Неотложные состояния в практике врача стоматолога. Что бы ни говорили, есть в человеке что-то необыкновенное - такое, чего никакие ученые не могут объяснить. Жан-Батист Мольер Жан-Батист Мольер. Что бы ни говорили, есть в человеке что-то необыкновенное - такое, чего никакие ученые не могут объяснить. Жан-Батист Мольер Жан-Батист Мольер. МГМСУ Кафедра клинической фармакологии

Острый коронарный синдром " Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС)" Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемами ST (ИМП ST), ИМ без подъемов ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию (НС). * по руководству АКК/ААС, 2000 г

« Те, которые больны ею, бывают застигнуты (особенно при быстром подъеме в гору после принятия пищи) сильными болезненными и очень неприятными ощущениями в грудной клетке. Они, кажется, задушат жизнь, если они дальше будут продолжаться и усиливаться. Но в момент, когда больной останавливается, это неприятное ощущение исчезает» (В. Геберден, 1772 )

Приступ стенокардии Сильная загрудинная боль, иррадиирующая в левое плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть Сильная загрудинная боль, иррадиирующая в левое плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть Боль имеет сжимающий, давящий характер Боль имеет сжимающий, давящий характер Одновременно с этим появляются: страх, потливость, тошнота, одышка, слабость Одновременно с этим появляются: страх, потливость, тошнота, одышка, слабость

Боль или ишемический дискомфорт в грудной клетке более 30 минут. ЭКГ – подъем ST или остро возникшая БЛНПГ ЭКГ – отсутствие подъема STОтсутствие ЭКГ Нитроглицерин п/я Аспирин 250 мг разжевать Морфин до 10 мг в\в При задержке с проведением ТЛТ – стрептокиназа Ед в\в капельно за мин При рецидивировании болей – инфузия нитроглицерина Нитроглицерин Аспирин Морфин Гепарин 60 Ед\кг в\в При рецидивировании болей – инфузия нитроглицерина Тропо-тест (+) – госпитализация в стационар с КХ (в КРО) Тропо-тест (-) – госпитализация в обычный стационар (в КО) Нитроглицерин Морфин Аспирин Тропо-тест (+) – госпитализация в стационар с КХ (в КРО) Тропо-тест (-) – г оспитализация в обычный стационар (в КО) догоспитальный этап

Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде Нитраты Бета-адреноблокаторы Магния сульфата «Это, похоже, ирония судьбы – мне предписано принимать нитроглицерин. Они называют его тринитрин, чтобы не волновать аптекарей и публику. Ваш искренний друг А. Нобель"

Механизм антиангинального действия нитроглицерина

Пять форм препаратов нитроглицерина Аэрозольная Аэрозольная Таблетки для сублингвального приема Таблетки для сублингвального приема Таблетки для перорального приема Таблетки для перорального приема Трансдермальная (буккальная) Трансдермальная (буккальная) Внутривенная форма Внутривенная форма

Гипертонический криз Гипертонический криз Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения. Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения. Определение ГК (ВОЗ, 1999) Определение ГК (ВОЗ, 1999)

Диагностические критерии Внезапное начало. Внезапное начало. Высокий (относительно привычных цифр) подъем АД. Высокий (относительно привычных цифр) подъем АД. Церебральные, кардиальные и вегетативные симптомы. Церебральные, кардиальные и вегетативные симптомы. Клиническая картина Цель терапии ГК - плавное снижение АД на 20-30% в течении 2-6 часов

Перед лечением криза врачу необходимо решить вопрос о наличии осложнений Неосложненный ГК - нифедипин 5-20 мг - каптоприл мг - пропранолол мг (при тахикардии) Осложненный ГК Эналаприлат в дозе 0,625–1,25 мг

Тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая или хроническая эмболия основного ствола или разветвлений легочной артерии тромбом с обтурацией части сосудистого русла и развитием легочной гипертензии. ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при окклюзии мелких ветвей - геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого. острая или хроническая эмболия основного ствола или разветвлений легочной артерии тромбом с обтурацией части сосудистого русла и развитием легочной гипертензии. ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при окклюзии мелких ветвей - геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого.

Жалобы* Внезапная одышка (ортопноэ не характерно). Внезапная одышка (ортопноэ не характерно). Страх. Страх. Острая боль в груди. Острая боль в груди. Резкая слабость, головокружение. Резкая слабость, головокружение. При развитии инфаркта легкого Кашель. Кашель. Боль в груди (чаще связанная с актом дыхания) Боль в груди (чаще связанная с актом дыхания) Кровохарканье. Кровохарканье. *Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, но ее можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. *Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, но ее можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов.

Подозрение на ТЭЛА Антикоагулянтная терапия (гепарин внутривенно) Гипоксия Боль, одышка ГипотензияБронхоспазм Кислород длительно Прессорные амины Неулайзерная терапия, эуфиллин Наркотические анальгетики

Острая сердечная недостаточность, являющаяся следствием нарушения сократительной способности миокарда, уменьшения систолического и минутного объема сердца, проявляется несколькими крайне тяжелыми клиническими синдромами: кардиогенным шоком, отеком легких и острым легочным сердцем. Острая сердечная недостаточность, являющаяся следствием нарушения сократительной способности миокарда, уменьшения систолического и минутного объема сердца, проявляется несколькими крайне тяжелыми клиническими синдромами: кардиогенным шоком, отеком легких и острым легочным сердцем. Острая сердечная недостаточность

Диагностика острой левожелудочковой недостаточности Одышка разной выраженности вплоть до удушья Приступообразный кашель, сухой или с пенистой мокротой, выделение пены изо рта и носа Положение ортопноэ Наличие влажных хрипов, выслушивающихся над площадью от задне-нижних отделов до всей поверхности грудной клетки; локальные мелкопузырчатые хрипы характерны для сердечной астмы, при развернытом отеке легких выслушиваются крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание).

Клиническая картина Комментарий

Диагностика кардиогенного шока снижение систолического артериального давление менее мм рт. ст. (или на 30 мм рт. ст. ниже "рабочего" уровня у лиц с артериальной гипертензией) уменьшение пульсового давления - менее мм рт.ст. признаки нарушения микроциркуляции и перфузии тканей - падение диуреза менее 20 мл в час, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, в ряде случаев - спавшиеся периферические вены.

Однако на практике чаще приходится ограничиваться (по крайней мере на первом этапе оказания помощи) патогенетической и симптоматической терапией. Главной задачей при этом является поддержание адекватной насосной функции сердца, для чего используются различные подходы в зависимости от клинического варианта острой сердечной недостаточности. При любом варианте определенную роль в борьбе с гипоксемией играет оксигенотерапия – ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 6-8 л/мин.

Терапия острой левожелудочковой недостаточности. Отек легких на фоне повышенного АД. Морфин Морфин Нитраты Нитраты Фуросемид Фуросемид Ингаляция паров спирта Ингаляция паров спирта Отек легких нормальном АД. Морфин Нитраты Фуросемид Добутамин Ингаляция паров спирта Рефрактерный к терапии отек легких. Терапия сообразно уровню артериального давления Перевод пациента на ИВЛ с ПДКВ Отек легких при сниженном АД. Морфин Добутамин Допамин или Норадренали Ингаляция паров спирта Применение дигоксина показано только при сочетании СН с тахисистолическим мерцанием предсердий.