Лектор - доцент Филоненко Т.Г.
Расстройства кровообращения можно разделить на 3 группы : Нарушение течения и состояния крови (стаз, тромбоз, эмболия) Нарушения кровенаполнения (артериальное полнокровие, венозное полнокровие, ишемия) Нарушение проницаемости стенки сосудов (кровотечение, кровоизлияние, плазморрагия)
НАРУШЕНИЯ КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ Артериальное полнокровие (гиперемия) повышение кровенаполнения органа, ткани вследствие увеличенного притока артериальной крови. Оно может быть общим при увеличении объема циркулирующей крови и местным, возникающим при действии различных факторов. ангионевротическую (нейропаралитическую) гиперемию, возникающую при нарушении иннервации; коллатеральную гиперемию, появляющуюся в связи с затруднением кровотока по магистральному артериальному стволу; гиперемию после ишемии, развивающуюся при устранении фактора (опухоль, лигатура, жидкость), сдавливающего артерию; вакатную гиперемию, возникающую в связи с уменьшением барометрического давления; воспалительную гиперемию; гиперемию на фоне артериовенозного шунта. Исходя из особенностей этиологии и механизма развития, различают следующие виды артериальной гиперемии:
Артериальная гиперемия при гнойном менингите
Застой венозной крови приводит к расширению вен и капилляров, замедлению в них кровотока, к развитию гипоксии, которая является основным патогенетическим фактором, определяющим изменения в органах при венозном полнокровии. Венозное полнокровие может быть общим и местным, острым и хроническим. Общее венозное полнокровие является морфологическим субстратом синдрома сердечной недостаточности. Венозное полнокровие – повышение кровенаполнения органа или ткани в связи с уменьшением (затруднением) оттока крови; приток крови при этом не изменен или уменьшен.
Общее острое венозное полнокровие возникает при острой сердечной недостаточности, осложняющей крупноочаговый инфаркт миокарда, острый миокардит. Вследствие гипоксии и увеличения гидростатического давления резко повышается проницаемость капилляров, в строме органов развиваются плазматическое пропитывание и отек, стазы в капиллярах и множественные диапедезные кровоизлияния; в паренхиме – дистрофические и некротические изменения. Острый отек легких – одна из основных причин смерти больных с острой сердечной недостаточностью.
Легкое при острой венозной гиперемии
Общее хроническое венозное полнокровие возникает при хронической сердечно-сосудистой недостаточности (ишемическая болезнь сердца, хронические миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца). Длительная тканевая гипоксия приводит не только к плазморрагии, отеку, стазу и кровоизлияниям, дистрофии и некрозу, но и к атрофии и склерозу: развивается застойное уплотнение (индурация) органов и тканей. Местное венозное полнокровие возникает при затруднении оттока венозной крови от определенного органа или части тела в связи с закрытием просвета вены или сдавлением её извне. В органах при этом возникают такие же изменения, как при общем полнокровии.
Анасарка – распространенные отеки в подкожно-жировой клетчатке; Гидроторакс, гидроперикард, асцит. В серозных полостях скапливается жидкость; Цианоз. Кожа (особенно нижних конечностей) становится холодной и приобретает синюшную окраску. Вены кожи и подкожной клетчатки расширены и переполнены кровью; Цианотическая индурация почек. Почки увеличены, плотные, синюшные; Цианотическая индурация селезенки. Селезенка увеличена, плотная, на разрезе темно-вишнёвого цвета, соскоба пульпы не дает. Мускатная печень. Печень увеличена, плотная, её края закруглены, поверхность разреза пестрая, серо-жёлтая с темно- красным крапом и напоминает мускатный орех. Бурая индурация легких возникает при нарушении оттока по легочным венам (например, при пороке митрального клапана). Легкие увеличены, бурого цвета, плотной консистенции. Морфологические изменения при хроническоой венозной гиперемии
капилляры альвеолярных перегородок переполнены кровью и склерозированы просветы альвеол уменьшены и заполнены сидерофагами – альвеолярными макрофагами, заполненными пигментом гемосидерином Бурая индурация легких
(окраска на железо) В синий цвет окрашен гемосидерин
Цианотическая индурация селезенки Белесоватые разрастания соединительной ткани в пульпе
«Мускатная печень» центральные отделы долек полнокровны (1) отмечаются кровоизлияния дискомплексация печеночных балок и гибель гепатоцитов ( эти отделы на разрезе печени выглядят темно- красными) на периферии долек гепатоциты находятся в состоянии жировой дистрофии, чем объясняется серо- желтый цвет печени. 1
Центролобулярный некроз Жировая дистрофия гепатоцитов по периферии долек Атрофия дольки «Мускатная печень»
Последствия венозной гиперемии: склероз, тромбоз вен, нарушение лимфообращения, отеки, развитие трофических язв. В исходе хронического венозного застоя в печени развивается мускатный фиброз (цирроз)
Изменения ткани, возникающие при малокровии, обусловлены длительностью возникающей при этом гипоксии и степенью чувствительности к ней тканей. При остром малокровии обычно возникают дистрофические и некротические изменения. При хроническом малокровии возникают атрофия паренхиматозных элементов и склероз стромы. Малокровие, или ишемия, уменьшение кровенаполнения ткани, органа, части тела в результате недостаточного притока крови.
В зависимости от причин и условий возникновения различают следующие виды малокровия: ангиоспастическое вследствие спазма артерии; обтурационное вследствие закрытия просвета артерии тромбом или эмболом; компрессионное при сдавлении артерии опухолью, выпотом, жгутом, лигатурой; малокровие в результате перераспределения крови (например, малокровие головного мозга при извлечении жидкости из брюшной полости, куда устремляется большая часть крови).
Ишемия кишечника
НАРУШЕНИЯ СОСУДИСТОЙ ПРОНИЦАЕМОСТИ Кровотечение (геморрагия) – выход крови из просвета кровеносного сосуда или полости сердца в окружающую среду (наружное кровотечение) или в полости тела (внутреннее кровотечение). Существует три механизма кровотечения: Разъедание – сравнительно медленное истончение стенки сосуда, например, при воспалении или прорастании опухолью. Диапедез – выход эритроцитов из микрососудов без видимого повреждения стенки. Диапедезные кровоизлияния (мелкие, точечные) возникают в сосудах микроциркуляции. Разрыв стенки сосуда при ранении стенки сосуда или разрыва аневризмы сосуда.
Различают четыре вида кровоизлияний: Гематома – скопление свернувшейся крови в тканях с нарушением ее целостности и образованием полости. Геморрагическая инфильтрация – равномерное пропитывание кровью ткани с сохранением тканевых элементов. Петехии – мелкие точечные кровоизлияния на коже и слизистых. Кровоподтеки (экхимозы) – плоскостные кровоизлияния в подкожной клетчатке и мышцах. Кровоизлияние – частный вид кровотечения, при котором кровь накапливается в тканях.
Кровоподтеки (экхимозы) – плоскостные кровоизлияния в подкожной клетчатке и мышцах.
Петехии – мелкие точечные кровоизлияния на коже, серозных и слизистых оболочках Петехиальные кровоизлияния на эпикарде в ткани мозга
Гематома – скопление свернувшейся крови в тканях с нарушением ее целостности и образованием полости в ткань мозга и ствол мозга со сдавлением паренхимы.
Геморрагическая инфильтрация – равномерное пропитывание кровью ткани с сохранением тканевых элементов.
Внутреннее кровотечение в полости Гемоперикард Гемоторакс
Исход кровоизлияния Рассасывание Инкапсуляция или прорастание гематомы соединительной тканью Развитие ржавой кисты (цвет обусловлен накоплением гемосидерина) Нагноение при присоединении инфекции
Следствием плазморрагии является пропитывание плазмой стенки сосуда и окружающих тканей плазматическое пропитывание. Плазморрагия одно из проявлений повышенной сосудистой проницаемости. При микроскопическом исследовании вследствие плазматического пропитывания стенка сосуда выглядит утолщенной, гомогенной. При крайней степени плазморрагии возникает фибриноидный некроз. Патогенез плазморрагии определяется двумя основными условиями повреждением сосудов микроциркулярного русла и изменениями констант крови, что способствует повышению сосудистой проницаемости. Повреждение микрососудов обусловлено чаще всего нервно- сосудистыми нарушениями (спазм), тканевой гипоксией, иммунопатологическими реакциями, действием инфекционных агентов. Изменения крови, способствующие плазморрагии, сводятся к увеличению содержания в плазме веществ, вызывающих спазм сосудов (гистамин, серотонин), естественных антикоагулянтов (гепарин, фибринолизин), грубодисперсных белков, липопротеидов, появлению иммунных комплексов, нарушению реологических свойств. Плазморрагия - выход плазмы из кровеносного русла
Причиной развития стаза являются нарушения циркуляции крови, возникающие при действии физических (высокая и низкая температура) и химических (токсины) факторов, при инфекционных, инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваниях, болезнях сердца и сосудов, интоксикациях, венозным полнокровии, шоке. Сладж-феномен – прилипание друг к другу эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов и нарастание вязкости плазмы, что приводит к затруднению перфузии крови через сосуды микроциркуляторного русла. Стаз явление обратимое. Длительный стаз ведет к необратимым гипоксическим изменениям некробиозу и некрозу. Длительный стаз в головном мозге ведет к развитию отеков, очаговых некрозов. Клинически проявляется мозговой комой. Стаз – остановка кровотока в расширенных сосудах микроциркуляторного русла, главным образом в капиллярах со склеиванием эритроцитов.
Стаз Прилипание эритроцитов друг к другу расширение капилляра периваскулярный отек
Факторы патогенеза: Местные: изменения сосудистой стенки, замедление и нарушение тока крови. Общие: нарушение баланса между свертывающей и противосвертывающей системами крови и изменения качества крови, повышения вязкости. Риск тромбоза повышен в следующих ситуациях: Длительный постельный режим после оперативных вмешательств. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (хроническое венозное полнокровие). Атеросклероз. Злокачественные опухоли. Беременность. Врожденные или приобретенные состояния гиперкоагуляции. Тромбоз – прижизненное свертывание крови в просвете сосуда или полостях сердца. Образующийся при этом сверток крови называют тромбом.
1.Белый тромб, в котором преобладают лейкоциты и тромбоциты и фибрин. Образуется медленно при быстром токе крови в артериях. 2.Красный тромб, в котором преобладают эритроциты, тромбоциты и фибрин. Образуется быстро при медленном токе крови в венах. 3.Смешанный тромб имеет слоистое строение и пестрый вид, содержит элементы как белого, так и красного тромба. В смешанном тромбе различают головку (имеет строение белого тромба), тело (смешанный тромб) и хвост (имеет строение красного тромба). Головка прикреплена к эндотелиальной выстилке сосуда. Чаще образуется в венах, в полости аневризмы аорты и сердца. 4.Гиалиновый тромб – образуется в сосудах микроциркуляторного русла, редко содержит фибрин, состоит из разрушенных эритроцитов, тромбоцитов и преципитирующих белков плазмы, напоминающих гиалин. Морфология тромба
1.Продолговатые тромбы (смешанные). 2.Шаровидные тромбы в полостях сердца или в мешотчатых аневризмах. 3.Мелкие тромбы, напоминающие бисер, так называемые бородавки. Они часто встречаются на створках клапанов. По отношению к просвету сосуда тромбы различают: 1.Пристеночный, оставляющий свободную часть просвета. 2.Обтурирующий или закупоривающий просвет сосуда. 3.Аксиальный, свободно лежащий в просвете сосуда или полости сердца. По форме различают:
Механизм тромбообразования (тромбогенез) представлен следующими звеньями: Адгезия тромбоцитов к обнаженному коллагену в месте повреждения эндотелиальной выстилки осуществляется с помощью фибронектина на поверхности тромбоцитов и стимулируется коллагеном типа III. Медиатором является фактор Виллебранда, вырабатываемый эндотелием. Секреция тромбоцитами АДФ и тромбоксана-А2 (Тх-А2), вызывающего вазоконстрикцию и агрегацию тромбоцитов (блокирование образования Тх-А2 небольшими дозами аспирина лежит в основе превентивной терапии тромбообразования), гистамина, серотонина, PDGF и др. Агрегация тромбоцитов образование первичной тромбоцитарной бляшки. Активация процесса свертывания крови, или коагуляционного каскада Агрегация стабилизируется образующимися отложениями фибрина стабилизация первичной бляшки. В дальнейшем фибриновый сверток захватывает лейкоциты, агглютинирующиеся эритроциы и преципитирующие белки плазмы крови.
Механизм образования тромба (схема)
Внешняя и внутренняя системы свертывания крови
Исходы тромбоза 1. Благоприятные Асептический аутолиз (растворение тромба) Организация тромба, т.е. замещение тромба соединительной тканью, которая врастает со стороны интимы; процесс может сопровождаться канализацией и васкуляризацией (восстановлением проходимости) Обызвествление (в венах при этом возникают камни - флеболиты) 2. Неблагоприятные Отрыв тромба с развитием тромбоэмболии Септический аутолиз с развитием септикопиемии
Тромб отличается от посмертного сгустка крови сухостью, ломкостью. Тромб крошится под руками, прикреплен к сосудистой стенке. Посмертный сгусток лежит свободно в просвете сосуда, имеет эластическую консистенцию, блестящий. Посмертный сгусток
Тромбоз коронарной артерии Тромбоз бедренной артерии
Пристеночный тромб легочной артерии Микроскопически тромб состоит из двух слоев, называемые линиями Захна: 1. тромбоцитов и фибрина 2. эритроцитов 1 2
Смешанный тромб В смешанном тромбе различают 1.головку (имеет строение белого тромба) 2.тело (собственно смешанный тромб) 3.хвост (имеет строение красного тромба). Головка прикреплена к эндотелиаль-ной выстилке сосуда, что отличает тромб от посмертного сгустка крови. Слоистые тромбы чаще образуются в венах, в полости аневризмы аорты и сердца
Исход тромбоза – организация и канализация с восстановлением кровотока
Значение тромбоза Значение тромбоза определяется быстротой его развития, локализацией и распространенностью. Обтурирующие тромбы приводят к развитию инфарктов и гангрены. Тромбоз вен может привести к смерти от тромбоэмболии легочной артерии. Изменение качества крови приводит к возникновению множества тромбов, не связанных со стенкой сосудов, что приводит к тромбоэмблии. Примером массового тромбоза в мелких сосудах служит диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови, так называемый ДВС – синдром.
Эмболия – циркуляция в крови не встречающихся в нормальных условиях частиц и закупорка ими сосудов. Сами частицы называются эмболами. Для развития закупорки важную роль играет спазм сосуда, возникающий в ответ на раздражение рецепторов сосудистой стенки. В частности, закупорка эмболом легочной артерии вызывает мгновенную остановку сердца. Это так называемый пульмо-коронарный рефлекс. Поэтому закупорка эмболом опаснее, чем перевязка сосуда или тромбоз, не раздражающие рецепторов сосудов.
По напрвлению движения эмболов различают: 1. прямую по ходу тока крови; 2. ретроградную – против тока крови в нижней полой вене; 3. парадоксальную – эмболы поступают из вен большого круга кровообращения, при этом они закупоривают ветви легочной артерии, как при прямой эмболии, но минуют легкие и закупоривают артерии большого круга. Парадоксальная эмболия возможна лишь при наличии шунтов между предсердиями (незакрытое овальное окно) или между желудочками сердца. Без наличия таких отверстий тромб из вены, например, бедренной, в мозг не попадет, а при парадоксальной эмболии может произойти закупорка сосудов мозга.
В зависимости от природы эмболов различают: 1. Тромбоэмболия возникает при отрыве тромба или его части. Наиболее частый вид эмболии. Тромбоэмболия легочной артерии
Это одна из наиболее частых причин внезапной смерти у больных в послеоперационном периоде и больных с сердечной недостаточностью. Источником тромбоэмболии легочной артерии при этом обычно являются возникающие при венозном застое тромбы вен нижних конечностей, вен клетчатки малого таза. В генезе смерти при тромбоэмболии легочной артерии придается значение не столько механическому фактору закрытия просвета сосуда, сколько пульмонокоронарному рефлексу. При этом наблюдается спазм бронхов, ветвей легочной артерии и венечных артерий сердца. При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии обычно развивается геморрагический инфаркт легкого.
Тромбоэмболия легочной артерии
2. Жировая эмболия Развивается при попадании в кровоток капель жира при переломе трубчатых костей, при размозжении подкожно-жировой клетчатки, при ошибочном внутривенном введении масляных растворов лекарственных или контрастных веществ. Массивная жировая эмболия приводит к острой легочной недостаточности: при окрашивании гистологических препаратов легкого суданом, в капиллярах межальвеолярных перегородок выявляются капли жира оранжево-красного цвета.
Артериальная тромбоэмболия Источником артериальной эмболии чаще являются пристеночные тромбы, образующиеся в сердце: тромбы в левом предсердии при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) и фибрилляции; тромбы в левом желудочке при инфаркте миокарда; тромбы на створках левого предсердно-желудочкового (митрального) и аортального клапанов при ревматических, септических и других эндокардитах, пристеночные тромбы, возникающие в аорте в случае атеросклероза. При этом наиболее часто возникают тромбоэмболия ветвей сонной артерии, средней мозговой артерии (что приводит к инфаркту мозга), ветвей мезентериальных артерий с развитием гангрены кишки и ветвей почечной артерии с развитием инфаркта почки. Часто развивается тромбоэмболический синдром с инфарктами во многих органах.
Жировая эмболия в капиллярах мозга Жировая эмболия в капиллярах клубочков почки
3. Эмболия инородными телами наблюдается при попадании в кровь катетеров, осколков металлических предметов, кристаллов холестерина при атеросклерозе. 4. Эмболия амниотическими водами. В просвете капилляра легких - чешуйки, слизь, меконий холестерин
5. Воздушная эмболия развивается при попадании в кровоток воздуха при ранении вен шеи, после родов или аборта, при повреждении склерозированного легкого, при случайном внутривенном введении воздуха вместе с лекарственным веществом. Попавшие в кровь пузырьки воздуха вызывают эмболию капилляров малого круга кровообращения; при попадании пузырьков воздуха в большой круг кровообращения может развиться эмболия капилляров мозга. 6. Газовая эмболия характерна для кессонной болезни: развивается при быстрой декомпрессии (т.е. быстром переходе от повышенного атмосферного давления к нормальному атмосферному давлению). Высвобождающиеся при этом пузырьки азота вызывают закупорку капилляров головного и спинного мозга, печени, почек и других органов, что сопровождается появлением в них мелких фокусов ишемии и некроза. 7. Тканевая эмболия может возникнуть при разрушении тканей в связи с травмой. Эмболия клетками злокачественной опухоли лежит в основе метастазирования опухолей. 8. Микробная эмболия возникает в тех случаях, когда циркулирующие в крови бактерии (а также грибы, животные паразиты, простейшие) обтурируют просвет капилляров. Часто бактериальные эмболы образуются при гнойном расплавлении тромба. На месте закупорки сосуда бактериальными эмболами образуются метастатические гнойники.
Шок циркуляторный коллапс, сопровождающийся гипоперфузией тканей и снижением их оксигенации. Причины шока: снижение сердечного выброса, что обычно бывает при кровопотерях или тяжелой (левожелудочковой) сердечной недостаточности; распространенная периферическая вазодилатация, что наблюдается чаще при сепсисе или тяжелой травме, сопровождающейся гипотензией.
Гиповолемический шок, в основе которого лежит циркуляторный коллапс, обусловлен острым уменьшением объема циркулирующей крови Наблюдается при следующих состояниях: тяжелой кровопотере; массивной потере плазмы поврежденной кожей (при обширных ожогах или травме, аллергических повреждениях кожи); потере жидкости и электролитов желудочно- кишечным трактом при тяжелой рвоте и диарее.
Кардиогенный шок возникает вследствие снижения сердечного выброса при быстром падении сократительной функции миокарда (при обширном инфаркте миокарда и других состояниях, приводящих к острой сердечной недостаточности). Септический (токсико-инфекционный) шок может быть эндотоксическим (вызывается липополисаха- ридами, наиболее часто возникает при инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофлорой) и экзотоксическим (при инфекциях, вызванных грамположительной микрофлорой, например экзотоксином Staphylococcus aureus). Сосудистый шок может быть анафилактическим и нейрогенным, который чаще всего связан с тяжелой травмой (травматический шок). Пусковым механизмом нейрогенного шока является афферентная (преимущественно) болевая импульса- ция, что приводит к реактивной периферической вазодилатации.
Типы шока и их патогенетические особенности Гиповолемический Кардиогенный Септический сосудистый
Морфологические проявления шока Во внутренних органах развивается гипоксическое повреждение в виде дистрофии и некроза. Характерны быстрая мобилизация гликогена из тканевых депо, а также нарушения гемокоагуляции в виде ДВС-синдрома, геморрагического диатеза, жидкой трупной крови, которые могут явиться основой для диагностики шока на вскрытии. Микроскопически выявляются микротромбы в системе микроциркуляции, сочетающиеся с признаками повышенной проницаемости капилляров, геморрагиями. Морфологические изменения при шоке могут иметь ряд особенностей, обусловленных как структурно-функциональной специализацией органа, так и преобладанием в патогенезе шока одного из его звеньев нейрорефлекторного, токсического, гипоксического. Руководствуясь этим положением, при характеристике шока стали использовать термин "шоковый орган".
Одним из наиболее важных "шоковых" органов является шоковая почка, в которой развивается некротический нефроз (при наличии ДВС-синдрома возможно развитие симметричных кортикальных некрозов), что обусловливает острую почечную недостаточность. Для шоковой печени характерно развитие центроло-булярных некрозов с возможным развитием острой печеночной недостаточности. При сочетании острой почечной и печеночной недостаточности говорят о гепаторенальном синдроме. В шоковом легком развиваются очаги ателектаза, серозно- геморрагический отек с выпадением фибрина в просвет альвеол (гиалиновые мембраны), стаз и тромбы в микроциркуляторном русле, что обусловливает развитие острой дыхательной недостаточности респираторного дистресс-синдрома взрослых. Структурные изменения миокарда при шоке представлены жировой дистрофией, контрактурами миофибрилл, некробиотическими изменениями кардиомиоцитов с развитием мелких фокусов некроза. Выраженные изменения при шоке выявляются и в других органах: в желудочно-кишечном тракте определяются кровоизлияния, в головном мозге фокусы некроза, мелкие кровоизлияния, в надпочечниках истощение коркового вещества (исчезновение липидов).
The End