Методы экстракорпоральной гемокоррекции в травматологическом стационаре Окружная больница «Травматологический центр» г.Сургут Ханты-Мансийский Автономный Округ-Югра

Окружная больница «Травматологический центр» расположена в г.Сургуте. Население Сургута и района составляет более 400 тысяч человек, население округа - 1,5 миллиона жителей. Занято, в основном, в нефте- и газодобывающей промышленности Занято, в основном, в нефте- и газодобывающей промышленности

Структура травмцентра 460 коечный стационар состоит из: Травматология – 80 коек; Центр протезирования крупных суставов – 45 коек; Отделение микрохирургии – 45 коек; Хирургическое отделение – 45 коек; 2 нейрохирургических отделения для взрослых (оказывающих экстренную и плановую помощь) на 120 коек; Детское нейрохирургическое отделение на 45 коек; Отделение детской ортопедии и травматологии – 45 коек; Центр реабилитации и коррекции речи – 35 коек Центр реабилитации и коррекции речи – 35 коек.

Использование методов экстракорпоральной гемокоррекции Начало в ноябре 2002 года после приобретения 2 аппаратов PRISMA. Первые группы больных составляли больные с синдромом позиционного сдавления, тяжелой сочетанной травмой, осложненной СПОН. Использовались стандартные методы: гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаобмен и их комбинации.

Место заместительной почечной терапии в лечении травм Механическая травма (рабдомиолиз, краш- синдром, синдром позиционной компрессии, синдром «маршевой стопы») ДВС синдром при различной, прежде всего сочетанной, травме (терапевтический плазмаобмен). Гипепергидратация (массивные инфузии, в том числе парентеральное питание) ОРДС при массивных трансфузиях, синдроме жировой эмболии

Больные с нейрохирургической патологией составляли до 60 % пациентов реанимационного отделения. В 2004 году стала очевидна необходимость в создании специализированного отделения реанимации на 12 коек, для лечения больных нейрохирургического профиля всех возрастов. В 2004 году стала очевидна необходимость в создании специализированного отделения реанимации на 12 коек, для лечения больных нейрохирургического профиля всех возрастов.

Структура реанимационных отделений Нейрореанимация – 12 коек; Травматологическая реанимация – 12 коек; Детская реанимация – 6 коек; Центра протезирования крупных суставов Реанимация Центра протезирования крупных суставов – 6 коек.

в настоящее время парк диализной техники состоит из: 3-х аппаратов «Prisma». 1-го аппарата «PrismaFlex». Кроме того: 1-го аппарата донорского афереза «Baxter» А х аппаратов CellServer. В круглосуточном режиме работает клинико- биохимическая лаборатория, с возможностью определения газов крови, ионограммы, прямой осмолярности, коагулограммы ets.

Наше отделение, нейрохирургической реанимации, имеет современное высокотехнологичное оснащение Наше отделение, нейрохирургической реанимации, имеет современное высокотехнологичное оснащение Средний возраст врачей 35,5 лет Средний возраст врачей 35,5 лет 50% врачей имеют высшую категорию 50% врачей имеют высшую категорию 25 % врачей имеют вторую категорию 25 % врачей имеют вторую категорию 25% 1-2 год после ординатуры 25% 1-2 год после ординатуры

Гипергидратация Отчетливый эффект методик заместительной почечной терапии отмечается при развитии гипергидратации, обусловленной массивной инфузионно-трансфузионной терапией при обильных операционных кровотечениях

Методы экстракорпоральной детоксикации в комплексе лечебных мероприятий тяжелой ЧМТ и осложненной нейрососудистой патологии у всех больных с синдромом внутичерепной гипертензии крайне опасны из-за возможной декомпенсации - это обусловлено черезвычайной неустойчивостью адаптационных реакций, ограниченностью внутричерепных объемов.

Основополагающей концепцией любой патологии мозга является выделение зон первичного и вторичного поражения. Зона первичного поражения по своей сути является проблемой хирургической, зона же вторичного поражения является предметом особого внимания реаниматологов.

Главная цель предотвратить возникновение и распространение в тканях прилежащих к очагу этой зоны вторичного поражения так называемой «полутени». Способствуют ее возникновению и расширению патологические процессы ведущие к нарушению гемодинамики, снижению перфузии мозга, его ишемии.

вторичные ишемические повреждения возникающие в результате тяжелых гнойно-септических осложнений способны свести на нет все усилия хирургов, реаниматологов, значительно ухудшить неврологический дефицит, удлинить сроки лечения, привести к гибели.

Этот патогенетический аспект течения тяжелой нейрореанимационной патологии диктует необходимость более решительного введения методов ЭКД в программу лечения больных на этапе гнойно- септических осложнений.

Респираторная терапия - основа нейропротекции Базовый аппарат в отделении Draeger Savina-19 шт., 2 шт. Maqet Servo I, 3 шт. Siemens 300, 2 шт. Draeger Babylog-8000 plus. Базовый аппарат в отделении Draeger Savina-19 шт., 2 шт. Maqet Servo I, 3 шт. Siemens 300, 2 шт. Draeger Babylog-8000 plus. Начало – по церебральным показаниям б по ШКГ и ниже Начало – по церебральным показаниям б по ШКГ и ниже Исключать резкое повышение внутри грудного давления Исключать резкое повышение внутри грудного давления Гипероксия FiO % Гипероксия FiO % Подбор режимов вентиляции исключающий эпизоды несинхронности пациента с респиратором Подбор режимов вентиляции исключающий эпизоды несинхронности пациента с респиратором Мониторинг СО2 в выдыхаемом воздухе Мониторинг СО2 в выдыхаемом воздухе Мониторинг газов крови и КЩС Мониторинг газов крови и КЩС Применение бактериальных фильтров и закрытых систем для санации ТБД Применение бактериальных фильтров и закрытых систем для санации ТБД контроль давления в манжете трубки (не выше 25 мм. вод. ст.) – манометр внутриманжеточного давления контроль давления в манжете трубки (не выше 25 мм. вод. ст.) – манометр внутриманжеточного давления Ранняя трахеостомия при прогнозируемой продолжительной вентиляции Ранняя трахеостомия при прогнозируемой продолжительной вентиляции

Продолжительность респираторной поддержки в 2007 г у 197 больных с ЧМТ До суток суток суток суток суток 7 Свыше % больных нуждаются в продленной ИВЛ

В развитии тяжелых гнойно- септические осложнений лидирующее место занимают гнойный трахеобронхит и пневмония. Сроки развития этих осложнений на сутки у разных пациентов, с рецидивами при длительных сроках лечения в стационаре.

Применение методов ЭКГК включали в программу лечения больных при неспособности собственных систем детоксикации противостоять нарастающему синдрому эндогенной интоксикации на фоне уже имеющихся церебральной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

С позиций доказательной медицины нет убедительных данных об эффективности обменного плазмофереза у больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний нейрохирургического профиля и СПОН, нет алгоритма выбора объема и состава плазмозамещения.

Удаление продуктов промежуточного обмена, ишемического повреждения тканей, являющихся вторичными эндотоксинами Удаление низкомолекулярных водорастворимых метаболитов и среднемолекулярных олигопептидов Удаление медиаторов воспаления Коррекция водного баланса Коррекция электролитного баланса и КЩС Коррекция нарушений системы коагуляции- фибринолиза использование комбинации плазмообмена и низкопоточной заместительной терапии преследовали:

Комбинация ТРЕ и CVVHDF была включена в интенсивную терапию шести пациентов (5 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 32 до 59 лет с тяжелой ЧМТ исходно по ШКГ меньше 8 баллов. Группа больных не однородна по срокам возникновения осложнений, тяжести ЧМТ и сопутствующей патологии.

Явления полиорганной дисфункции. Сердечно-сосудистая недостаточность с коррекцией одним или комбинацией симпатомиметиков Церебральная недостаточность ШКГ не выше 8 б ОПН в стадии олигурии с высоким уровнем продуктов азотистого обмена. Острая печеночная недостаточность разной степени выраженности. Прогрессирующие электролитные и метаболические нарушения. Наличие очага инфекции К моменту начала CVVHDF у больных отмечалась декомпенсация по двум-трем системам ( баллов по ШПОД «Екатеринбург – 2000»).

Результаты лечения 1 больная с тяжелой сопутствующей экстракраниальной патологией, умерла через 2 суток от начала проведения дезинтоксикационной терапии. У остальных больных через часа удалось снизить дозы симпатомиметиков, к 4 – 7 суткам удалось достичь биохимической стабилизации, а в дальнейшем и стабилизации жизненноважных функций. К переводу из отделения все больные имели грубый психо-органический дефицит.

Попытки применения методов заместительной почечной терапии при отёке головного мозга остаются неоднозначными. При выраженных изменениях осмолярности, электролитном дисбалансе применение гемофильтрации и гемодиафильтрации успешно выравнивают нарушения электролитного и кислотно- основного состояния, однако выживаемость данной группы больных (прогностически крайне неблагоприятной) не повышается.

Случай клинического применения аппарата PRISMA. Больной К., Возраст 42 лет В реанимации ОБТЦ 60 суток (25 марта – 25 мая 2003 г.) Основной диагноз: ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ: РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА, СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ КЛИПИРОВАНИЯ АНЕВРИЗМЫ. Осложнения: СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА. ДВУХСТОРОННЯЯ ПНЕВМОНИЯ. ОПН. АНУРИЯ (28 суток). СЕПСИС. СПОН. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ. СИНДРОМ ГИПЕРОСМОЛЯРНОСТИ. Массивная ОЖКК из острых язв желудка. Тяжесть состояния: КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЕ (143 балла по шкале APACH-3) Процедуры: ПЛАЗМАФИЛЬТРАЦИЯ – замещение 2000 мл; ГЕМОДИАЛИЗ – 5 раз; ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ 12 раз. Исход – выздоровление, разрешение ОПН.

к 2008 году – 197 больных

Результатом создания специализированного отделения, внедрения в практику современных рекомендаций стало снижение летальности в 2,14 раза за 3 года

Спасибо за внимание !

30Нейрореанимация. Сургут Отделение нейрореанимации

Нейрореанимация. Сургут.31

Нейрореанимация. Сургут.33

телефон нейрореанимации 8-(3462) (82)

Нейрореанимация. Сургут.36