Пути совершенствования кардиологической помощи больным с ИБС Академик РАН Чазов Е.И.

ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ ОТ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЗА ПЕРИОД ГГ.

ПРИЧИНЫ ВЫСОКОЙ СМЕРТНОСТИ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 1.Тяжёлая психосоциальная обстановка. 2.Разрушение организационных основ оказания кардиологической помощи. 3.Разрушение системы профилактики. 4.Отсутствие возможностей в широких масштабах использовать современные особенно высокотехнологичные методы диагностики и лечения. 5.Недостаточное знание значительной части врачей, особенно первичного звена здравоохранения, наиболее эффективных современных методов диагностики и лечения.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В МАЛЫХ ГОРОДАХ И СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ Росстат, 2006 В ЦРБ больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывается терапевтическая помощь (в т.ч. при ОКС) Необходимо создание межрайонных центров (трудности организации) Число умерших на населения в 2006 году

УРОВЕНЬ ПОДГОТОВКИ КАДРОВ Потребность в повышении квалификации специалистов оказались в 4-5 раз выше запланированной, при этом: - у 27 тысяч врачей истекает срок действия сертификата - около 24 тысяч врачей не повышали свою квалификацию более пяти лет (33% врачебных кадров первичного звена)

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ В ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ -отсутствие точных данных о потребности населения в получении ВТМП -около 130 рентгенэндоваскулярных установок, а эффективно (лечение более 200 больных в год) работают не более 25% -Дефицит врачебных кадров, принимающих участие в оказании ВТМП (кардиологов, рентгенэндоваскулярных хирургов) -Недостающий уровень профессиональной подготовки врачей, принимающих участие в отборе больных на ВТМП по поводу сердечно-сосудистой патологии -Рентгенэндоваскулярные технологии главным образом сориентированы на лечение ХИБС -Выраженная зависимость от зарубежного фармацевтического рынка в части обеспечения населения жизненно-важными препаратами для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а также отсутствие необходимых условий для разработки новых лекарственных препаратов в РФ

СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ ИБС, США ГГ.: ОСНОВНЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ 47% - Вторичная профилактика после ИМ, и реваскуляризации 11% - Лечение ОКС 10% - Лечение ХСН 9% - Реваскуляризация стенокардии 5% - Другое лечение 12% МОДИФИКАЦИИ ФАКТОРОВ РИСКА 44% - Снижение ОХС 24% - Снижение САД 20% - Курение 12% - Повышение физ. Активности 5% ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА СМЕРТНОСТЬ - Увеличение ИМТ 8% - Увеличение распространенности СД 10% N Engl J Med 2007: 356;

СМЕРТНОСТЬ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ИНФАРКТА МИОКАРДА Смертность Летальность США 25,5% 10% РОССИЯ 39,2% 15,5%

ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПО ДАННЫМ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ ОКС Регистр Летальность больных ОКС с подъемом ST (%) Летальность больных ОКС без подъема ST (%) Португалия10,25,6 Мексика10,04,0 Grace8,04,0 Австралия4,01,8 Польша9,36,6

РЕГИОНАЛЬНЫЕ И ПЕРВИЧНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ЦЕНТРЫ

1.ВОСПАЛЕНИЕ 1.РАЗРУШЕНИЕ ПОКРЫШКИ БЛЯШИ 1.КАСКАД КОАГУЛЯЦИИ И АКТИВАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ С ОБРАЗОВАНИЕМ ТРОМБА

ПРИНЦИПЫ ЭФФЕКТИВНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 1. Раннее применение 2. Сочетание тромболизиса с применением гепарина и антиагрегантов 3. Использование препаратов 3-го поколения активаторы плазминогена проурокиназа (пуролаза) тканьевой активатор (актилизе)

ЧАСТОТА КОРОНАРНОЙ ОККЛЮЗИИ ПРИ ПЕРВОЙ КАГ % ТЛТ «03» ТЛТ СТАЦИОНАР P < 0,001

Исследование ExTRACT-TIMI 25: первичная конечная точка (смерть или повторный ИМ в течение 30 дней) больных с ИМ с подъемом сегмента ST, подвергнутых фибринолизу (стрептаза, тенектеплаза, алтеплаза, ретеплаза) рандомизированы в группы эноксапарина и нефрак. гепарина (лечение по крайней мере 48 часов) N Engl J Med 2006; 354: Нефракционированныйгепарин Эноксапарин Относительный риск, 0,83 (95% ДИ, 0,77-0,90) P

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ИНФАРКТА МИОАРДА Время появления Время прекращения в крови фиксации МИОГЛОБИН через 1-3 часа через 24 часа КФК-МВ 4-8 часов 2-4 сутки ТРОПОНИН 6-8 часов дней

Антитромбоцитарные (антиаггрегантные) Гиполипидемические Бета-адреноблокаторы Ингибиторы А П Ф ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИБС

Гафаров В.В., Благинина М.Ю., ,5% 23% 9,9% 7,7% информирование населения и современный уровень оказания СМП – важнейшие условия успеха Место смерти населения г. Новосибирска в возрасте лет от острого инфаркта миокарда

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ПО ДАННЫМ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ Регистр Больные ОКС с подъемом ST (%) Португалия75 Мексика37 Grace35 Австралия39,6 Польша7,8

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Частота применения в большинстве регионов - 5%, в отдельных до - 25% На догоспитальном этапе – в большинстве регионов единичные случаи

ТРИДЦАТИДНЕВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЁМОМ ИНТЕРВАЛА ST Количество больных Выживаемость Тромболитическая терапия 85088% Ангиопластика 55695%

Монафрам при коронарной ангиопластике больных с ОКС ОКС без подъема сегмента ST (n = 261) Монафрам 0,25 мг/кг (n = 154) Аспирин 300 мг мг/сутки (100%) Клопидогрель мг + 75 мг/сутки (81%) Без блокаторов ГП IIb-IIIa (n = 107) Аспирин 300 мг мг/сутки (100%) Клопидогрель мг + 75 мг/сутки (89%) Коронарная ангиопластика + стентирование Неблагоприятные исходы, 30 дней наблюдения (смерть, ИМ, показания к реваскуляризации) 7,8%18,7% р = 0,008

ДИНАМИКА КОЛИЧЕСТВА АНГИОПЛАСТИК И СТЕНТИРОВАНИЙ В РФ n=35n=38n=46n=58n=89n=100 ПРОГНОЗ n – количество центров c использованием Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2007 АНГИОПЛАСТИКИСТЕНТИРОВАНИЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ УСПЕШНОСТИ РЕГИОНАЛЬНЫХ СОСУДИСТЫХ ПРОГРАММ В ЧАСТИ КАСАЮЩЕЙСЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 1.При создании регионального сосудистого центра в одном здании (корпусе) должны находиться: - кабинет (отделение, лаборатория) рентген-эндоваскулярных вмешательств - кардиологическое отделение (или отделение неотложной кардиологии) с палатой интенсивной терапии 2.Подготовка не менее двух рентген-эндоваскулярных бригад (рентген-эндоваскулярный хирург, медицинская сестра, анестезиолог-реаниматолог) 3.Подготовка бригад СМП (в т.ч. фельдшерских для выполнения тромболитической терапии) 4.Обучение терапевтов, кардиологов и бригад СМП выбору тактики лечения при остром коронарном синдроме 5.Обеспечение региональных сосудистых центров расходным материалом для выполнения ангиопластики и стентирования коронарных артерий из расчета не менее 350 больных в год на 1 млн. населения в год 6.Обеспечение тромболитической терапии при инфаркте миокарда из расчета не менее 30% от общего числа крупноочаговых инфарктов миокарда (с подъемом сегмента ST) в регионе (не менее 250 больных на 1 млн. населения в год) 7.Создание листа ожидания на ВТМП в каждой поликлинике и каждом кардиологическом (терапевтическом) отделении стационара 8.Внедрение регистра инфаркта миокарда (острого коронарного синдрома) на базе регионального сосудистого центра