Организация эндоскопической лечебно-диагностической помощи при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в работе БСМП им. Н.А. Семашко

Частота этиологии кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Этиология% Пептическая язва 48 В том числе: дуоденальная язва дуоденальная язва25 язва желудка язва желудка21 язва анастомоза язва анастомоза2 Эрозивный гастрит 23 Варикозное расширение вен пищевода 10 Синдром Маллори-Вейсса 7 Эрозивный дуоденит 6 Опухоли желудка 3 Эрозии и язвы пищевода 2 Сосудистые мальформации 0,5 Болезни тонкой кишки 0,2 В России язвенной болезнью страдает примерно 1,7-5% населения. В структуре ее осложненной синдромом желудочно-кишечного кровотечения составляет 42-67,5%. На язвенные гастродуоденальные кровотечения приходится около 160 случаев на Большинство ЯГДК развивается у пожилых людей – 68%. Смертность от кровотечений продолжает оставаться высокой, достигая 14%.

Редкие (менее 1%) причины кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Сосудистые мальформации: болезнь Дьелафуа, Рандю-Вебера-Ослера и др. Гемобилия Инфекции: герпес, цитомегаловирусная, туберкулез, сифилис Саркоидоз Васкулиты Диверитикулы Заворот, инвагинация Аортокишечная фистула Ишемия Радиационный гастрит (энтерит) Болезни соединительной ткани: синдром Элерса-Данлоса. псевдоксантома и др. Амилоидоз Множественная миелома Болезни крови Травмы (инородные тела, безоары, ятрогенная) Эндометриоз Гетеротопия железистой ткакни Болезнь Крона Простые язвы тонкой кишки Сосудистые мальформации: болезнь Дьелафуа, Рандю-Вебера-Ослера и др. Гемобилия Инфекции: герпес, цитомегаловирусная, туберкулез, сифилис Саркоидоз Васкулиты Диверитикулы Заворот, инвагинация Аортокишечная фистула Ишемия Радиационный гастрит (энтерит) Болезни соединительной ткани: синдром Элерса-Данлоса. псевдоксантома и др. Амилоидоз Множественная миелома Болезни крови Травмы (инородные тела, безоары, ятрогенная) Эндометриоз Гетеротопия железистой ткакни Болезнь Крона Простые язвы тонкой кишки

Структура желудочно-кишечных кровотечений за г. (БСМП им. Семашко г. Орел) Этиология Всего 2010 г г г. поупоупоупоу Язвенные кровотечения язва желудка язва ЛДПК язва анастомоза 45%8%6% Неязвенные кровотечения геморрагический гастрит % 3,8 % 0,5 % синдром Маллори-Вейсса % 7,8 % 2,3 % кровотечение из варикозно- расширенных вен пищевода и желудка % 1,1 % 67% П – поступило, О – оперировано, У - умерло

Цель эндоскопии Определить уровень кровотечения Определить уровень кровотечения Локализовать источник кровотечения Локализовать источник кровотечения Определить характер и стадию кровотечения Определить характер и стадию кровотечения Оценить возможность эндоскопической остановки кровотечения Оценить возможность эндоскопической остановки кровотечения

Эндоскопические признаки кровотечения Продолжающееся кровотечение (артериальное, венозное) Продолжающееся кровотечение (артериальное, венозное) Сгустки (до 2-х часов) после кровотечения Сгустки (до 2-х часов) после кровотечения «Красный тромб» (2-4 часа) «Красный тромб» (2-4 часа) Тромбированный сосуд (12-24 часа) Тромбированный сосуд (12-24 часа) Ретракция тромба (6-12 часов) Ретракция тромба (6-12 часов)

Используемые нами способы эндоскопического гемостаза (кроме кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка) Орошение источника кровотечения 1% раствором ε-аминокапроновой кислоты Орошение источника кровотечения 1% раствором ε-аминокапроновой кислоты Инъекционный (воздействие гемостатическими и сосудосуживающими средствами Инъекционный (воздействие гемостатическими и сосудосуживающими средствами 12,5% раствор этамзилата 8 – 10 мл) Диатермокоагуляция Диатермокоагуляция Аппликация пленкообразующим препаратом (клей «гемокомпакт», представляющий собой полимерный гель с длинными цепями, сшитыми друг с другом ковалентными связями в единую пространственную сетку, что позволяет ему адсорбировать и удерживать в себе большое количество плазмы; с другой стороны, синтетические электролиты способны образовывать с белками крови неарстворимые полимерные комплексы, это приводит к образованию пластичной адгезивной клеящей пленки, которая выстилает раневую поверхность и осуществляет быстрый гемостатический эффект) Аппликация пленкообразующим препаратом (клей «гемокомпакт», представляющий собой полимерный гель с длинными цепями, сшитыми друг с другом ковалентными связями в единую пространственную сетку, что позволяет ему адсорбировать и удерживать в себе большое количество плазмы; с другой стороны, синтетические электролиты способны образовывать с белками крови неарстворимые полимерные комплексы, это приводит к образованию пластичной адгезивной клеящей пленки, которая выстилает раневую поверхность и осуществляет быстрый гемостатический эффект) При всех видах язвенных и неязвенных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (кроме кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка) всегда используем комбинации методов гемостаза (орошение + инъекционный метод и/или диатермокоагуляция + аппликация)

Условия рекомендательного характера врачам эндоскопистам Учитывать клинико-лабораторные данные Учитывать клинико-лабораторные данные Обязательное присутствие при промывании желудка пациенту Обязательное присутствие при промывании желудка пациенту УЗИ органов брюшной полости перед проведением исследования УЗИ органов брюшной полости перед проведением исследования

Алгоритм действия применения эндоскопического гемостаза Продолжающееся кровотечение Forrest I a нет эффекта эндоскопического гемостаза (5-7 мин.) операция остановка кровотечения (учитывать к/л данные) нестойкий гемостаз операция рецидив кровотечения операция стойкий рецидив операция окончательный Forrest I b эндоскопическая остановка кровотечения окончательный гемостаз рецидив (с учетом сроков, к/л данных) операция эндоскопический гемостаз рецидив операция

Остановившееся кровотечение Forrest II a Эндоскопический гемостаз (коагуляция и/или инъекционный метод + аппликация) Учитывать к/л данные стойкий гемостаз окончательный Рецидив кровотечения (с учетом сроков, к/л данных) эндоскопический гемостаз рецидив кровотечения операция окончательный Forrest II b стойкий гемостаз окончательный

Выводы 1. Обеспеченность эндоскопическим оборудованием и инструментарием ЛПУ должна быть регламентирована стандартом утвержденным Минздравом РФ. Минимальный уровень оказания экстренной эндоскопической помощи – иметь в арсенале минимум 2 способа остановки кровотечения (клипирование и диатермо- аргоноплазменная коагуляция или инъекционный, склерозирующая терапия и т.д.) 2. У каждого врача эндоскописта должен быть взвешенный подход к применению тех или иных способов остановки желудочно-кишечного кровотечения и их комбинации, с учетом их технических возможностей и состояния пациента.

Благодарим за внимание