пострадавшего по схеме ABCDE, в том числе: Оценка дыхания и гемодинамики Оценка сознания (шкала ком Глазго или AVPU) Идентификация повреждений скелета и позвоночника Догоспитальный этап

Экстренные мероприятия Интубация трахеи: нарушение дыхания массивная аспирация угнетение сознания до комы При технических сложностях ларингеальная маска двойная трубка Combitube При асфиксии и невозможности интубации – коникотомия Кислород ± ИВЛ Желудочный зонд Временная остановка кровотечения Венозный доступ (ы) – периферические катетеры Инфузионная терапия Иммобилизация Аналгезия Догоспитальный этап

Фиксация позвоночника Жесткие носилки –Травма любого отдела позвоночника Жесткая фиксация шейного отдела позвоночника (воротник) –Автотравма –Падение с высоты –Утопление Догоспитальный этап

Пострадавший с тяжелой сочетанной травмой должен поступать в противошоковую палату (операционную) приемного отделения. Ведение пострадавшего – многопрофильной бригадой: Анестезиолог Хирург (торако-абдоминальный); Нейрохирург; Травматолог; Специалист по лучевой диагностике; Врач – лаборант. Этап госпитализации

ER Damage Control ORICUORICU

Экстренные мероприятия Протезирование функции дыхания: Интубация трахеи Ларингеальная маска Коникотомия ИВЛ: Нормовентиляция Повышенная оксигенация FiO 2 =0,5-1,0 до достижения SpO 2 = 94-98%. Коррекция артериальной гипотензии: Инфузии Адреномиметики Устранение судорожного синдрома и психомоторного возбуждения. Адекватное обезболивание. Госпитальный этап

Диагностика – определить доминирующее повреждение и этапность операций УЗИ брюшной и плевральных полостей (при невозможности – лапароцентез). Рентгенография (череп, шейный отдел позвоночника, грудная клетка, таз). КТ головного мозга. Клинический и биохимический анализ крови, КОС, осмолярность плазмы крови, общий анализ мочи. Анализы крови и мочи на этанол. ЭКГ. Осмотр нейрохирурга, хирурга, травматолога. Госпитальный этап

Мониторинг ЧСС и сердечный ритм SpO 2 Капнография (для пациентов на ИВЛ) АД (при нестабильной гемодинамике – инвазивное) и ЦВД Центральная температура тела. Темп диуреза. Госпитальный этап

Анестезия Госпитальный этап Цель – адекватный уровень антиноцицептивной защиты. Методика выбора – общая поликомпонентная анестезия с искусственной вентиляцией легких (±регионарная анестезия – при достаточном уровне восполнения ОЦК). Анестетики – не снижающие АД (кетамин, ГОМК). Стратегия безопасной ИВЛ. Миоплегия. Инфузионно-трансфузионная терапия.

При ЧМТ - поддержание АД не менее 140/80 mmHg (перфузия ГМ) и не более 160/90 mmHg (кровоточивость) Инфузионная терапия Вазопрессоры Внимание к «критическим» моментам операции Гемостаз – хирургическая мера, а не введение препаратов и снижение АД «по просьбе хирурга»! Госпитальный этап Анестезия

Интенсивная терапия Аналгезия (аналгоседация) Инфузионная терапия Респираторная терапия Система асептики и антисептики Антибиотикотерапия Профилактика тромбообразования (гепарин или низкомолекулярные гепарины) Госпитальный этап

Аналгоседация «+» Лучше синхронность с аппаратом ИВЛ. Меньше двигательное возбуждение – ниже ВЧД. «-» Затруднена оценка неврологического статуса. Менее стабильна гемодинамика. Госпитальный этап

Цель инфузионной терапии ЦВД – мм вод.ст. САД 65 мм рт.ст. Диурез 0,5 мл/кг/час. Гемотрансфузия от 80 г/л до 100 г/л и Ht 30-33% (реинфузия) Госпитальный этап

Респираторная терапия ИВЛ Нормовентиляция (ДО 6-7 мл/кг) FiO 2 0,4-0,6 P max 35 см вод.ст. Трахеостомия на 2-3 сутки после начала ИВЛ Использование трубок с возможностью надманжеточной аспирации Госпитальный этап

Интенсивная терапия -полипрагмазия Госпитальный этап Частота ятрогеных лекарственных осложнений: До 7 препаратов – 0%. Более 17 препаратов – до 100%!!!

Интенсивная терапия Аналгезия (аналгоседация) Инфузионная терапия Респираторная терапия Система асептики и антисептики Антибиотикотерапия Профилактика тромбообразования (гепарин или низкомолекулярные гепарины) Госпитальный этап

Интенсивная терапия - нутритивная поддержка Раннее энтеральное питание Полноценные полисубстратные сбалансированные смеси Парентеральное питание – при невозможности энтерального Ингибиторы протонной помпы Госпитальный этап

Приказ ГУЗО ЛОГА 62 (2007) Решение о вызове консультанта принимается только консилиумом. Сформулировать цель вызова! Показания для перевода в ЛОКБ: Отсутствие в ЛПУ коек ИТ Отсутствие специалиста по требуемому профилю Невозможность провести необходимые специфические методы ИТ и обследования Межгоспитальный перевод в ЛОКБ

Решение о транспортабельности – консилиум (консультант ЛОКБ, главный врач (начмед) ЛПУ, заведующий ОИТ, др. специалисты). Причины нетранспортабельности: Травмы и заболевания, не совместимые с жизнью. Терминальные состояния. Тяжелые нарушения гемодинамики и газообмена, декомпенсированная гиповолемия, анемия. Тяжелая сопутствующая патология, приведшая к декомпенсированным расстройствам со стороны жизненно важных органов и систем. Межгоспитальный перевод в ЛОКБ Приказ ГУЗО ЛОГА 62 (2007)

Выбор правильной стратегии важен для пациента!