Печеркин А.А. Рак мочевого пузыря

В структуре онкологической заболеваемости населения РФ РМП занимает 8-е место среди мужчин и 18-е среди женщин. РМП встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 5:1). Наиболее часто встречается у лиц старше 60 лет. Эпидемиология

1)Пол 2)Возраст 3)Расовая принадлежность 4)Хроническое воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря (Schistosoma haematobium) 5)Курение (2-нафтиламин, 4- аминодефенин) 6)Профессиональные вредности (работники полиграфической, химической, резиновой, нефтяной и кожевенной промышлености) 7)Лекарства (фенацетин, циклофосфамиды) 8)Лучевая терапия органов малого таза Факторы риска

Т - первичная опухоль. Т х - первичная опухоль не может быть оценена. Т 0 - нет признаков первичной опухоли. Т а - неинвазивная папиллярная карцинома. T is - CIS: «плоская опухоль». Т 1 - опухоль прорастает субэпителиальную соединительную ткань. Т 2 - опухолевая инвазия мышечного слоя. Т 2а - опухоль прорастает поверхностный мышечный слой (внутреннюю половину). Т 2b - опухоль прорастает глубокий мышечный слой (наружную половину). Т 3 - опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку. Т 3а - микроскопически. Т 3b - макроскопически Т 4 - опухоль распространяется на ПЖ, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку. Т 4а - опухоль распространяется на ПЖ, матку или влагалище. Т 4b - опухоль распространяется на стенку таза или брюшную стенку. Классификация TNM

1. Поверхностный РМП (без инвазии в мышечную стенку). Опухоли Тis, Та и Т1 поражают только слизистую оболочку и не прорастают в мышечный слой, поэтому их относят к поверхностному (не мышечно- инвазивному) РМП. 2. Мышечно-инвазивный РМП Опухоли Т 2 -Т 4 прорастают в мышечный слой и распространяются за пределы мочевого пузыря. В связи с этим они получили название мышечно-инвазивный РМП. Классификация РМП

N - регионарные лимфатические узлы. N x - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N 0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. N 1 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле до 2 см или менее при наибольшем изменении. N 2 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле более 2 см, но менее 5 см при наибольшем измерении, или множественные метастазы в лимфатических узлах, но не более 5 см в наибольшем измерении. N 3 - метастаз в регионарном лимфатическом узле более 5 см в наибольшем измерении. М - отдаленные метастазы. M х - отдаленные метастазы не могут быть оценены. М 0 - нет отдаленных метастазов. М 1 - отдаленные метастазы. Классификация TNM

Лимфогенное метастазирование Гематогенное метастазирование: в печень, легкие, кости, надпочечники и др. Прямой рост опухоли с вовлечением детрузора, устьев мочеточников, предстательной железы, уретры, матки, влагалища, стенок таза. Пути распространения

В настоящее время общепризнанной является Международная гистологическая классификация опухолей мочевого пузыря. I. Эпителиальные опухоли: А. Переходноклеточная папиллома Б. Переходноклеточная папиллома, инвертированный тип В. Плоскоклеточная папиллома Г. Переходноклеточный рак Д. Варианты переходноклеточного рака * С плоскоклеточной метаплазией * С железистой метаплазией * С плоскоклеточной и железистой метаплазией Е. Плоскоклеточный рак Ж. Аденокарцинома З. Недифференцированный рак II. Неэпителиальные опухоли: доброкачественные; злокачественные (рабдомиосаркома и др.) III. Смешанные группы опухолей: феохромоцитома ; лимфома; карциносаркома; злокачественная меланома; другие новообразования. IV. Метастатические опухоли. V. Неклассифицируемые опухоли. VI. Неопухолевые изменения эпителия: сосочковый (полипоидный) цистит; гнезда фон Брунна; кистозный цистит; железистая метаплазия; нефрогенная аденома; плоскоклеточная метаплазия. VII. Опухолеподобные поражения: фолликулярный цистит; малакоплакия; амилоидоз; фиброзный (фиброэпителиальный) полип, эндометриоз ; гамартомы; кисты Классификация опухолей мочевого пузыря

Классификация ВОЗ 1973 г.: уротелиальная папиллома; G 1 - высокодифференцированный уротелиальный рак; G 2 - умеренно дифференцированный уротелиальный рак; G 3 - низкодифференцированный уротелиальный рак. Классификация ВОЗ 2004 г.: уротелиальная папиллома; папиллярное уротелиальное новообразование с низким потенциалом озлокачествления; высокодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома; низкодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома. Гистопатологическая дифференцировка

1) Гематурия А) Макрогематурия -безболевая тотальная макрогематурия, реже терминальная (при поражении шейки мочевого пузыря) -степень кровотечения не зависит от величины и стадии опухоли. Б) Асимптоматическая микрогематурия 2) Дизурия – учащенное и болезненное мочеиспускание с наличием императивных позывов 3) Болевой синдром А) экстраорганное распространение опухолевого инфильтрата (над лоном) Б) обструкция устьев мочеточников с нарушением пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям (в поясничной области) 4) При распространенных формах заболевания : анорексия, потеря массы тела, боли в костях, слабость, быстрая утомляемость. Клиническая картина

Инструментальные методы: 1) Клинические методы (бимануальная пальпация мочевого пузыря) 2) УЗИ 3) Рентгенологические методы обследования 4) Цистоскопия 5) ТУР - биопсия 5) КТ 6) МРТ Диагностика Лабораторные методы: 1) Цитологическое исследование осадка мочи 2) Онкомаркеры BTA-тест (bladder tumor antigen); NMP-22-тест (nuclear matrix protein) 3) Проточная цитометрия

Сонограмма мочевого пузыря. Определяется опухоль мочевого пузыря

Сонограмма. Мышечно-инвазивная опухоль мочевого пузыря

Сонограмма. Поверхностная (немышечно- инвазивная) опухоль мочевого пузыря (стрелка)

Сонограмма. Мышечно-инвазивная опухоль мочевого пузыря (1) с прорастанием устья и расширением мочеточника (2)

Сонограмма. Инвазия опухоли мочевого пузыря (1) в предстательную железу (2 )

Экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой. Опухоль мочевого пузыря

Восходящая цистограмма. Опухоль мочевого пузыря

Цистоскопия Видео цистоскопии под фотодинамическим контролем

Цистоскопия под фотодинамическим контролем

Компьютерная томография

МРТ: а - аксиальная проекция; б - сагиттальная проекция. Мышечно-инвазивная опухоль мочевого пузыря (стрелки)

Цитологическое исследование осадка мочи Нормальные клетки уротелия Раковые клетки

Лечение поверхностного РМП (Та, Тis, Т1) -Основным методом лечения больных поверхностным (неинвазивным) РМП является трансуретральная резекция (ТУР) стенки мочевого пузыря с опухолью в пределах здоровых тканей с последующей адъювантной внутрипузырной иммуно- или химиотерапией. Лечение мышечно-инвазивного РМП -Основным методом лечения мышечно- инвазивного РМП является радикальная цистэктомия с последующей деривацией мочи Лечение метастатического рака мочевого пузыря Лечение РМП

Трансуретральная резекция (ТУР) Видео тур опухоли мп

Радикальная цистэктомия – оперативное вмешательство, которое заключается в удалении мочевого пузыря с окружающими его органами и тканями, с последующим созданием условий для оттока мочи Оперативное вмешательство можно подразделить на 2 этапа: I.Органоуносящий этап – удаление мочевого пузыря единым комплексом с окружающими его органами и тканями. II.Реконструктивный этап - создание условий для оттока мочи, деривация мочи, восстановление непрерывности мочевыводящих путей Радикальная цистэктомия

1.Мышечно – инвазивный РМП 2. Поверхностный РМП, в следующих случаях тотальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря; часто рецидивирующие опухоли, не чувствительные к внутрипузырной терапии; низкодифференцированные и недифференцированные опухоли Т1 на фоне рака in situ. Показания к РЦЭ

I этап оперативного вмешательства. Стандартный объем РЦЭ у женщин и мужчин

I. Инконтинентные методы 1.Уретерокутанеостомия 2.Формирование кондуитов ( операция Брикера) II. Континентные методы деривации мочи 1. Ортотопическая цистопластика. 2. Гетеротопическая цистопластика. 3. Отведение мочи в участок ЖКТ (уретеросигмостомия) и др. Классификация методов деривации мочи

Операция Брикера

Ортотопическая цистопластика. 1 этап. Выкраивание сегмента терминального отдела подвздошной кишки определенной длины на сосудистой ножке

2 этап. Детубуляризация (рассечение кишки по противобрыжеечному краю)

3 ЭТАП. РЕКОНФИГУРАЦИЯ. А) ФОРМИРОВАНИЕ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

3 ЭТАП. РЕКОНФИГУРАЦИЯ. Б. ФОРМИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

4 ЭТАП. ФОРМИРОВАНИЕ ЖОМА В ОБЛАСТИ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА АРТИФИЦИАЛЬНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

5 этап. А. Формирование пузырно-мочеточниковых анастомозов по антирефлюксной методике Б. Формирование пузырно-уретрального анастомоза

Ортотопическая цистопластика