Метаболический синдром Кафедра Эндокринологии л/ф студентка 601 А группы Богданович Мария Анатольевна

Объединяющая основа всех проявлений метаболического синдрома Объединяющая основа всех проявлений метаболического синдрома – первичная инсулинорезистентнос ть и сопутствующая системная гиперинсулинемия.

Инсулинорезистентность – Инсулинорезистентность – это снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации.

Этиопатогенез инсулинорезистентности Мутации генов субстрата инсулинового рецептора Дефекты белков, передающих сигналы инсулина Висцеральная жировая ткань абдоминальной области Нейрогормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению Гиподинамия Избыточное потребление животных жиров

Гормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению повышение кортизола ( болезнь Иценко- Кушинга) повышение тестостерона и андростендиона у женщин ( синдром поликистозных яичников) снижение прогестерона снижение тестостерона у мужчин снижение соматотропного гормона повышение инсулина повышение норадреналина

Схема 1. Роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности висцеральной жировой ткани.

Пациенты с повышенным риском развития инсулинорезистентности Лица с ожирением; Лица с выявленными СД II и НТГ Лица с АГ и ИБС Лица с отягощенным анамнезом по СД Женщины с гестационным диабетом в анамнезе и крупным плодом (масса более 4,5 кг); Лица с периодически возникающей гипогликемией; С нейроэндокринными расстройствами.

Клинические критерии метаболического синдрома абдоминально-висцеральное ожирение инсулинорезистентность и гиперинсулинемия дислипидемия (липидная триада) артериальная гипертония нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет II типа ранний атеросклероз/ИБС нарушения гемостаза гиперурикемия и подагра микроальбуминурия гиперандрогения

Абдом- Абдом инально - висцеральное ожирение Ожирение – избыточное накопление жира в организме, представляющее опасность для здоровья Различают: алиментарно- констуциональную форму «эндокринную»

Классификация ожирения

Фрамингемское исследование Результаты Фрамингемского исследования (26-летнее наблюдение) показали, что частота сердечно-сосудистых заболеваний в целом, ИБС, инфаркта миокарда возрастала в зависимости от избытка массы тела (в процентах к идеальной) у мужчин и женщин.

Фрамингемское исследование Результаты Фрамингемского исследования (26-летнее наблюдение) показали, что частота внезапной смерти возрастала в зависимости от избытка массы тела (в процентах к идеальной) у мужчин и женщин

США, Канада, Германия РФКитай Избыточная масса тела 34%30%33,6% Ожирение 27%25% 7,6%

Диагностические критерии По данным КТ – увеличение площади висцеральной жировой ткани > 130 см 2 Окружность талии как у женщин, так и у мужчин до 40 лет > 100 см, от лет > 90 см Индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м 2 Отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) > 0,85 у женщин и 1,0 у мужчин

Нарушение толерантности к глюкозе Отягощенная наследственность по СД Гестационный диабет в анамнезе или вес плода свыше 4 кг Ожирение (ИМТ > 30 кг/м 2 ) Периодические клинические проявления гипогликемии Лица с потенциальной НТГ: Симптомы предшествующие НТГ: Сухость во рту Повышенный аппетит Возможен кожный зуд

Тест на толерантность к глюкозе Результаты теста имеют диагностическую ценность если: больной не находится в стрессовом состоянии; нет ограничений двигательной активности; суточное потребление углеводов не превышает 150 г. Этапы проведения теста: измерение глюкозы плазмы (ГП)натощак 75 г глюкоза натощак измерение ГП каждые 30 минут в течение 2-х часов оценка результатов

Оценка результатов Условия исследования Содержание глюкозы в крови Ммоль/л Цельная кровь Плазма венозной крови венознаякапиллярна я Здоровые: натощак через 2 часа нагрузки глюкозой 5,55 6,7 5,55 7,8 6,38 7,8 Нарушенная толерантность к глюкозе: Натощак через 2 часа нагрузки глюкозой

Статистика перехода НТГ в СД Ежегодно5–10% За 5 лет 20–34% В сочетании с уровнем глюкозы натощак > 5 ммоль/л 38–65% Вероятность перехода НТГ в сахарный диабет выше у людей с избыточной массой тела!

Сахарный диабет II типа Диагноз ставят при: Типичная клиническая картина Достоверное повышение глюкозы плазмы Скрининг необходим у лиц с: Отягощенным семейным анамнезом Часто повторяющимися кожными инфекциями Выраженным ожирением Инфекциями мочеполовой системы Преждевременными родами Гестационным диабетом

Методы оценки инсулинорезистентности и гиперинсулинемии эугликемический гиперинсулинемический «клэмп»-тест эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест (дословный перевод зажим, защепка). Предложен R.A. DeFrono. постоянная инфузия инсулина в дозе 1 мЕд/мин/кг в течение 2 ч. инфузия глюкозы в дозе, которая обеспечивала бы поддержание её концентрации в плазме крови на эугликемическом уровне. 2 часа необходимы для достижения равновесного состояния, когда скорость введения глюкозы становится равна скорости ее потребления организмом. В этом состоянии осуществляется расчет общего потребления глюкозы организмом в мл/мин/кг на 1 мкЕд инсулина, которое и характеризует чувствительность тканей к инсулину.

Методы оценки инсулинорезистентности и гиперинсулинемии тест оценки толерантности к глюкозе ( нагрузка 75 г глюкозы) с оценкой концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ) определение уровня инсулина натощак (базальная секреция инсулина), определение уровня С-пептида в плазме крови ИРИС-пептид НатощакБолее 212,5 мкед/мл1,2 нмоль/л Через 2 часаБолее 228 мкед/мл1,4 нмоль/л

Методы оценки инсулинорезистентности и гиперинсулинемии Определение индекса Caro (вычисление отношения глюкоза натощак/инсулин натощак) – ниже 6 – инсулинорезистентность Показатель HOMAIR (модель оценки гомеостаза для инсулинорезистентности), вычисляемый по формуле: [инсулин натощак (мЕд/мл) глюкоза натощак (ммоль/л)] / 22,5

Лечение Цели лечения больных с метаболическим синдромом – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Методы: Снижение массы тела Улучшение чувствительности к инсулину и уменьшение хронической гиперинсулинемии

Лечение Мероприятия, направленные на уменьшение массы абдоминально-висцерального жира: a) немедикаментозное лечение b) медикаментозное лечение c) хирургическое лечение

Немедикаментозное лечение Диета гипокалорийная в период снижения и эукалорийная на этапе поддержания массы тела Физические нагрузки Психологический тренинг

Рекомендованные продукты Исключается или сводится до минимума употребление продуктов с высоким содержанием жира (майонез, сливки, орехи, семечки, жирные сыры, рыбные консервы в масле, торты, пирожные, домашняя выпечка, ветчина, грудинка, чипсы и т.д.) и используются нежирные продукты (молоко 0,5% и 1,5%, кефир 1% и 1,8%, творог 0% и 9%, молочные йогурты, сметана 10-15%, постные сорта мяса и рыбы). Основой питания являются трудноусваиваемые углеводы – хлеб грубого помола, крупы, макаронные изделия, овощи, бобовые, фрукты, ягоды Не рекомендуются продукты, содержащие легкоусваиваемые углеводы: сахар, варенье, кондитерские изделия, сладкие напитки, из фруктов – дыня, виноград, бананы, финики [3,5,10]. Из продуктов, богатых белками, предпочтительнее: нежирные сорта мяса, рыбы; белое мясо птицы; нежирные сорта молока, кефира, творога, сыры (осетинский, адыгейский и др. сорта, где жира менее 30%); бобовые, грибы.

Лекарственная терапия ожирения Метформин Орлистат (Ксеникал) Сибутрамин Акарбоза

Хирургическое лечение ожирения Показания пациенты с выраженным ожирением (ИМТ > 40) неэффективность медикаментозной терапии тяжелые сопутствующие заболевания После хирургического вмешательства масса тела уменьшается в течение первого года на 50-70%, причем наиболее интенсивно - в первые 6 месяцев

Основные принципы лечения СД II Диета Физические нагрузки Пероральные сахароснижающие препараты Инсулинотерапия

Пероральные сахароснижающие препараты Препараты сульфонилмочевины (гликлазид, гликвидон, глипизид, глимепирид, глибенкламид) Меглитиниды (репаглинид) и производные фенилаланина (натеглинид) Бигуаниды (метформин) Тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон) Ингибиторы a-глюкозидазы (акарбоза)

Требования к сахароснижающему препарату у пожилых больных СД II Минимальный риск гипогликемии Отсутствие нефротоксичности Отсутствие гепатотоксичности Отсутствие кардиотоксичности Отсутствие взаимодействия с другими препаратами Удобство в применении (1–2 раза в сутки)

Схемы инсулинотерапии однократная инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном – при выраженной гипергликемии натощак; двукратные инъекции инсулина средней продолжительности действия – перед завтраком и перед сном; двукратные инъекции смешанных инсулинов, содержащих фиксированные смеси инсулина короткого действия и средней продолжительности действия в соотношениях 30:70 или 50:50; режим многократных инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инсулина средней продолжительности действия перед сном – при выраженной гипергликемии натощак; двукратные инъекции инсулина средней продолжительности действия – перед завтраком и перед сном; двукратные инъекции смешанных инсулинов, содержащих фиксированные смеси инсулина короткого действия и средней продолжительности действия в соотношениях 30:70 или 50:50; режим многократных инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инсулина средней продолжительности действия перед сном.