Болевые синдромы в онкологической клинике. Принципы терапии. Осипова Н.А. МНИОИ им. П.А.Герцена, Москва, Россия

2 Болевые синдромы в онкологической клинике. Сопутствуют онкологическому больному на всех этапах развития и лечения болезни Инвазивная диагностика и терапия Хирургическое лечение Осложнения противоопухолевой терапии ХБС при прогрессировании заболевания

Системная фармакотерапия - основной метод лечения острых и хронических болевых синдромов Выбор анальгетических средств определяется рядом факторов: природа боли интенсивность продолжительность доступность анальгетика компетентность врача

Фактор природы боли Ожидаемая боль предупреждающая анальгезия Нейропатическая боль анальгетики + специальные средства Ноцицептивная боль анальгетики разной потенции Фактическая боль лечение по протоколу ТЕРАПИЯ Неонкологическая боль ненаркотические анальгетики Онкологическая боль наркотические анальгетики ТЕРАПИЯ

5 МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА эмоциональный стресс выброс БАВ психосоматические расстройства Психологический Центральная сенситизация: перевозбуждение нейронов спинного мозга усиление тока Са++ внутрь нервных клеток выделение ВАК усиление нисходящих симпатических влияний гиперальгезия нарушение центрального торможения Центральный (системный) Периферическая сенситизация: раздражение болевых рецепторов, выделение болевых алгогенов – ПГ, К, Р и др. гиперальгезия Периферический (локальный)

Организация ноцицепции в задних рогах спинного мозга NMDA Non – NMDA m-, d-, k- опиоидов Нейрокинина Простаноидов ГЛЮТАМАТ, SP, CGRP ГЛЮТАМАТ PG NO Терминальное С волокно Интернейрон Нейрон заднего рога Ca 2+ NOS PKC COX2 РЕЦЕПТОРЫ:

7 Типы и источники боли Типы боли Источники боли Ноцицептивная Раздражение ноцицепторов а) соматическая - поражение мягких тканей - поражение костей - мышечный спазм б) висцеральная - канцероматоз серозных оболочек - гидроторакс, асцит - перерастяжение стенок полых органов и капсулы паренхиматозных органов - запор - хроническая кишечная непроходимость Нейропатическая Перевозбуждение или повреждение нервных структур Каузалгия Симпатически усиленная боль

Фактор интенсивности боли Классическая схема фармакотерапии боли (ВОЗ,1986г) Неопиоидные анальгетики Опиоиды средней потенции (кодеин, трамадол) Опиоиды высокой потенции (Морфин, Бупренорфин, Фентанил) 2-я ступень умеренная боль 1-я ступень слабая боль 3-я ступень сильная боль

ОСТРАЯ (преходящая) Обусловлена острым заболеванием, травмой. Прекращается с выздоровлением, заживлением ран (при условии лечения) Хроническая Обусловлена длительным патологическим процессом, посттравматическим состоянием. Продолжается сверх нормального периода заживления, более месяца до многих лет. (JASP, 1994) Фактор продолжительности боли

Может лимитировать назначение определенных анальгетических средств в связи с наличием у больного соответствующих противопоказаний и ограничений Фактор «состояние пациента» Необходим индивидуальный подход к выбору анальгетика или комбинации препаратов

Фактор доступности анальгетика Анальгетики (особенно опиоидные) не всегда доступны, несмотря на «право больных на облегчение боли», провозглашенное «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, 1993г». Отсутствие государственной политики в области обезболивания несовершенная система обеспечения анальгетиками недостаточные знания и ответственность врачей нехватка финансовых ресурсов правовые ограничения в отношении опиоидных анальгетиков

Требования к средствам лечения ОБС и ХБС Адекватность интенсивности боли Удовлетворенность пациента обезболиванием Хорошая переносимость, отсутствие серьезных побочных эффектов анальгетика Отсутствие вредных последствий от лечения Экономическая целесообразность

13 Анальгетические средства Парацетамол НПВП Метамизол (анальгин) Парацетамол НПВП Метамизол (анальгин) Трамадол Буторфанол Налбуфин Трамадол Буторфанол Налбуфин Морфин Омнопон Кодеин Промедол Пиритрамид Бупренорфин Фентанил Морфин Омнопон Кодеин Промедол Пиритрамид Бупренорфин Фентанил ненаркотические наркотические неопиоидные (безрецептурные ) неопиоидные (безрецептурные ) Опиоидные (рецептурные ) Опиоидные (рецептурные )

14 Свойства различных неопиоидных анальгетиков Т е же, но слабее + гипертензия, отеки Нимесулид 200 мг/сут. Целекоксиб мг/сут. Аллергия, Гепатотоксичность -+++ Парацетамол 2-4 г/сут. Нейтропения, аллергия, снижение функции почек Анальгин 2-4 г/сут. Диспептические явления, эрозии ЖКТ, снижение функции почек, геморрагии (+) Аспирин 1-4 г/сут. Ибупрофен 1,2-2,4 г/сут Диклофенак мг/сут. Кетопрофен 100 – 300 мг/сут. Лорноксикам 16 (24) мг/сут Побочные эффекты Спазмоли- тическое действие Жаропонижаю щее действие Противовоспалит ельное действие АнальгезияПрепарат

15 Классификация опиоидов и их анальгетический потенциал Морфин 1,0 Кодеин 0,1 Трамадол 0,15 Промедол 0,3 Просидол 0,3 Пиритрамид 0,7 Фентанил 100

16 Побочные свойства и недостатки опиатов –Депрессия дыхания и кровообращения –Депрессия психической и двигательной активности –Тошнота (рвота) –Нарушение моторики пищеварительного тракта, моче- и желчевыводящий путей –Толерантность и зависимость –Недостаточная эффективность при нейропатической боли

17 Причины недостаточного эффекта опиоидных анальгетиков Поздно начатая и неадекватная предшествующая терапия БС Формирование нейропатического БС Отсутствие полноценной адъювантной терапии

Современная опиоидная терапия острой и хронической боли В моно- варианте нецелесообразна Показана комбинация опиоида с неопиоидными анальгетическими и др. адъювантными средствами Это повышает эффективность аналгезии расширяет «терапевтическое окно» опиоидной терапии Актуально совершенствование опиоидной терапии на комплексной основе

19 Опыт МНИОИ им. П.А.Герцена Анализ сочетанного использования разных опиоидных и неопиоидных средств системной анальгезии Хронический болевой синдром у инкурабельных онкологических больных n=2055 Мультимодальная предупреждающа я анальгезия в онкохирургии n>10000

Алгоритм анальгетической терапии ХБС Морфина сульфат (ТДС фентанила Дюрогезик) Бупренорфин (Морфина сульфат) Трамадол Просидол (Кодеин) ХБС умеренной степени Неопиоидные анальгетики: - НПВП - Парацетамол - Метамизол ХБС сильной степени ХБС тяжелой степени ХБС слабой степени

Оптимальное средство лечения ОБС и ХБС умеренной интенсивности - опиоид средней анальгетической потенции Трамадол (Трамал) Полезные фармакологические свойства: не является наркотиком двойной механизм центрального действия высокая биодоступность при всех путях введения (68-100%) самый безопасный из всех опиоидов превосходит кодеин по анальгетическому действию и переносимости

22 Трамал лекарственные формы и дозы Раствор для инъекций- ампулы 100 мг/2мл Капсулы 50мг Свечи 100 мг Разовые дозы мг, введение 4 раза в сутки Таблетки - ретард 100, 150, 200 мг Разовые дозы мг, прием 2 раза в сутки Максимальная суточная доза для всех форм мг/сут

23 Преимущества Трамала перед морфиноподобными анальгетиками Не относится к наркотикам (сильнодействующее) Не обладает опасными побочными свойствами Имеет разнообразные неинвазивные формы Хорошо сочетается с разными неопиоидными анальгетиками В большинстве случаев хорошо переносится пациентами Эффективен и безопасен при длительной терапии болевых синдромов средней интенсивности в амбулаторных и домашних условиях Рецепт 148-1/у-88

24 Залдиар ТРАМАЛ 37,5 мг Рациональная комбинация двух рекомендуемых ВОЗ анальгетиков в 1 таблетке ПАРАЦЕТАМОЛ 325 мг + Максимальная суточная доза Залдиара 8 таблеток: Трамал 300 мг, Парацетамол мг

25 Предпосылки к использованию бупренорфина для длительного купирования сильной боли мощный и длительный (8ч) анальгетический эффектмощный и длительный (8ч) анальгетический эффект отсутствие депрессии кровообращенияотсутствие депрессии кровообращения менее выраженные, чем у морфина побочные свойстваменее выраженные, чем у морфина побочные свойства минимальная вероятность физической и психической зависимостиминимальная вероятность физической и психической зависимости выгодные лекарственные формы (инъекции, сублингвальные таблетки)выгодные лекарственные формы (инъекции, сублингвальные таблетки)

26 Б У П Р А Н А Л Московский эндокринный завод Раствор для инъекций - ампулы 0,3 мг/мл Подъязычные таблетки 0,2 мг (в перспективе)

27 Б У П Р А Н А Л Эффективный и безопасный опиоидный компонент послеоперационной анальгезии для большой хирургии.Эффективный и безопасный опиоидный компонент послеоперационной анальгезии для большой хирургии. Идентичен зарубежным аналогам (сангезик, норфин, нопан)Идентичен зарубежным аналогам (сангезик, норфин, нопан) Экономически выгоденЭкономически выгоден

28 Кетамин - важный компонент анестезиологической защиты Оказывает центральное анальгетическое действие (антагонист ВАК) Оказывает центральное анальгетическое действие (антагонист ВАК) Препятствует центральной сенситизации Препятствует центральной сенситизации Дополняет анальгетический эффект опиоидов Дополняет анальгетический эффект опиоидов Предотвращает неэффективность опиоидов Предотвращает неэффективность опиоидов Стабилизирует анестезию без побочных эффектов Стабилизирует анестезию без побочных эффектов Эффективен при некупируемой опиоидами послеоперационной боли Эффективен при некупируемой опиоидами послеоперационной боли Эффективен и безопасен только в микродозах - до 1 мг/кгч

29 Патогенетические средства купирования нейропатической боли Антагонисты ВАК (кетамин, ламотриджин) Антагонисты Ca ++ (верапамил, нимодипин) Антагонисты α- 2 адренорецепторов (клофелин) Габапентин (нейронтин)