Доказательна ли существующая практика: обзор ситуации неврологических состояний у детей Дэвид П. Кютер, cемейный врач, Член Американской Ассоциации Семейных Врачей Мэдисон, штат Висконсин, США *** Лейла А. Чиныбаева, кмн, магистр общественного здравоохранения Алматы, Казахстан

Предпосылки данной презентации Наблюдение врачебных приемов в семейных врачебных амбулаториях ряда городов Казахстана Встречи с невропатологами, педиатрами, и семейными врачами в Казахстане. Конференция в г. Алматы в 1999 г. с участием детского невропатолога и педиатров Алматинского ИУВ. Чтение современной литературы о нормальном и патологическом развитии нервной системы Анализ международных исследований по заболеваниям нервной системы. 31-летний опыт работы с пациентами. Наблюдение более 600 новорожденных и последующее их наблюдение в детском возрасте. Дискуссии с детскими невропатологами и педиатрами в США. Осмотры усыновленных детей

Часто диагностируемые состояния Перинатальная энцефалопатия Ишемическая\гипоксическая энцефалопатия Перинатальная травма центральной нервной системы Перинатальная травма позвоночника Гипертензионный синдром Гидроцефалия Миотонический синдром Гипотония

Дети до 1 месяца: симптомы и диагностические исследования Дрожание рук при плаче Дрожание подбородка при плаче Большой размер родничка Маленький размер родничка Ультразвуковое исследование головы Электроэнцефалография

Дети от 1 до 15 месяцев: симптомы Запрокидывание головки назад во время плача Вставание на носочки во время положения опоры Отсутствие рефлекса опоры Скрещивание ножек при положении опоры Гипотония Излишне сильный плач Срыгивание Вздрагивание во время сна

Дети школьного возраста: симптомы и диагностические исследования Головные боли Головокружения Носовые кровотечения Реоэнцефалография

Результаты исследования группы проф. А. А. Ефимовой (2002 г.) Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва Всего осмотрено детей В амбулаторной карточке выставлен неврологический диагноз Заболевание подтверждено Ефимова А. А. И др.\ Вопросы современной педиатрии, 2002, т.1, 6, с Пол-ка A Пол-ка В

Заключение А. А. Ефимовой Из каждых 100 детей с неврологическим диагнозом, только % действительно имели неврологическое заболевание

Оценка здоровья детей стран СНГ и Восточной Европы, усыновленных иностранными гражданами Количество обследованных детей 56 Из них с неврологическим заболеванием 51 –Перинатальная энцефалопатия –Внутричерепная гипертензия –Перинатальная травма ЦНС Из них действительно больных в соответствие международными диагностическими стандартами 0 Albers L, Johnson DE, et al.. JAMA 278: ,1997

Лечение Дегидратационная терапия диуретики (фуросемид), сульфат магния (в\м), иногда маннитол (в\в) Противосудорожные: фенобарбитал, фенитоин (дилантин), бензонал Инфузионная терапия: ГОМК, реополиглюкин, гидрокарбонат натрия, глюкоза, аскорбиновая кислота, кокорбоксилаза, гемодез Седативные: Бромид натрия, радедорм, седуксен (диазепам) Массаж Парентеральное введение витаминов: В12 и пр. Вещества, улучшающие процессы метаболизма в головном мозге: глутаминовая кислота, метионин. Средства, улучшающие мозговое кровообращение: винпоцетин (кавинтон), циннарезин, пирацетам, энцефабол, когитум, фенибут Микроэлементы: панангин Спазмолитические средства: дибазол Краниоцеребральная гипотермия

Возможные отрицательные последствия Электролитные нарушения Седативный эффект Задержка умственного развития Откладывание вакцинации Инфекции, включая гепатит В Аллергические реакции, включая анафилактический шок и смертельный исход

Возможные непрямые последствия Неоправданные затраты системы здравоохранения Стоимость диагностики и лечения для семьи Пребывание ребенка вне семьи Рабочее время родителей, потраченное на лечение ребенка Психологический стресс

Действительно существуют и нуждаются в лечении следующие неврологические заболевания Детский церебральный паралич Мышечная гипотония Умственная отсталость Гидроцефалия

А как у нас, в США? Распространены два неврологических диагноза: Дефицит внимания Дефицит внимания/гиперактивный ребенок (минимальная мозговая дисфункция)

Причины возникновения гипердиагностики Информационная изоляция Традиции следовать мнению авторитетов и принятие решений, не подтвержденных доказательной медициной Особенности финансирования здравоохранения

Заключение Очень большому количеству детей выставляются различные неврологические диагнозы. Некоторые из этих детей на самом деле не имеют подобных заболеваний Разница в статистических данных о неврологических заболеваниях частично объясняется гипердиагностикой. Гипердиагностика и используемое лечение могут навредить Психологический стресс для родителей и ребенка В целях улучшения качества оказания помощи необходимо применять методы доказательной медицины для диагностики и лечения. Руководители здравоохранения, ученые-исследователи, преподаватели медицинских ВУЗов должны возглавить усилия по улучшению качества оказания медицинской помощи. Необходимо постоянно проводить оценку международной медицинской литературы и развивать практику в соответствии с научными доказательствами.