Роль диастолической дисфункции в формировании клинической картины гипертрофической кардиомиопатии Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю., Фомин А.А. ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова РОСЗДРАВА, Москва

Механизмы диастолы левого желудочка Расслабление миокарда - активный энергозависимый компонент диастолы. Расслабление миокарда - активный энергозависимый компонент диастолы. Жесткость миокарда - пассивный компонент диастолы. Жесткость миокарда - пассивный компонент диастолы. Дополнительные факторы: эластичность перикарда, межжелудочковое взаимодействие, сократительная способность левого предсердия и давление в нем, открытие митрального клапана, давление заполнения ЛЖ – преднагрузка, постнагрузка, частота сердечных сокращений, возраст, геометрия полсти ЛЖ. Дополнительные факторы: эластичность перикарда, межжелудочковое взаимодействие, сократительная способность левого предсердия и давление в нем, открытие митрального клапана, давление заполнения ЛЖ – преднагрузка, постнагрузка, частота сердечных сокращений, возраст, геометрия полсти ЛЖ.

Периоды диастолы левого желудочка Периоды диастолы левого желудочка изоволюметрическое расслабление; изоволюметрическое расслабление; период раннего диастолического наполнения левого желудочка: фаза быстрого и фаза медленного наполнения; период раннего диастолического наполнения левого желудочка: фаза быстрого и фаза медленного наполнения; период позднего диастолического наполнения левого желудочка, совпадающий с систолой левого предсердия период позднего диастолического наполнения левого желудочка, совпадающий с систолой левого предсердия

Патофизиология диастолической сердечной недостаточности. Ю.Н.Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю.Мареев Перегрузка давлением Ишемия Гипертрофия Кардиосклероз Ухудшение расслабления Повышение жесткости и Ухудшение раннего наполнения Нормальная толерантность Компенсированная ДД ДЗЛЖ ДЛА Толерантности Диастолическая дисфункция Размера и давления в ЛП Развитие МА и снижение СВ Толерантности и развитие ХСН Диастолическая ХСН I ступень II ступень III ступень

Внутрисердечная гемодинамика диастолических нарушений Начальные стадии нарушения диастолической функции ЛЖ не сопровождающиеся увеличением конечно-диастолического давления в желудочке, характеризуются снижением скорости изоволюметрического расслабления и объема раннего диастолического наполнения. При этом увеличивается объем кровотока во время систолы предсердия (А). На допплерограммах трансмитрального кровотока выявляется снижение амплитуды пика Е и увеличение высоты пика А. Это свидетельствует о том, что большая часть диастолического кровотока вследствие нарушения податливости стенки ЛЖ осуществляется во время активной систолы ЛП. Начальные стадии нарушения диастолической функции ЛЖ не сопровождающиеся увеличением конечно-диастолического давления в желудочке, характеризуются снижением скорости изоволюметрического расслабления и объема раннего диастолического наполнения. При этом увеличивается объем кровотока во время систолы предсердия (А). На допплерограммах трансмитрального кровотока выявляется снижение амплитуды пика Е и увеличение высоты пика А. Это свидетельствует о том, что большая часть диастолического кровотока вследствие нарушения податливости стенки ЛЖ осуществляется во время активной систолы ЛП. Поздние стадии нарушения диастолической функции ЛЖ сопровождаются ростом конечно-диастолического давления в ЛЖ и давления в левом предсердии и к «псевдонормализации» диастолического наполнения желудочка. Это сопровождается укорочением фазы изоволюметрического расслабления, ускорением раннего диастолического наполнения (Е) и резким патологическим уменьшением наполнения во время систолы ЛП (А) рестриктивным типом наполнения ЛЖ Поздние стадии нарушения диастолической функции ЛЖ сопровождаются ростом конечно-диастолического давления в ЛЖ и давления в левом предсердии и к «псевдонормализации» диастолического наполнения желудочка. Это сопровождается укорочением фазы изоволюметрического расслабления, ускорением раннего диастолического наполнения (Е) и резким патологическим уменьшением наполнения во время систолы ЛП (А) рестриктивным типом наполнения ЛЖ

Гипертрофия ЛЖ: геометрическая характеристика Нормальнаягеометрия Эксцентрическаягипертрофия Концентрическое ремоделирование Концентрическая гипертрофия гипертрофия 110 г/м 2,7 125 г/м 2 0,4 5 ОПТИМАЛЬНАЯ КАРДИОПРОТЕКЦИЯ

ВЛИЯНИЕ АЛЬДОСТЕРОНА НА РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ повышение синтеза коллагена в миокарде и сосудистой стенке, фиброз миокарда Эндотелиальная дисфункция Активация факторов роста Гипертрофия миокарда Снижение эластичности сосудистой стенки

C - КМЦ контрольной группы AT - КМЦ, обработанные АТ II; A25 и A50 – КМЦ, обработанный альдостероном различной концентрации (25 и 50 nmol/L) A+S – КМЦ, обработанные альдостероном в присутствии спиронолактона. *P

Некоторые из известных сигнальных путей развития гипертрофии клетки и возможные механизмы, посредством которых мутации при гипертрофической кардиомиопатии могут приводить к повышению внутриклеточной концентрации йонов кальция в диастолу.

Генетика диастолической дисфункции при гипертрофической кардиомиопатии Бета – миозин тяжелые цепи 40% белковой массы клетки, ген располагается на 14 хромосоме, состоит 43 экзонов(38 кодирующих), обеспечивает сократительные и эластичные свойства саркомера; Бета – миозин тяжелые цепи 40% белковой массы клетки, ген располагается на 14 хромосоме, состоит 43 экзонов(38 кодирующих), обеспечивает сократительные и эластичные свойства саркомера; а–Тропомиозин, ген располагается на длинном плече 15 хромосомы (15g2). Состоит из 15 экзонов), причина ГКМП в 3-5%; а–Тропомиозин, ген располагается на длинном плече 15 хромосомы (15g2). Состоит из 15 экзонов), причина ГКМП в 3-5%; Тайтин 10% белковой массы клетки, ген распологается на длинном плече 2 хромосомы (2g31). Состоит из 363 экзонов. Обеспечивает эластические свойства саркомера и реализацию закона Франка-Старлинга; Тайтин 10% белковой массы клетки, ген распологается на длинном плече 2 хромосомы (2g31). Состоит из 363 экзонов. Обеспечивает эластические свойства саркомера и реализацию закона Франка-Старлинга; Влияние генов модификаторов на диастолическую функцию. Влияние генов модификаторов на диастолическую функцию.

Варианты течения ГКМП 1-стабильное, доброкачественное течение; 1-стабильное, доброкачественное течение; 2-внезапная смерть; 2-внезапная смерть; 3-прогрессирующее течение, характеризующееся усилением одышки, слабости, утомляемости, болевого синдрома (атипичные боли/стенокардия), появлением пресинкопальных и синкопальных состояний, нарушением диастолической функции ЛЖ; 3-прогрессирующее течение, характеризующееся усилением одышки, слабости, утомляемости, болевого синдрома (атипичные боли/стенокардия), появлением пресинкопальных и синкопальных состояний, нарушением диастолической функции ЛЖ; 4-«конечная стадия», характеризующаяся неуклонным прогрессированием хронической сердечной недостаточности, обусловленной ремоделированием миокарда и систолической дисфункцией ЛЖ; 4-«конечная стадия», характеризующаяся неуклонным прогрессированием хронической сердечной недостаточности, обусловленной ремоделированием миокарда и систолической дисфункцией ЛЖ; 5-развитие фибрилляции предсердий у больных ГКМП и связанных с ней осложнений (тромбоэмболических) является самостоятельным фактором плохого прогноза у больных ГКМП. 5-развитие фибрилляции предсердий у больных ГКМП и связанных с ней осложнений (тромбоэмболических) является самостоятельным фактором плохого прогноза у больных ГКМП.

Гемодинамические варианты обструктивной кардиомиопатии с наличием субаортальной обструкции в покое (так называемой базальной обструкцией); с наличием субаортальной обструкции в покое (так называемой базальной обструкцией); с лабильной обструкцией выходного тракта желудочков, характеризующейся значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового градиента давления без видимой причины; с лабильной обструкцией выходного тракта желудочков, характеризующейся значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового градиента давления без видимой причины; с латентной обструкцией, которая выявляется только при физической нагрузке и провокационных фармакологических пробах. с латентной обструкцией, которая выявляется только при физической нагрузке и провокационных фармакологических пробах.

Цель исследования Оценка диастолической функции левого желудочка и ее значимости в формировании клинической картины при гипертрофической кардиомиопатии. Оценка диастолической функции левого желудочка и ее значимости в формировании клинической картины при гипертрофической кардиомиопатии.

Наблюдаемые группы пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) и вторичной гипертрофией миокарда (ВГМ) ГКМП n =110 ВГМ (АГ, СГ) n =55 С обструкцией n =72 Без обструкции n =38 (с латентной обструкцией -2) С обструкцией n = 10 Без обструкции n =45 Асимметричная - n = 30 Симметричная- n =25 Концентрическая n =40 Эксцентрическая n = 15 Ж -30 М Ж -53 М -57 Средний возраст: М – 48.7 ± 2.26 Ж – ± 2.30 Средний возраст: М ± 2.60 Ж ± ± ±1.76 Асимметричная – n =89 Симметричная - n =21

Определение морфофункционального типа поражения миокарда А.В. Сумароков, В.Ю. Стяжкин ПЖО ГипертрофическийМФТ с рестриктивным компонентомРестрик-тивныйтипДилатационный тип поражения миокарда с рес- триктивнымкомпонентом Гипертрофия(гипертрофический тип) тип) Дилатация(дилатационныйтип) ИОМ мл/г

Оценка диастолической функции левого желудочка 1 а диастолическая функция не нарушена, б начальные нарушения диастолической функции (преобладает наполнение ЛЖ во время систолы ЛП), в рестриктивный тип диастолического наполнения, г допплер- эхокардиограмма больного с признаками диастолической дисфункции ЛЖ. Е пик диастолического наполнения во время фазы быстрого наполнения ЛЖ, А пик диастолического наполнения ЛЖ во время систолы левого предсердия.

Оценка диастолической функции левого желудочка 2 1) максимальную скорость раннего пика диастолического наполнения (Е); 1) максимальную скорость раннего пика диастолического наполнения (Е); 2) максимальную скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (А); 2) максимальную скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (А); 3) площадь под кривой (интеграл скорости) раннего диастолического наполнения (Е) и предсердной систолы (А); 3) площадь под кривой (интеграл скорости) раннего диастолического наполнения (Е) и предсердной систолы (А); 4) время изоволюметрического расслабления ЛЖ (измеряется при одновременной регистрации аортального и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме из апикального доступа). 4) время изоволюметрического расслабления ЛЖ (измеряется при одновременной регистрации аортального и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме из апикального доступа).

Динамика появления клинических симптомов п/п п/пСимптомы Возраст появления М ±м 1Кардиалгии 39.3 ± 9.4* 2 Слабость (утомляемость) **39.2 ± Одышка 40.6 ± 11.5 нд 4 Пароксизмальные нарушения ритма 41.1 ± 5.9 нд 5 Экстрасистолия (желудочковая) 41.2 ± 11.9 нд 6 Экстрасистолия (наджелудочковая) 42.1 ± 10.7 нд 7Стенокардия 43.9 ± 10.5 нд 8Головокружение 43.7 ± 11.3 нд 9Синкопе **46.2 ± 10.4* 10 Сердечная недостаточность **46.6 ± 11.3* Средний возраст появления первых симптомов при ГКМП: С обструкцией 36.2 ±11.2 Без обструкции 38.3 ±11.7 P>0.05

Зависимость частоты симптомов от наличия обструкции ВОЛЖ у больных с ГКМП Симптомы Частота, % 1.Одышка 5. Головокружение 9. Желудочковая экстрасистолия 2.Кардиалгии 6. Синкопе 10. Наджелудочковая экстрасистолия 3.Стенокардия 7. Слабость 11. Пароксизмальные нарушения 4. ХСН 8. Постоянная ритма форма МА Без обструкции обструкции С обструкцией обструкцией

Клинико-эхокардиографические сопоставления при ГКМП - 1 Показатели ЭХО-КГ ЭХО-КГГКМП(симптомы)Показатели ПЖО ИОМ ММЛЖ ТЗС ТМЖП ГрадиентдавленияВОЛЖ Одышка Кардиалгии Стенокардия Экстрасистолия (желудочковая) Экстрасистолия (наджелудочковая) Пароксизмальные нарушения С. Н. Головокружение Синкопальные состояния (Синкопе) Слабость (утомляемость) Р < 0,05

Клинико-эхокардиографические сопоставления при ГКМП и ВГМ 2 Клинические симптомы 0% ИОМ 40% ПЖО 20% ММЛЖ Тмжп 30% 5% Тзс ГВОЛЖ 5% 20% 0% ИОМ 50% ПЖО 20% ММЛЖ Тмжп 21% 0% Тзс ГВОЛЖ 15% Клинические симптомы ГКМП ВГМ

4,4 см 4,2 см СН есть СН нет ПАРАМЕТРЫ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ (ЭХО-КГ) ПРИ НАЛИЧИИ И ОТСУТСТВИИ СН 4,5 см 4,1 см 1,8 см 2,2 см 223,7 г 242 г 0,98 1,14 ЛП ПЖ ММЛЖ ПЖО ТЗС Р=0,0003 Р=0,001 Р=0,002 Р=0,07 Р=0,09 СН есть 2,1 см 2,5 см 128 мл 117 мл 0,84 0,92 Р=0,06 223,7 г 242 г КДО 0,05

Предсердно-желудочковое отношение Внутрисердечная гемодинамика при ГКМП и ВГМ

Предсердно-желудочковое отношение Индекс "объем/масса", мл/г ,5 вариант 4,5 вариант 1 вариант 2,3 вариант 2,3 вариант Характеристика внутрисердечной гемодинамики при различных вариантах течения ГКМП

ГВОЛЖ и варианты течения заболевания Градиент давления ВОЛЖ, мм Hg вариант 2вариант3вариант 4,5 вариант

Оценка параметров внутрисердечной гемодинамики (ЭХО-КГ) при отсутствии и наличии основных клинических симптомов при ГКМП-1 ЛП 4,4±0,7 3,8±0,6 4,1±0,4 4,4±0,4 ЛП 4,3±0,4 4,5±0,5 ЛЖ(КДР) 3,1±0,5 4,2±0,4 УО 65,3±6,7 55,9±11,3 есть нет Одышка Пароксизм. Нарушения ритма Кардиалгии 1,9±0,3 2,2±0,4 ПЖ Е/А=0,88+0,05 Е/А=0,94+0,07Е/А=0,79+0,04

Оценка параметров внутрисердечной гемодинамики (ЭХО-КГ) при отсутствии и наличии основных клинических симптомов при ГКМП-2 ФВ 4,6±0,2 73,3±7,2 есть нет СтенокардияСинкопе Слабость УО 47,9±9,1 4,27±0,2 63,2±11,8 53,8±10,2 75,6±4,4 71,6±7,5 4,09±0,6 4,6±0,3 37,0±2,5 1,9±0,3 2,4±0,2 55,1±10,2 94,8±5,8 58,0±12,0 73,0±6,3 59,3±11,0 УО ЛП УО ФВ ЛП ПЖ ΔS Е/А=0,88+0,11 Е/А=0,92+0,08 Е/А=0,98+0,10

Сопоставление электро-эхокардиографических данных при ГКМП Показатели ЭХОКГ ЭКГ признаки Показатели ЭХОКГ QT A-V блокада С-А блокада СССУ Синдром WPW Синдром CLC СПРЖ Негативный «Т» Патологический «Q» «QS» Полная блокада ЛНПГ Неполная блокада ЛНПГ Блокада левой передней ветви ПГ Блокада левой задней ветви ПГ Полная блокада ПНПГ Неполная блокада ПНПГ Нарушения в/ж проводимости Предсердно- желудочковое отношение Масса миокарда левого желудочка

Лечение дилтиаземом 1

Лечение дилтиаземом 2

Динамика показателей диастолической функции по результатам хирургического лечения по данным ЭХОКГ (n=21)

Летальность – 2,3 % Структура летальности 40 % ВС ПЖО 1,12 40% СН ПЖО 1,2 10 % ОНМК 10 % П / О

ВЫВОДЫ Анализ параметров ремоделирования сердца у больных ГКМП выявил значимость диастолических нарушений в формировании основных клинических симптомов заболевания; Анализ параметров ремоделирования сердца у больных ГКМП выявил значимость диастолических нарушений в формировании основных клинических симптомов заболевания; Повышение показателя предсердно- желудочкового отношения коррелирует с тяжестью течения заболевания, при этом наиболее тяжелые варианты течения отмечены при ПЖО >=1,1. Повышение показателя предсердно- желудочкового отношения коррелирует с тяжестью течения заболевания, при этом наиболее тяжелые варианты течения отмечены при ПЖО >=1,1.