ГОУ ВПО РГМУ им. Пирогова РЗ СНК госпитальной терапии 1 Контрастиндуцированная нефропатия у больных острым инфарктом миокарда Контрастиндуцированная нефропатия у больных острым инфарктом миокарда КУРАТОРЫ СНК: ДОЦЕНТ,К.М.Н СОБОЛЕВА В.Н. АССИТЕНТ, К.М.Н. КОКОРИН В.А.. ЗАВ. КАФЕДРОЙ: ПРОФЕССОР,Д.М.Н. ЛЮСОВ В.А. СОАВТОРЫ: ТУРЕНКО О.И.,СУВОРОВА Н.А., АКДОДШОЕВА Ф.М.

Методы обработки и визуализации изображений органов и тканей с использованием контрастных препаратов Рентгенодиагностика Компьютерная томография Магнитно-резонасная томография УЗИ Сцинтиграфия с использованием радиофармпрепаратов

Области применения рентгеноконтрастных средств Рентгенодиагностика заболеваний ЖКТ Внутривенная холангиохолецистография Внутривенная урография Ретроградная пиелография и цистография АнгиографияГистеросальпингографияМиелографияСиалографияАртрография КТ с контрастированием

Контрастиндуцированная нефропатия (КИН) Острое нарушение почечной функции вследствие введения йодированных рентгеноконтрастных препаратов при отсутствии других причин, определяющееся относительным увеличением уровня креатинина в сыворотке на 25% и более или абсолютным увеличением уровня креатинина в сыворотке на 0,5 мг/дл или 44 мкмоль/л и более в течение 72 часов после вмешательства с введением контрастных препаратов.

Механизмы развития контрастиндуцированной нефропатии Изменение реологических свойств крови Изменение почечной гемодинамики Развитие регионарной гипоксии Прямое цитотоксическое действие РКС Вазоконстрикция сосудов вследствие повышения активности вазопрессина, эндотелина, аденозина и др. факторов Уменьшение вазодилатации вследствие снижения активности оксида азота, простагландинов Уменьшение вазодилатации вследствие снижения активности оксида азота, простагландинов Повышение продукции свободных радикалов с развитием их прямого токсического эффекта

Частота развития КИН Частота КИН у пациентов с нормальной функцией почек составляет менее 5%, достигая у пациентов с факторами риска частота КИН % (Morcos S.K. и соавт. (1999г) Частота КИН у пациентов с нормальной функцией почек составляет менее 5%, достигая у пациентов с факторами риска частота КИН % (Morcos S.K. и соавт. (1999г) Частота КИН у пациентов с нормальной функцией почек варьирует от 0 до 5 %, предшествующее процедуре поражение почек увеличивает частоту КИН до 12-27% (Thomsen H.S. и соавт. (2003г) Частота КИН у пациентов с нормальной функцией почек варьирует от 0 до 5 %, предшествующее процедуре поражение почек увеличивает частоту КИН до 12-27% (Thomsen H.S. и соавт. (2003г) Среди 1111 пациентов риск КИН составил 4,6%, при этом в группе пациентов с почечной недостаточностью или сахарным диабетом риск варьировал от 14,1% до 44% (Shema L. и соавт. (2009 г.) Среди 1111 пациентов риск КИН составил 4,6%, при этом в группе пациентов с почечной недостаточностью или сахарным диабетом риск варьировал от 14,1% до 44% (Shema L. и соавт. (2009 г.) На основании анализа 561 случая ЧКВ у больных ИМ с подъемом сегмента ST на имеются данные о развитии КИН в 20,5% случаев (Marenzi G. И соавт (2009г). На основании анализа 561 случая ЧКВ у больных ИМ с подъемом сегмента ST на имеются данные о развитии КИН в 20,5% случаев (Marenzi G. И соавт (2009г). Частота развития КИН у 338 пациентов острым коронарным синдромом составила 28% (Senoo T. И соавт. (2010г). Частота развития КИН у 338 пациентов острым коронарным синдромом составила 28% (Senoo T. И соавт. (2010г). Больные ИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ имеют даже больший риск КИН по сравнению с больными ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ(Wickenbrock I. и соавт. (2009 г.) Больные ИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ имеют даже больший риск КИН по сравнению с больными ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ(Wickenbrock I. и соавт. (2009 г.)

Развитие КИН ассоциировано с повышением заболеваемости, смертности и продолжительности госпитализации Среди 3036 пациентов, подвергшихся ЧКВ, у пациентов с КИН отмечена более высокая смертность через месяц и через 6 месяцев после проведения процедуры, составляя 14,5% и 1,1% и 17,8% и 2,2% соответственно (Chong E. и соавт. (2010г.) Среди 3036 пациентов, подвергшихся ЧКВ, у пациентов с КИН отмечена более высокая смертность через месяц и через 6 месяцев после проведения процедуры, составляя 14,5% и 1,1% и 17,8% и 2,2% соответственно (Chong E. и соавт. (2010г.) При анализе 1826 случаев интервенционных вмешательств внутрибольничная смертность составила 1,1% у пациентов без КИН, 7,1% у пациентов с КИН без диализа и 35,7% у пациентов с КИН, которым потребовалось проведение диализа (McCullough P.A. и соавт. (1997 г.) При анализе 1826 случаев интервенционных вмешательств внутрибольничная смертность составила 1,1% у пациентов без КИН, 7,1% у пациентов с КИН без диализа и 35,7% у пациентов с КИН, которым потребовалось проведение диализа (McCullough P.A. и соавт. (1997 г.) При анализе пациентов, подвергшихся ЧКВ, было выявлено, что у пациентов с КИН риск ИМ в 6 раз выше, риск реокклюзии в 11 раз выше, а риск смерти в 22 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек (Bartholomew B.A. (2004г) При анализе пациентов, подвергшихся ЧКВ, было выявлено, что у пациентов с КИН риск ИМ в 6 раз выше, риск реокклюзии в 11 раз выше, а риск смерти в 22 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек (Bartholomew B.A. (2004г) Только 88% пациентов с КИН прожили год и 55% прожили 5 лет после проведения эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Аналогичные показатели у пациентов без КИН составили 96% и 85% соответственно (Rihal C.S. (2002г.) Только 88% пациентов с КИН прожили год и 55% прожили 5 лет после проведения эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Аналогичные показатели у пациентов без КИН составили 96% и 85% соответственно (Rihal C.S. (2002г.)

Механизмы развития контрастиндуцированной нефропатии Изменение реологических свойств крови Изменение почечной гемодинамики Развитие регионарной гипоксии Прямое цитотоксическое действие РКС Вазоконстрикция сосудов вследствие повышения активности вазопрессина, эндотелина, аденозина и др. факторов Уменьшение вазодилатации вследствие снижения активности оксида азота, простагландинов Уменьшение вазодилатации вследствие снижения активности оксида азота, простагландинов Повышение продукции свободных радикалов с развитием их прямого токсического эффекта

Факторы риска КИН Связанные с применяемым РКС Связанные с применяемым РКСОсмолярность Вязкость РКС Объем (доза) вводимого препарата Путь введения Повторное использование РКС в течение 48 часов Связанные с состоянием пациента Связанные с состоянием пациента Предшествующее нарушение функции почек Сахарный диабет Гиповолемия Возраст пациента Применение нефротоксичных лекарственных препаратов

Факторы риска Модифицируемые Модифицируемые объем РКС степень гидратации пациента применение нефротоксичных препаратов повторное применение РКС в течение 48 часов Немодифицируемые сахарный диабет хроническая болезнь почек с почечной недостаточностью артериальная гипотензия возраст старше 75 лет застойная сердечная недостаточность

Профилактика КИН Коррекция модифицируемых факторов риска: Коррекция модифицируемых факторов риска: коррекция гемодинамических нарушений отмена нефротоксичных препаратов временная отмена мочегонных препаратов стабильная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента течение первых двух суток после введения РКС использование низкоосмолярных или изоосмолярных РКС минимально эффективная доза отмена метформина в течение 48 часов после рентгеноконтратсных процедур у больных сахарным диабетом Гидратация 0.9% раствор натрия хлорида в дозе 1 мл/кг/час в течение часов до КАГ и в течение часрв после процедуры N-ацетилцистеин 600 – 1200 мг 2 раза в день за день до КАГ и в день процедуры

Исследование КИН у больных острым инфарктом миокарда на базе 2 ОНК с БКР ГКБ 15 В исследование включено 43 больных ОИМ, поступивших в стационар в первые 12 часов от развития болевого синдрома, которым в острейшей фазе ИМ проводилась КАГ с возможными чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ). В исследование включено 43 больных ОИМ, поступивших в стационар в первые 12 часов от развития болевого синдрома, которым в острейшей фазе ИМ проводилась КАГ с возможными чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ). В исследование не включались пациенты с острой сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью любой этиологии, а также больные, у которых скорость клубочковой фильтрации на момент включения в исследование составила менее 30 мл/мин/1,73 м 2. В исследование не включались пациенты с острой сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью любой этиологии, а также больные, у которых скорость клубочковой фильтрации на момент включения в исследование составила менее 30 мл/мин/1,73 м 2. Средний возраст мужчин составил 56,6 ±11,2 лет, женщин 66,7±4,4 лет. Средний возраст мужчин составил 56,6 ±11,2 лет, женщин 66,7±4,4 лет. 3 больных исключены из исследования из-за развития альтернативных причин поражения почек 3 больных исключены из исследования из-за развития альтернативных причин поражения почек

Цель исследования Выявить КИН при проведении коронароангиографии и/или чрескожных коронарных вмешательств на коронарных артериях у больных острым ИМ с подъемом сегмента ST на

Задачи исследования Определить частоту встречаемости КИН при проведении КАГ и/или ЧКВ на коронарных артериях больных с ОИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ Выявить различия в частоте развития КИН у мужчин и женщин Выявить факторы риска развития КИН

Частота встречаемости КИН при проведении эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ 62,5%

Частоте развития КИН у больных сахарным диабетом II типа и больных без нарушений углеводного обмена

Средний возраст мужчин - 56,6 ±11,2 лет, женщин- 66,7 ±4,4 лет. Частота развития КИН составила 40%, клинические признаки КИН отмечены у 36% мужчин и 57% женщин.

Повышение креатинина от исходного уровня на 25 %

Фракция выброса (ФВ) пациентов с КИН составила 43,2±10,7%, пациентов без КИН 49,9±10,4%.

У пациентов с КИН частота СН Killip I составила 87,5%, II – 6,3%, III – 6,3%; у пациентов без КИН 95,8%, 0% и 4,2% соответственно.