Опыт Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга по формированию системы управления качеством медицинской помощи Колабутин Валерий Михайлович исполнительный директор ТФ ОМС Санкт-Петербурга, к.физ.-мат.н. Карачевцева Марина Аркадьевна начальник Управления организации защиты прав застрахованных граждан ТФ ОМС Санкт-Петербурга, профессор кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи СПб ГМА им. И.И. Мечникова, д.м.н.

Основные направления создания системы управления качеством медицинской помощи Разработка документов по управлению КМП Формирование Служб КМП Внедрение информационно- аналитической технологии экспертизы и управления КМП Разработка механизмов стимулирования деятельности по обеспечению КМП Система управления КМП в Санкт-Петер- бурге

Регулирование деятельности по контролю объемов и экспертизе КМП в системе ОМС Санкт-Петербурга Положения, утвержденные ТФ ОМС: - о вневедомственной экспертизе КМП, - о медико-экономической экспертизе, - о внештатном эксперте КМП, - о Регистре внештатных экспертов КМП Договор ТФ ОМС и СМО Договор СМО и ЛПУ

Регулирование экспертизы и управления КМП Договор СМО и ЛПУ Нормативные документы по КМП, утвержденные ТФ ОМС Договор ТФ ОМС и СМО Нормативные документы по КМП, утвержденные ЛПУ Методические рекомендации по КМП, утвержденные Комитетом по здравоохранению

Задачи Службы качества медицинской помощи 1 Планомерная деятельность по сбору и обобщению информации о КМП 2 Подготовка проектов управленчес- ких решений по улучшению КМП 3 Организация информаци- онного обмена по вопросам КМП 4 Формирова- ние отчетности по результатам экспертизы КМП

Этап создания Службы КМП Формирование Службы КМП, утверждение ее структуры и регламентация деятельности 1 Обучение персонала Службы КМП 2 Внедрение информационно- аналитических технологий контроля объемов и экспертизы КМП 3 4 Формирование Регистра внештатных экспертов КМП Формирование Регистра внештатных экспертов КМП 4

Этап развития Службы КМП Планомерная деятельность по контролю объемов и экспертизе КМП 1 Планомерная деятельность по подготовке проектов управленческих решений по улучшению КМП, обеспечению прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема 2 Формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам контроля объемов и КМП с субъектами и участниками ОМС 3 Учет и отчетность о деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе КМП 4

Оценка эффективности работы Службы КМП I. Период начального развития Службы КМП Направления оценки: - общая экспертная активность, - выполнение необходимых видов экспертизы, - выявление нарушений договорных обязательств ЛПУ, - применение финансовых санкций.

Деятельность СМО по экспертизе КМП Показатели1 п/г п/г 2007 Количество экспертиз КМП % экспертиз КМП от количества жалоб 42% (46 ЭКМП) 84% (90 ЭКМП по 58 жалобам) - экспертиза КМП в процессе приема- сдачи работ тематические экспертизы КМП

СМО Баллотносит.абсол. Газпроммедстрах65,4540 ВИРИЛИС +53,73114 ГСМК42,37201 МАКС-М41,9893 АСК-Мед31,54115 Русский мир31,52141 Согласие-М31,1732 РЕСО-Мед30,9126 РусМед30,6930 Медэкспресс плюс30,6819 РОСНО-МС30,174 МЕДСТРАХКОМ30,161 Росгосстрах-СПб-Медицина00,000 Показатели общей экспертной активности СМО

Экспертиза КМП по жалобам застрахованных граждан % обоснованных жалоб (2007)75,5% - передача результатов в органы управления здравоохранением для принятия административных мер 25% - организация дополнительной медицинской помощи 15% - инициирование судебных исков10% - изменение размера оплаты медицинской помощи 85%

Тематические экспертизы КМП подготовка проектов управленческих решений, направленных на: - улучшение КМП застрахованным гражданам и предупреждение нарушений их прав на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема; - совершенствование порядка организации и оплаты медицинской помощи, оптимизацию расходования финансовых средств ОМС; - совершенствование договорных отношений СМО и ЛПУ; - организацию контроля КМП по временным индикаторам; - внедрение механизмов экономического стимулирования деятельности ЛПУ по обеспечению КМП; - планирование, прогнозирование и оценку влияния на состояние КМП нововведений в системах здравоохранения и ОМС.

Формирование системы информационного обмена по вопросам контроля объемов и экспертизы КМП Внутренние потребители информации о КМП в СМО: Руководитель СМО Служба защиты прав застрахованных граждан Внешние потребители информации о КМП в ОМС: - застрахованные граждане и их представители, - органы управления здравоохранением, - медицинские организации, - ТФ ОМС, - Ассоциация СМО, - страхователи. Другие потребители информации о КМП: - профессиональные медицинские ассоциации, - общества защиты прав потребителей, - правоохранительные органы.

Оценка эффективности работы Службы КМП I I. Период стабильной работы Службы КМП Направления оценки: - подготовка предложений, проектов управленческих решений по улучшению КМП и обеспечению прав застрахованных на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема; - активность взаимодействия по вопросам КМП с субъектами и участниками ОМС.

Оценка эффективности работы Службы КМП III. Период развития единой системы управления КМП в Санкт-Петербурге Направления оценки: - состояние КМП застрахованным гражданам.

Формирование механизмов стимулирования деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе КМП 1 Нормы, правила деятель- ности 2 Способы сбора и обобщения информа- ции 3 Количест- венные показатели 4 Методика интегриро- ванной оценки

Рейтинг СМО по экспертизе КМП (2007)

Механизмы стимулирования деятельности СМО по экспертизе КМП 1. Ранжирование СМО по результатам деятельности с предоставлением информации гражданам и страхователям. 2. Регулирование норматива средств на ведение дела по ОМС.

Взаимодействие СМО с системой здравоохранения 1. Участие в пилотных проектах по созданию систем управления КМП в Петроградском и Выборгском районах. 2. Разработка и утверждение совместных с администрацией районов программ по улучшению качества и повышению доступности медицинской помощи. 3. Оснащение отделов здравоохранения и поликлиник программным обеспечением для проведения экспертизы КМП. 4. Участие в финансировании обучения врачей поликлиник по вопросам экспертизы КМП.

ВЫВОДЫ 1. В системе ОМС Санкт-Петербурга: - обеспечено нормативное и договорное регулирование деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе КМП; - созданы Службы КМП; - внедрена единая информационно- аналитическая технология экспертизы КМП; - внедрены механизмы стимулирования деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе КМП.

ВЫВОДЫ 2. Опыт ТФ ОМС может быть использован при создании в регионах систем вневедомственного контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, а также при создании систем ведомственной экспертизы и управления КМП.

ВЫВОДЫ Повышения 3. Повышения эффективности системы вневедомственной экспертизы КМП для достижения целей улучшения КМП гражданам города можно достичь только при условии активного взаимодействия с органами управления и учреждениями здравоохранения в рамках создания и развития единой системы управления КМП.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!