Кислотно-основное состояние (КОС) и его нарушения К.М. Лебединский, СПб МАПО

Почему это важно?... Кроме рН, есть еще pI! Концентрация водородных ионов – это число полярных группировок в макромолекулах, прежде всего белковых, а значит: Активность всех ферментов Активность всех ферментов Емкость транспортных белков, в т.ч. Hb Емкость транспортных белков, в т.ч. Hb Работа трансмембранных насосов Работа трансмембранных насосов Функция ионных и других каналов Функция ионных и других каналов H + и ОН - влияют на обмен других ионов: Обмен протонов на К + Обмен протонов на К + Иммобилизация Са 2+ избытком ОН - Иммобилизация Са 2+ избытком ОН -

Что такое «норма»?... «Физиологическая шкала» – четыре диапазона:

Как это обеспечивается? Первая линия защиты – буферные системы: Бикарбонатная – 53% Бикарбонатная – 53% Гемоглобиновая – 35% Гемоглобиновая – 35% Белковая – 7% Белковая – 7% Фосфатная – 5% Фосфатная – 5% Вторая линия защиты: Для СО 2 – лёгкие (быстрое действие): V A Для СО 2 – лёгкие (быстрое действие): V A Для нелетучих кислот и оснований – почки (более медленный эффект): ацидо- и аммониогенез Для нелетучих кислот и оснований – почки (более медленный эффект): ацидо- и аммониогенез Немного химии…

Кислоты и основания по J.N. Brønstedу ( ): Кислота – донор протонов (Н + ) Кислота – донор протонов (Н + ) Основание – акцептор (связыватель) протонов Основание – акцептор (связыватель) протонов Сила кислоты или основания = степени их диссоциации в растворе Сила кислоты или основания = степени их диссоциации в растворе Отсюда: NH 3 – основание NH 3 – основание NH 4 Cl – кислота NH 4 Cl – кислота NaHCO 3 – основание NaHCO 3 – основание

Как работает буфер? Смесь слабой кислоты и ее соли с сильным основанием или слабого основания и его соли с сильной кислотой Смесь слабой кислоты и ее соли с сильным основанием или слабого основания и его соли с сильной кислотой Цель – связать поступающие извне Н + и ОН - Цель – связать поступающие извне Н + и ОН -

Уравнение H.H. Henderson- K.A. Hasselbalch

Легкие: элиминация СО 2

Почки: регуляция рН мочи

Номограмма Davenport: принцип

Номограмма Davenport: норма

pH, PaCO 2, AB - ?

pH - N, PaCO 2, AB - ?

Все возможные случаи…

Номограмма Davenport

Анионный разрыв или Анионный интервал (Anion Gap, AG) Сумма анионов «вне анализа» Сумма анионов «вне анализа» Обычно: Na + – (Cl - + HCO 3 - ) Обычно: Na + – (Cl - + HCO 3 - ) Норма: 714 ммоль/л Норма: 714 ммоль/л С учетом калия: (Na + + К + ) – (Cl - + HCO 3 - ) С учетом калия: (Na + + К + ) – (Cl - + HCO 3 - ) Норма: 1018 ммоль/л Норма: 1018 ммоль/л

Метаболический ацидоз БЕЗ увеличения анионного разрыва: BE < –2,3 ммоль/л, AG < 14 ммоль/л Потери НСО 3 - через ЖКТ (диарея, свищи, ОКН, уретероэнтеростомия, ионообменные смолы) Потери НСО 3 - через ЖКТ (диарея, свищи, ОКН, уретероэнтеростомия, ионообменные смолы) Почечные потери НСО 3 - (тубулярный ацидоз, ингибиторы КА, избыток Cl - ) Почечные потери НСО 3 - (тубулярный ацидоз, ингибиторы КА, избыток Cl - ) Нарушения функций почек (пиелонефрит, низкая активность ренина плазмы) Нарушения функций почек (пиелонефрит, низкая активность ренина плазмы) Дефицит альдостерона (гипоальдостеронизм, верошпирон) Дефицит альдостерона (гипоальдостеронизм, верошпирон) Редкие причины (гипералиментация, быстрая гипергидратация и др.) Редкие причины (гипералиментация, быстрая гипергидратация и др.)

Метаболический ацидоз С увеличением анионного разрыва: BE 14 ммоль/л Повышенная продукция кислот (кетоацидозы, лактатацидоз, азотемия, ферментопатии) Повышенная продукция кислот (кетоацидозы, лактатацидоз, азотемия, ферментопатии) Отравления кислотами (муравьиная, щавелевая, этиленгликоль, метанол, салицилаты и др.) Отравления кислотами (муравьиная, щавелевая, этиленгликоль, метанол, салицилаты и др.) Нарушения выведения кислот (ОПН и ХПН) Нарушения выведения кислот (ОПН и ХПН)

Лечение метаболического ацидоза Поиск и устранение причины (Гипоксия? Кетоз? ПН?...) Поиск и устранение причины (Гипоксия? Кетоз? ПН?...) Только при рН < 7,2 – ощелачивающие растворы: Только при рН < 7,2 – ощелачивающие растворы: NaHCO 3 или THAM NaHCO 3 или THAM

Гидрокарбонат натрия («сода») Растворы NaHCO 3 бывают 3% и 4% Растворы NaHCO 3 бывают 3% и 4% Каждый 1% дает 0,12 ммоль/мл Каждый 1% дает 0,12 ммоль/мл Расчет: число ммоль NaHCO 3 = BE 0,2 МТ Расчет: число ммоль NaHCO 3 = BE 0,2 МТ Дает перегрузку натрием (гиперосмолярность!) и СО 2 Дает перегрузку натрием (гиперосмолярность!) и СО 2 За рубежом доступен KHCO 3 За рубежом доступен KHCO 3 Никогда не лить «просто так», кроме случаев СЛР! Никогда не лить «просто так», кроме случаев СЛР!

Трисамин (трометамин, трис-буфер, трисгидроксиаминометан, ТНАМ) Корригирует внутриклеточный ацидоз! Корригирует внутриклеточный ацидоз! рН раствора 10,210,7 рН раствора 10,210,7 Изотоничный плазме 3,66% раствор = 0,3 ммоль/мл Изотоничный плазме 3,66% раствор = 0,3 ммоль/мл Расчет: число мл 3,66% ТНАМ = BE МТ Расчет: число мл 3,66% ТНАМ = BE МТ Интервал между инфузиями не менее 4872 ч! Интервал между инфузиями не менее 4872 ч! Не перегружает натрием и СО 2 ! Не перегружает натрием и СО 2 ! Оптимален при глубокой гиперкапнии Оптимален при глубокой гиперкапнии

Метаболический алкалоз: ВЕ > 2,3 ммоль/л Избыточное поступление оснований (антациды) Избыточное поступление оснований (антациды) Потери кислот из ЖКТ (рвота, дренаж) Потери кислот из ЖКТ (рвота, дренаж) Нарушение ацидогенеза (салуретики, тиазиды) Нарушение ацидогенеза (салуретики, тиазиды) Почечный тубулярный алкалоз (дефицит К + или Cl -, избыток Na +, альдостеронизм, синдром Кушинга, глюкокортикоиды) Почечный тубулярный алкалоз (дефицит К + или Cl -, избыток Na +, альдостеронизм, синдром Кушинга, глюкокортикоиды) Быстрая дегидратация Быстрая дегидратация Быстрая коррекция хронической гиперкапнии Быстрая коррекция хронической гиперкапнии Массивная трансфузия цитратной крови Массивная трансфузия цитратной крови Непаратиреоидная гиперкальциемия Непаратиреоидная гиперкальциемия

Лечение метаболического алкалоза Поиск и устранение причины (Потери? Ятрогения?...) Поиск и устранение причины (Потери? Ятрогения?...) Компенсация дефицита К + Компенсация дефицита К + Только при рН > 7,6 – растворы, подкисляющие среду: Только при рН > 7,6 – растворы, подкисляющие среду: HCl?... HCl?...

Респираторный алкалоз: PaCO 2 < 36 mm Hg Гипервентиляция альвеол Гипервентиляция альвеол

Респираторный ацидоз: PaCO 2 > 42 mm Hg Гиповентиляция альвеол – абсолютная или относительная Гиповентиляция альвеол – абсолютная или относительная Нужен ли при этом NaHCO 3 ??? Нужен ли при этом NaHCO 3 ???

ВОПРОСЫ – ?...