Лекция 9 Демиелинизирующие заболевания Рассеянный склероз

2 Классификация демиелинизирующих заболеваний нервной системы I Демиелинизирующие заболевания с преимущественным поражением центральной нервной системы. Острые формы. Первичные (острый рассеянный энцефаломиелит; клинические формы – энцефаломиелополирадикулоневрит, оптикоэнцефаломиелит, оптикомиелит, полиоэнцефалит, диссеминированный миелит); Вторичные (параинфекционные – энцефаломиелит при кори, коклюше, ветряной оспе, гриппе, герпесе и др.; вакцинальные – при вакцинации АКДС, КДС, антирабической вакциной). I Демиелинизирующие заболевания с преимущественным поражением центральной нервной системы. Острые формы. Первичные (острый рассеянный энцефаломиелит; клинические формы – энцефаломиелополирадикулоневрит, оптикоэнцефаломиелит, оптикомиелит, полиоэнцефалит, диссеминированный миелит); Вторичные (параинфекционные – энцефаломиелит при кори, коклюше, ветряной оспе, гриппе, герпесе и др.; вакцинальные – при вакцинации АКДС, КДС, антирабической вакциной).

3 Подострые формы. Рассеянный склероз, клинические формы – цереброспинальная, спинальная, церебральная, оптическая, стволовая, мозжечковая. Хронические формы. Энцефалит Ван Богарта, Даусона, Петте, Деринга, периаксиальный диффузный лейкоэнцефалит Шильдера. II Демиелинизирующие заболевания с преимущественным поражением периферических нервов. Инфекционно-аллергический первичный полирадикулоневрит Гийена-Барре, инфекционные полирадикулоневропатии (дифтерийная), токсические полинейропатии, дисметаболическая и диабетическая полинейропатия.

4 Рассеянный склероз (РС) или множественный склероз (MS) – это хроническое, прогрессирующее, демиелинизирующее заболевание, характеризующееся признаками многоочагового поражения нервной системыю Описал Жан Мартен Шарко в 1866 году и выделил в качестве самостоятельной болезни. Рассеянный склероз (РС) или множественный склероз (MS) – это хроническое, прогрессирующее, демиелинизирующее заболевание, характеризующееся признаками многоочагового поражения нервной системыю Описал Жан Мартен Шарко в 1866 году и выделил в качестве самостоятельной болезни. Рассеянный склероз

5 Эпидемиология Распространенность РС от 1 до 309 на ю Имеется тенденция увеличения распространенности заболевания по мере удаления от экватора. Зона высокого риска (более 50 на ): северная и центральная часть Европы, северные регионы США, юг Канады, юг Австралии и Новая Зеландия. Зона среднего риска (10-50 на ): некоторые области центральной и северной Европы, восточная и южная Европа, юг США и часть Австралии. Зона низкого риска РС (менее 10 на ): большинство регионов центральной и южной Америки, Азии, Африки и Океании. Территории России, Казахстана, Украины, Белоруссии относятся к зонам среднего и высокого риска. Распространенность РС от 1 до 309 на ю Имеется тенденция увеличения распространенности заболевания по мере удаления от экватора. Зона высокого риска (более 50 на ): северная и центральная часть Европы, северные регионы США, юг Канады, юг Австралии и Новая Зеландия. Зона среднего риска (10-50 на ): некоторые области центральной и северной Европы, восточная и южная Европа, юг США и часть Австралии. Зона низкого риска РС (менее 10 на ): большинство регионов центральной и южной Америки, Азии, Африки и Океании. Территории России, Казахстана, Украины, Белоруссии относятся к зонам среднего и высокого риска.

6 Этиология Внутренние факторы: наследственные или генетические - система генов HLA - 3 локуса класса I - А 3, В 7, Сw 2 и Cw локусов HLA класса II, объединенные в три области: DR, DQ и DP. При рассеянном склерозе наиболее часто встречается экспрессия генов DR 2, DR 15, DQ 6, DPw4. Возможные гены предрасположенности к РС: бета цепи Т-клеточного рецептора, альфа цепи Т-клеточного рецептора, фактора некроза опухоли, основного белка миелина, комплемента, транспортных белков, белков протеасом, цитохрома 450, митохондриальной ДНК. Внутренние факторы: наследственные или генетические - система генов HLA - 3 локуса класса I - А 3, В 7, Сw 2 и Cw локусов HLA класса II, объединенные в три области: DR, DQ и DP. При рассеянном склерозе наиболее часто встречается экспрессия генов DR 2, DR 15, DQ 6, DPw4. Возможные гены предрасположенности к РС: бета цепи Т-клеточного рецептора, альфа цепи Т-клеточного рецептора, фактора некроза опухоли, основного белка миелина, комплемента, транспортных белков, белков протеасом, цитохрома 450, митохондриальной ДНК.

7 Э тиология Внешние факторы: Инфекционные факторы - простейшие, спирохеты, риккетсии, бактерии, вирусы и прионы. В крови больных выявляли повышение титров АТ к вирусам кори, краснухи, герпеса, ветряной оспы, гриппа, парагриппа и др. В качестве других внешних воздействий могут выступать травмы, интоксикации, стрессы, Другие инфекции, которые могут быть стимуляторами воспалительного и демиелинизирующего процесса. Внешние факторы: Инфекционные факторы - простейшие, спирохеты, риккетсии, бактерии, вирусы и прионы. В крови больных выявляли повышение титров АТ к вирусам кори, краснухи, герпеса, ветряной оспы, гриппа, парагриппа и др. В качестве других внешних воздействий могут выступать травмы, интоксикации, стрессы, Другие инфекции, которые могут быть стимуляторами воспалительного и демиелинизирующего процесса.

8 Патогенез

9 Патогенетические стадии заболевания: 1) перед обострением, за две недели до появления клинических проявлений повышается выработка цитокинов и монокинов. Это интерлейкины различных типов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО). 2) В острейшей стадии снижается количество клеток CD4 и CD8. 3) В подострой стадии снижается содержание в сыворотке активационных цитокинов. 4) и 5) стадии стабилизации и улучшения. Идет снижение продукции провоспалительных цитокинов, возникает дефицит клеток CD8. Патогенетические стадии заболевания: 1) перед обострением, за две недели до появления клинических проявлений повышается выработка цитокинов и монокинов. Это интерлейкины различных типов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО). 2) В острейшей стадии снижается количество клеток CD4 и CD8. 3) В подострой стадии снижается содержание в сыворотке активационных цитокинов. 4) и 5) стадии стабилизации и улучшения. Идет снижение продукции провоспалительных цитокинов, возникает дефицит клеток CD8.

10 Патоморфология Очаги демиелинизации в белом и реже сером веществе головного и спинного мозга. Это так называемые типичные «склеротические бляшки», имеющие серовато-розовый или серый цвет. Наиболее часто бляшки локализуются в спинном мозге, мозговом стволе, зрительных нервах, субэпендимарном слое боковых желудочков, мозжечке, зрительных буграх и коре мозга. Очаги демиелинизации в белом и реже сером веществе головного и спинного мозга. Это так называемые типичные «склеротические бляшки», имеющие серовато-розовый или серый цвет. Наиболее часто бляшки локализуются в спинном мозге, мозговом стволе, зрительных нервах, субэпендимарном слое боковых желудочков, мозжечке, зрительных буграх и коре мозга.

11 Патоморфология

12 Патоморфология

13 Патоморфология

14 Патоморфология

15 Стадии развития бляшки 1 Фаза периаксиального процесса: распад миелина, осевые цилиндры сохраняют свою целостность. Нервные клетки долго остаются неповрежденными. Преимущественно образование бляшек идет вокруг вен. 2. фаза очищения области бляшки от продуктов распада и образуется дефект мозгового вещества, принимают участие элементы глии, которые превращаются в фагоциты и выносят за пределы нервной системы продукты распада миелина. 3. Фаза репаративная фаза характеризуется вовлечением в процесс соединительнотканных элементов. На этом этапе возможна гибель осевых цилиндров нервных волокон. Волокнистая глия и соединительная ткань формируют мощные рубцы, замещающие погибшую нервную ткань. 1 Фаза периаксиального процесса: распад миелина, осевые цилиндры сохраняют свою целостность. Нервные клетки долго остаются неповрежденными. Преимущественно образование бляшек идет вокруг вен. 2. фаза очищения области бляшки от продуктов распада и образуется дефект мозгового вещества, принимают участие элементы глии, которые превращаются в фагоциты и выносят за пределы нервной системы продукты распада миелина. 3. Фаза репаративная фаза характеризуется вовлечением в процесс соединительнотканных элементов. На этом этапе возможна гибель осевых цилиндров нервных волокон. Волокнистая глия и соединительная ткань формируют мощные рубцы, замещающие погибшую нервную ткань.

16 Клиника Семь разделов поражения: 1. поражение пирамидных путей, 2. симптомы поражения мозжечка, 3. симптомы поражения черепно-мозговых нервов, 4. симптомы поражения проводников чувствительности, 5. нарушение функционирования тазовых органов, 6. зрительные нарушения из-за поражения зрительных нервов, 7. нейропсихологические симптомы. Семь разделов поражения: 1. поражение пирамидных путей, 2. симптомы поражения мозжечка, 3. симптомы поражения черепно-мозговых нервов, 4. симптомы поражения проводников чувствительности, 5. нарушение функционирования тазовых органов, 6. зрительные нарушения из-за поражения зрительных нервов, 7. нейропсихологические симптомы.

17 Клинические формы Различают следующие клинические формы РС: церебральная, когда преобладают симптомы поражения головного мозга; спинальная; цереброспинальная; мозжечковая; оптическая; стволовая. Различают следующие клинические формы РС: церебральная, когда преобладают симптомы поражения головного мозга; спинальная; цереброспинальная; мозжечковая; оптическая; стволовая.

18 Симптомокомплексы Триада Шарко - нистагм, интенционный тремор и скандированная речь. Триада Шейнберга, характерная для молодых мужчин, болеющих РС: недержание мочи, запор и импотенция. Пентада Марбурга - нистагм, интенционный тремор, скандированная речь, первичная атрофию зрительных нервов и раннее угасание брюшных рефлексов. Секстада Маркова включает: зрительные расстройства, вестибулярные расстройства, глазодвигательные нарушения, симптомы поражения пирамидного пути, вибрационную анестезию, изменение в цереброспинальной жидкости. Триада Шарко - нистагм, интенционный тремор и скандированная речь. Триада Шейнберга, характерная для молодых мужчин, болеющих РС: недержание мочи, запор и импотенция. Пентада Марбурга - нистагм, интенционный тремор, скандированная речь, первичная атрофию зрительных нервов и раннее угасание брюшных рефлексов. Секстада Маркова включает: зрительные расстройства, вестибулярные расстройства, глазодвигательные нарушения, симптомы поражения пирамидного пути, вибрационную анестезию, изменение в цереброспинальной жидкости.

19 РС - болезнь диссоциаций Диссоциация между выраженностью изменений на глазном дне, изменением полей зрения при нормальной остроте зрения; Диссоциация клинических симптомов в течение нескольких часов и дней в виде их непостоянства; нередко симптоматика усиливается после горячей ванны; Выраженность симптомов поражения пирамидного пути при нерезко выраженном парезе; Диссоциация расстройств чувствительности, страдание вибрационной при сохранности болевой и температурной; Диссоциация пирамидных симптомов по оси туловища. Выраженность поражения нижних конечностей по сравнению с верхними. Диссоциация между выраженностью изменений на глазном дне, изменением полей зрения при нормальной остроте зрения; Диссоциация клинических симптомов в течение нескольких часов и дней в виде их непостоянства; нередко симптоматика усиливается после горячей ванны; Выраженность симптомов поражения пирамидного пути при нерезко выраженном парезе; Диссоциация расстройств чувствительности, страдание вибрационной при сохранности болевой и температурной; Диссоциация пирамидных симптомов по оси туловища. Выраженность поражения нижних конечностей по сравнению с верхними.

20 Типы течения РС Ремиттирующий Вторично-прогредиентный Первично-прогредиентный Ремиттирующий Вторично-прогредиентный Первично-прогредиентный

21 Диагностика при РС

22 Диагностика при РС В ликворе возможно обнаружить плеоцитоз (более 5 лимфоцитов в 1 мкл), повышается уровень гамма- глобулинов, преимущественно IgG. Возможно обнаружение в ликворе основного белка миелина в количестве более 9 нг/мл.

23 Лечение при РС Лечение направлено на замедление прогрессирования заболевания. Плазмаферез Лечение цитостатиками - циклофосфамидом, азатиоприном Внутривеное введение иммуноглобулинов. Интерферон бета-1б. (Бета-ферон, Авонекс, ребиф). В период обострений вводят метил-преднизолон в дозе мг в/в 3-7 суток. Натализумаб, тисабри. Митоксантрон Симптоматическая терапия Лечение направлено на замедление прогрессирования заболевания. Плазмаферез Лечение цитостатиками - циклофосфамидом, азатиоприном Внутривеное введение иммуноглобулинов. Интерферон бета-1б. (Бета-ферон, Авонекс, ребиф). В период обострений вводят метил-преднизолон в дозе мг в/в 3-7 суток. Натализумаб, тисабри. Митоксантрон Симптоматическая терапия