Лечение острой почечной недостаточности Красноярск, 2007 г. Черепнин Д.А. Научные руководители: доктор мед. наук, профессор Л.С.Поликарпов

Острая почечная недостаточность (ОПН) острое нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функций обеих почек или единственной почки вследствие воздействия различных патологических экзо- или эндогенньк факторов, что приводит к олигоанурии, гиперазотемии, нарушению водно-электролитного и КЩР.

Классификация ОПН Выделяют : преренальную («допочечную»), ренальную (почечную) постренальную («послепочечную») ОПН.

Классификация ОПН Периоды : начальный длительность 1 -2 дня олигоанурический суточный диурез составляет менее 500 мл (длительность его может колебаться от нескольких дней до 3-4 недель) стадия восстановления диуреза а) фаза начального диуреза, когда количество мочи составляет около 500 мл в сутки; б) фаза полиурии количество мочи 2-3 л и более в сутки. Длительность периода восстановления диуреза может колебаться от 20 до 75 дней (средняя длительность 9-11 дней выздоровления длится около 6-12 месяцев, иногда затягивается до 2 лет.

Лечение в начальном периоде Устранение основного этиологического фактора, вызвавшего ОПН Устранение шока (восполнение объема циркулирующей крови, внутривенное капельное введение допамина, внутривенное введение преднизолона Применение диуретинов Назначение аитикоагулянтов

Применение допамина Хороший диуретический эффект дает введение допамина со скоростью 2-4 мкг/кг/мин. При сохранении гипотонии скорость может быть увеличена до 10 мкг/кг/мин. Более высокая скорость приводит к спазмированию почечных артерий и уменьшению почечного кровотока.

Применение диуретиков Использование фуросемида дает хороший эффект на ранних стадиях ОПН. Первичная доза фуросемида внутривенно составляет 2 мг/кг, если эффекта нет в течение 1 ч, то можно ввести препарат повторно в увеличенной дозе до 10 мг/кг Рано начатое подобное лечение может предотвратить развитие олигоанурии: рекомендуется вводить фуросемид по мг через каждые 6 ч (до 1000 мг в сутки). Особенно эффективна комбинация фуросемида (30-50 мг/кг/ч) с допамином (3 мкг/кг/мин) в течение 6-24 ч

Лечение олигоанурической фазы ОПН Смерть больного чаще всего наступает от следующих причин: Смерть больного чаще всего наступает от следующих причин: гипергидратация (отек легких, отек мозга); гипергидратация (отек легких, отек мозга); гиперкалиемия (остановка сердца); гиперкалиемия (остановка сердца); метаболический ацидоз с нарушением дыхания и кровообращения; метаболический ацидоз с нарушением дыхания и кровообращения; гиперазотемия. гиперазотемия. Поэтому лечение должно быть направлено на устранение этих причин

Лечебные мероприятия в этой фазе выполняются по следующим направлениям: 1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей больного. 2. Поддержание оптимального баланса жидкости. 3. Коррекция электролитных нарушений, борьба с гиперкалиемией. 4.Коррекция нарушений КЩР, борьба с метаболическим ацидозом. 5. Дезинтоксикационная терапия, борьба с азотемией, применение гемодиализа, перитонеальногодиализа, гемосорбции, гемофильтрации.

Диета больного должна быть малобелковой (не более 20 г белка в сутки), суточная энергетическая ценность диеты не менее ккал. Оптимальное назначаемое количество жидкости в сутки равно объему потерь воды с мочой и калом мл. Коррекция электролитных нарушений Коррекция гиперкалиемии ежедневное введение 20% раствора глюкозы (до 500 мл) с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы). применение энтеросорбентов При тяжелой гиперкалиемии можно вводить внутривенно мл 5% раствора натрия хлорида или лактата. При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий и продолжающейся тяжелой гиперкалиемии показан гемодиализ

Коррекция других электролитных нарушений Для борьбы с гипокальциемией применяют внутривенно мл 10% раствора кальция глюконата. Гипонатриемия обычно связана с гидремией и заменой в клетках калия натрием, поэтому с ликвидацией гиперкалиемии и гидремии она устраняется.

Коррекция нарушений КЩР Для коррекции ацидоза обычно применяют внутривенное капельное введение 4.2% раствора натрия гидрокарбоната в количестве (в мл), определяемом по формуле: 0.6 х масса тела больного (в кг) х BE где ВЕ – дефицит буферных оснований в ммоль/л При невозможности определить BE можно вводить 4.2% раствор натрия гидрокарбоната в количестве 4 мл на 1 кг массы тела больного в сутки.

Дезинтоксикационная терапия и борьба с азотемией Поэтому с целью дезинтоксикации и борьбы с гиперазотемией в олигоанурической стадии применяются активные методы дезинтоксикации: гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ, гемосорбция. 1.Олигурия (менее 200 мл мочи за 12 часов). 2.Анурия/крайняя олигурия (менее 50 мл мочи за 12 часов). 3.Гиперкалиемия (сывороточный калий более 6,5 ммоль/л). 4.Тяжелый ацидоз (рН < 7,1). 5.Азотемия (мочевина более 30 ммоль/л) 6.Дизнатриемия (Na>160 ммоль/л или Na

Противопоказаниями к гемодиализу являются: миогенная дилатация сердца и выраженная сердечная недостаточность; инфаркт миокарда; геморрагический синдром (при гемодиализе используется гепарин); острые нарушения мозгового кровообращения; злокачественные новообразования. Процедуры гемодиализа проводят ежедневно или через день, увеличивая пищевую квоту белка до 40 г в день и разрешая употреблять больным до 1 л жидкости сверх экстраренальных потерь.

Перитонеальный диализ Перитонеальный диализ (анат. peritoneum брюшина: греч. dialysis разложение, отделение) метод очищения крови от эндогенных и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно-солевого баланса путем диффузии и фильтрации растворов веществ через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану. Перитонеальный диализ может применяться в лечении олигоанурической стадии ОПН как альтернатива гемодиализу

Лечение в периоде восстановления диуреза Лечебная программа при ОПН в фазе восстановления диуреза. 1. Лечебное питание. 2. Коррекция нарушений водного баланса. 3. Коррекция нарушений электролитного баланса. 4. Лечение инфекционных заболеваний. 5. Лечение анемии.

Лечение в восстановительном периоде В течение восстановительного периода продолжается наблюдение за показателями функционального состояния почек, суточным диурезом, уровнем электролитов в крови, показателями азотемии, общего анализа крови.

Благодарю за внимание!