ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ Проф., академик РАЕН НАЗАРОВ И.П. Красноярский государственный медицинский университет 2010 г

Проблема послеоперационной боли в XXI веке На IV Конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли, проходившем под девизом: "Европа против боли – не страдайте в молчании" (Прага, сентябрь 2003 г.),отмечено: Не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли В 45–50% случаев интенсивность боли является средней и высокой В 17% случаев интенсивность боли превышает ожидаемую (J.Svensson (Швеция) – IV-й Конгресс EFIC, Прага,2003)

Анализ послеоперационных болевых ощущений у пациентов хирургического профиля в Великобритании (2002) Боль средней интенсивности – 26-33% (29,7%) Боль высокой интенсивности – 8,4-13,4% (10,9%) (Dolin S., Cashman J. // Br.J.Anaesth. – – V.89.- P ) Около 50% пациентов переводится из интенсивной терапии в общие палаты с болями интенсивностью свыше 5 баллов по 10-бальной шкале (M.Verlaecki, II-й Конгресс EFIC, Барселона,1997)

Субъективная оценка качества послеоперационной анальгезии пациентами (ККБ Красноярск 2005г. ) 21% 79% - удовлетворительное - неудовлетворительное

Комплексное влияние послеоперационной боли на органы и системы системаэффект Сердечно-сосудистаяТахикардия, гипертензия, аритмии, острая ишемия миокарда ДыхательнаяСнижение ЖЕЛ, ателектазы, гипоксия, пневмония Желудочно-кишечнаяПарез кишечника, транслокация кишечной флоры Центральная нервнаяФормирование хронического болевого синдрома Свертывание кровиГиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен, ТЭЛА

Анализ причин летальности в хирургии по данным 35 рандомизированных контролируемых исследований (всего около пациентов) причины% ТЭЛА, острый инфаркт миокарда, инсульт 45 Легочная инфекция35 Другие20 Летальность ниже на 1/3 среди оперированных в условиях спинальной и эпидуральной анестезии () (Rodgers A., Walker N., Schug S. // BMJ. – – V.321. – P.1-12)

Развитие послеоперационной гиперальгезии рана зона первичной гиперальгезии зона вторичной гиперальгезии (12-18 часов)

Современные тенденции послеоперационного обезболивания. 1.ограничение традиционного внутримышечного назначения опиоидных анальгетиков, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики; 2.широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания – продленной эпидуральной аналгезии (ЭА), а также контролируемой пациентом внутривенной или эпидуральной аналгезии (КПВА и КПЭА);

3.все более широкое применение неопиоидных анальгетиков – НПВП и парацетамола. Частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания варьирует от 45 до 99%; 4.мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т.е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома. 5. клиническая реализация концепции предупреждающей анальгезии

Местный анестетик Автоматический инфузионный насос Длительная эпидуральная инфузия местных анестетиков является методом послеоперационного обезболивания, получившим всемирное признание Длительность послеоперационной эпидуральной анальгезии должна быть не менее 48 часов

Преимущества эпидуральной инфузии Стабильный уровень анальгезии Отсутствие нежелательных кардио- респираторных эффектов Снижение частоты и выраженности моторной блокады Снижение вероятности инфицирования эпидурального катетера

НАРОПИН (ропивакаин) Специальная форма для длительного обезболивания: пластиковый контейнер 100 мл. (инфузия от 7 до 16,5 часов) Купирование п/операционной боли мг/час.

Для характеристики местных анестетиков используются три понятия: относительная токсичность, относительная сила действия, анестетический индекс Относительная токсичность – это отношение минимальной летальной дозы (МЛД) новокаина к МЛД нового препарата. Относительная токсичность – это отношение минимальной летальной дозы (МЛД) новокаина к МЛД нового препарата. Относительная сила действия – это отношение минимальной действующей дозы (МДД) новокаина к МДД нового препарата. Относительная сила действия – это отношение минимальной действующей дозы (МДД) новокаина к МДД нового препарата. Отношение силы действия препарата к относительной токсичности называется анестетическим индексом препарата. Отношение силы действия препарата к относительной токсичности называется анестетическим индексом препарата. Исходя из этих основных критериев, можно охарактеризовать местные анестетики, наиболее часто используемые в анестезиологической практике. Исходя из этих основных критериев, можно охарактеризовать местные анестетики, наиболее часто используемые в анестезиологической практике.

Местные анестетики: Лидокаин. Сила действия – 4. Токсичность – 1,4. Анестетический индекс – 3. Скрытый период – 5-8 минут. Длительность – 3,5 часов. Тримекаин. Сила действия – 2- 3 Токсичность – 1,4. Анестетический индекс – 2. Скрытый период – 7-9 минут. Длительность – 2,5 часов. Бупивакаин. Сила действия – 16 Токсичность – 8. Анестетический индекс – 2. Скрытый период – 7-9 минут. Длительность – 8-12 часов. Ропивакаин. Сила действия – 20 Токсичность – 7. Анестетический индекс – 3. Скрытый период – 7-9 минут. Длительность – 8-12 часов.

Концепция и преимущества мультимодальной анальгезии Задачей мультимодальной анальгезии является достижение адекватного обезболивания за счет синергического эффекта различных анальгетиков, что позволяет назначать их в минимальных дозах и снизить частоту проявления побочных эффектов данных препаратов 1.Kehlet H et al. Anesth Analg 1993;77:

Метамизол и послеоперационное обезболивание Метамизол запрещен - в 15 странах (риск развития агранулоцитоза !!) Метамизол-содержащие комбинированные препараты - запрещены в 5 странах Риск опасных для жизни побочных эффектов выше при приеме метамизол-содержащих комбинированных средств

Примерная схема мультимодальной анестезии и анальгезии До операции – За минут до разреза кожи в/в или в/м НПВП (кеторолак, лорноксикам, кетопрофен) Во время операции – Регионарная анестезия в качестве компонента (блокада нервов или сплетений), эпидуральная или спинальная анестезия Седация или наркоз (внутривенные или ингаляционные гипнотики) ± опиоиды короткого действия За 30 минут до окончания операции Внутривенно ввести 1 г парацетамола (инфузия в течение 15 минут) В послеоперационном периоде Вариант 1 – парацетамол в/в через 4-6 часов (не более 4 г/сут) ± НПВП Вариант 2 – КПА опиоидами + парацетамол (схема см.выше) Вариант 3 – продленная эпидуральная анальгезия + парацетамол (схема см.выше)

Европейские рекомендации по фармакотерапии послеоперационного болевого синдрома Хирургические вмешательства Treatment Modalities - Парацетамол/НПВП /слабые опиоиды - Инфильтрация раны местными анестетиками и/или - Блокады периферических нервов - Парацетамол/НПВП + - Инфильтрация раны местными анестетиками и/или -Блокады периферических нервов+ - Системное введение опиоидов (КПА) - Парацетамол/НПВП + - Эпидуральная анальгезия - Комбинация системного введения опиоидов (КПА) «Малой» травматичности - Грыжесечения - Флебэктомии - Лапароскопические операции «Средней» травматичности - Протез.таз.сустава - Гистерэктомии - Челюстно-лицевые «Высокой» травматичности - Торакотомии - Органы брюш.полости - Коленный сустав

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !