Современные методы диагностики аллергических заболеваний

Аллергия Аллергия ( allos – другой, иной) - измененная форма реакции организма при повторном контакте с антигеном (Пирке 1906 г.). Используется как синоним понятия «гиперчувствительность». 1. Иммунные реакции чрезмерной интенсивности - неадекватные тому нарушению, которое может вызывать антиген. 2. Иммунные реакции на безвредные в норме антигены, например, на питательные вещества.

Аллергены Это антигены, вызывающие аллергические реакции. Особые свойства: Чаще белки (протеазы). Если не белки, то вещества, способные соединяться с белками организма. Невысокая молекулярная масса. Способны сорбироваться или аггрегироваться в мелкие частицы и проникать в покровные ткани без их травмирования Химически стабильны in vivo

Наиболее распространённые аллергены Белки Пищевые – яйца, молоко, орехи, ракообразные, бобовые Яды пчел, ос Компоненты вакцин (кори, гриппа, столбнячного токсоида) Гормоны (инсулин, АКТГ, ТСГ) Сыворотки и препараты крови Ферментные препараты Латекс (хирургические перчатки, презервативы и т.д.) Белковые компоненты клещей, пыльцы трав и т.д. Гаптены Антибиотики (пенициллин, цефалоспорин) Миорелаксанты Витамины Цитостатики Нестероидные противовоспалительные препараты Опиаты Полисахариды (декстран, декстран-железо).

Сравнительная частота аллергических реакций в различных социальных слоях ПоказательАборигеныЦивилизованные жители Частота гельмитозов 88%Менее 10% Частота аллергичес- ких реакций Менее 2%Более 43%

Гиперчувствительность I типа Клинические проявления: астма, сенная лихорадка, крапивница, пищевая аллергия. Диагностика: определение IgE, реакций ТК.

Патогенетические факторы атопии:

Нарушения Т-клеточной регуляции

Гиперчувствительность II типа (цитотоксичекая) Клинические проявления: лекарственная аллергия, ГБН, постранфузиологические реакции, системные заболевания соединительной ткани. Диагностика: определение АТ к эритроцитам, тромбоцитам и т.д.

Гиперчувствительность III типа (иммунокомплексная) Клинические проявления: персистирующие инфекции, аутоиммунные заболевания, вдыхание антигенного материала. Диагностика: определение ИК в тканях!

Гиперчувствительность IV типа (замедленная) Клинические проявления: контактная аллергия, хронические инфекции (внутриклеточный тип паразитирования) Диагностика: РБТЛ

Следует запомнить: 1.Аллергия является частным проявлением реакций гиперчувствительности. 2.Аллергия может развиваться по любому из механизмов гиперчувствительности, возможен сочетанный механизм. 3.Атопия – это только аллергическая реакция I типа. Встречается наиболее широко. 4.Диагностика аллергических реакций основана на учете механизмов их развития

Общие подходы к диагностике аллергии: Задачи: 1. Подтвердить аллергический характер процесса 2. Выявить причинный аллерген Основные этапы: 1. Сбор аллергоанамнеза 2. Физикальное обследование 3. Проведение кожных проб 4. Провокационные тесты 5. Лабораторное обследование

Кожные пробы Кожные пробы проводят для выявления роли того или иного аллергена в генезе заболевания при условии отсутствия противопоказаний (острая фаза аллергии, обострение хронического заболевания, декомпенсированные состояния, судорожные синдромы, беременность и др.). Виды кожных проб: Накожные (чаще для выявления сенсибилизации к химическим веществам). Скарификационные - (чаще для выявления сенсибилизации к инфекциям, пищевым АГ). Тест-уколом (prik-test) – самый распространённый Внутрикожные - (чаще с инфекционными АГ). Выбор теста зависит от предполагаемой этиологии и степени сенсибилизации больного.

Провокационные тесты Различают: ( в зависимости способа введения) – назальный, коньюктивальный, ингаляционный, подъязычный, оральный. Применение: при расхождении данных анамнеза и результатов кожного тестирования. Преимущество: большая достоверность результатов. Недостаток: высокий риск осложнений. Используют чаще всего при пищевой аллергии.

Пищевая аллергия Распространённость: 0,1-7%. Мужчины чаще. Наиболее аллергенны белки (яйца, коровье молоко, ракообразные, орехи и т.д.). Жиры, углеводы и микроэлементы чаще дают ложные аллергические реакции. Механизм развития – чаще I типа. Возможны перекрёстные аллергические реакции.

Особенности сбора анамнеза при подозрении на пищевую аллергию 1.Определяют характер (поражение ЖКТ, кожи, органов дыхания и др.) и тяжесть пищевой аллергии. Выясняют, в каком возрасте эти реакции возникли впервые. Выявляют провоцирующие факторы, связь между употреблением отдельных продуктов и появлением симптомов аллергии. 2.Определяют, какие пищевые добавки входят в рацион больного. Страдает ли больной другими аллергическими заболеваниями. Обращают внимание на наличие атопических заболеваний в семейном анамнезе. 3.При желудочно-кишечных нарушениях выясняют, какие продукты употреблял больной в последнее время. Исключают кишечные инфекции. У детей и подростков регулярно измеряют вес и рост и сравнивают эти показатели с возрастными нормами.

Клинико-лабораторное обследование при пищевой аллергии. 1.Провокационные пробы и элиминационные диеты. 2.Prik-тест или скарификационные пробы с экстрактами пищевых АГ (частые ложноположительные результаты). Большее значение имеют отрицательные пробы. 3.Определение IgE в сыворотке: Общий IgE - признак атопии, но не патогномоничный Специфический IgE - позволяет выявить причинный АГ, но менее чувствителен, чем кожные пробы. Общий анализ крови – эозинофилия ФГДС Исследование печени

Лечение пищевой аллергии Лечение начинают только после окончательного подтверждения диагноза. А. Основной метод лечения исключение из рациона продуктов, вызывающих аллергию и перекрестные реакции. 1. Если аллергию вызывают сразу несколько продуктов – элиминационная диета. 2. К некоторым продуктам пищевая аллергия может исчезнуть, что позволяет приблизительно через 2 года вернуть исключенные продукты в рацион. N.B! При системных аллергических реакциях в анамнезе на какой- либо пищевой продукт вводить его в рацион нельзя. Пищевая аллергия, возникшая в старшем детском и зрелом возрасте, а также аллергия арахису, рыбе и ракообразным, как правило, не исчезает. Б. Медикаментозное лечение 1) при аллергии сразу к нескольким пищевым продуктам и неэффективности элиминационной диеты, 2) при невозможности избежать употребления аллергенных продуктов, 3) при невозможности определить причину пищевой аллергии. В. Десенсибилизация ?

Классификация осложнений медикаментозного лечения У стационарных больных осложнения лекарственной терапии наблюдаются в 1530% случаев. Осложнения, обусловленные действием лекарственных средств 1. Осложнения, не связанные с измененной чувствительностью к лекарственным средствам а. Токсическое действие - при передозировке препарата, дозозависимо. б. Побочное действие – при применении препаратов в терапевтических дозах. в. Побочные действия вследствие взаимодействия лекарств. 2. Осложнения, связанные с измененной чувствительностью к лекарственным средствам а. Непереносимость появление побочных эффектов при назначении лекарственных средств в низких дозах. б. Идиосинкразия качественно измененная реакция на препарат. Обусловлена неиммунными механизмами, хотя клинически может быть сходна с аллергией. в. Лекарственная аллергия - обусловлена выработкой антител или появлением T-лимфоцитов, специфичных к препарату или его метаболитам.

Основные признаки лекарственной аллергии 1) Наблюдается у незначительной части больных и возникает даже при назначении препарата в низких дозах. 2) Развивается только при повторном применении препарата. (помнить! больные могут не знать о том, что они уже принимали какой-либо препарат). 3) Между первым применением препарата и появлением лекарственной аллергии обычно проходит несколько суток. 4) Проявления лекарственной аллергии не схожи с терапевтическим и побочным действиями лекарственных средств или симптомами основного заболевания. 5) Через 35 сут после отмены препарата все проявления исчезают или становятся менее выраженными. 6) При повторном применении препарата аллергическая реакция развивается вновь. 7) Наиболее часто возникает на пенициллины и препараты, содержащие сульфонамидную группу: сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, тиазидные диуретики, ингибиторы карбоангидразы.

Механизмы лекарственной аллергии Лекарственная аллергия может развиваться по любому типу гиперчувствительности: Немедленного типа крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, анафилактические реакции. Развиваются в течение 30 мин после введения препарата. Наиболее частая причина – пенициллины. Анафилактоидные реакции сходны с анафилактическими, но развиваются без участия иммунных механизмов. Наиболее частая причина - рентгеноконтрастные средства, полимиксины, аспирин, местные анестетики. Цитотоксические аллергические реакции: а. Гематологические нарушения аутоиммунные гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. б. Поражение почек интерстициальный нефрит (вызывают метициллин, фенитоин)

Иммунокомплексные аллергические реакции Чаще всего вызывают пенициллины. Проявления - крапивница, пятнисто- папулезная сыпь, лихорадка, артралгия (крупные суставы), реже увеличение лимфоузлов, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, системный васкулит. Лекарственный волчаночный синдром чаще всего возникает при применении гидралазина и прокаинамида. Проявления сходны СКВ. Васкулиты кожи (и других органов) - обычно проявляются геморрагической сыпью на ногах, лихорадкой, артралгией. Часто при применении сульфаниламидов.

Аллергические реакции замедленного типа: A.Аллергический контактный дерматит развивается после местного применения лекарственных средств. Может быть вызван действующим веществом препарата или содержащимися в нем консервантами. B.Интерстициальный пневмонит вызывают препараты золота, нитрофурантоин. C.Энцефаломиелит и интерстициальный нефрит, развивающиеся после вакцинации живыми вирусными вакцинами.

Клинические признаки лекарственной аллергии Сыпь, обычно пятнистая или пятнисто- папулезная, самый частый признак лекарственной аллергии. Характерны: внезапное появление, симметричное расположение, преобладающее поражение туловища, яркий цвет, выраженный зуд. На фоне сыпи может развиться эритродермия, нередко сопровождающаяся вторичной инфекцией.

Диагностика лекарственной аллергии А. Анамнез. Чрезвычайно важен. Лабораторные методы диагностики неспецифичны. При сборе анамнеза обратить внимание. 1. Какие лекарственные средства принимает больной (учесть все препараты, даже редко вызывающие аллергию и ранее применявшиеся больным в отсутствие побочного действия). 2. Время между применением препарата и появлением побочных действий (лекарственная аллергия - через 7 10 сут после начала лечения). 3. Путь введения препарата, продолжительность лечения, применялся ли раньше. Риск лекарственной аллергии повышается при частом назначении препаратов для парентерального введения в высоких дозах. Быстрое улучшение состояния после отмены препарата подтверждает диагноз лекарственной аллергии.

Б. Иммунологические исследования. Необходимо Выявить сенсибилизацию к препарату или его метаболитам. Проблема! Большинство лекарственных средств сами по себе не вызывают иммунный ответ. При аллергических реакциях немедленного типа Кожные пробы 1) Учет – в ответ на внутрикожное введение антигена гиперемия и волдырь в месте инъекции. 2) Возможны с небольшим количеством препаратов, имеющим не менее двух антигенных детерминант, например, пенициллин. 3) Частые ложноположительные реакции. При аллергических реакциях замедленного типа 1. Аппликационные пробы при подозрении на контактную аллергию. 2. В остальных случаях неинформативны.

Лабораторные исследования в диагностике лекарственной аллергии 1. Определение уровня специфических IgE (РАСТ), реакции высвобождения гистамина тучными клетками – позволяет выявлять реакции 1 типа. РАСТ менее чувствителен, чем кожные пробы. 2. Выявление специфических IgG и IgM - при лекарственной аллергии, обусловленной цитотоксическими аллергическими реакциями. 3. РБТЛ - для диагностики лекарственной аллергии, обусловленной аллергическими реакциями замедленного типа. Малоинформативна при аллергии, вызванной гаптенами. 4. Оценка продукции цитокинов.

Профилактика лекарственной аллергии Основные принципы профилактики: 1) избегать применения лекарственных средств, которые часто вызывают аллергию, 2) тщательно собирать аллергологический анамнез, 3) помнить о перекрестных реакциях на лекарственные средства со сходными антигенными свойствами. Чаще всего перекрестные реакции наблюдаются между: 1) пенициллинами и цефалоспоринами, 2) разными аминогликозидами (стрептомицином, канамицином, неомицином и гентамицином), 3) производными парааминобензола (сульфаниламидами, производными сульфанилмочевины, тиазидными диуретиками, прокаином, прокаинамидом). Профилактика особенно важна у больных с лекарственной аллергией в анамнезе.

Лечение лекарственной аллергии A.Отмена препарата, который вызвал аллергическую реакцию, наиболее эффективный способ лечения лекарственной аллергии. Если аллергия вызвана приемом нескольких препаратов - сначала прекращают применение тех препаратов, отмена которых не приведет к существенному ухудшению состояния и которые чаще всего вызывают аллергию. B.Симптоматическое лечение.