Новые возможности инвазивного мониторинга: Использование диагностической информации для лечения ФП и ХСН Elizabeth A. Ching, RN Linda Kallinen, BS, RCDS Becky Solinger, LPN

Важность и роль мониторинга в лечении ФП и ХСН Elizabeth A. Ching, RN Nurse Manager Cleveland Clinic Foundation Department of Cardiovascular Medicine Section of Electrophysiology and Pacing

История В прошлом –Батарея OK –Единственное показание – блокада сердца Дальнейшая Эволюция –2-камерные ЭКС –Частото-адаптивные

Диагностика Обеспечивает информацией об аппарате и ритме пациента, которая может использоваться при лечении Данные о состоянии пациента Позволяет оценить работу аппарата Тренды данных

Диагностика Электродная информация Измерение импеданса за время наблюдения –тренды? –Устройство может запоминать отдельные значения или формировать из них тренды

Позволяет сравнивать при любом посещении врача Тренды электрода

Mode Switch Предназначен для минимизации симптомов ФП Первые ЭКС –Агрессивный алгоритм –Немотивированные переключения создавали проблему –Алгоритм может быть связан с возрастанием симптомности

Предсердная диагностика Счётчик ФП Диагностические данные –Определяет быструю детектируемую активность предсердия Фиксация электрограмм Помогает в лечении ДСУ при недиагностированной ранее ФП

*Raul D, Mitrani MD, st al. Arrhythmia Diagnoses Using Pacer Diagnostic Features… Revue Europeene de Technologie Biomedicale (RBM) (Poster, Cardiostim 2000). Arrhythmia Diagnoses Using Pacer Diagnostic Features: рандомизированное проспективное исследование у пациентов с двухкамерным ЭКС* Клиническое исследование Цель: Оценить влияние диагностической информации ЭКС на принятие врачебных решений Может ли диагностика клинических событий по ЭКС быть более быстрой, чем рутинная диагностика (аппараты серий Thera-i и Kappa)

методы Дизайн исследования –многоцентровое: 42 центра, 297 пациентов –1:1 рандомизация: ВКЛ или ВЫКЛ пейсмекерной диагностики Критерии включения –ЭКС не имплантировался ранее –Необходимость получения новых данных или подтверждения имеющихся (90 пациентов исключены) *Raul D, Mitrani MD, st al. Arrhythmia Diagnoses Using Pacer Diagnostic Features… Revue Europeene de Technologie Biomedicale (RBM) (Poster, Cardiostim 2000).

Методы Процедура включения –Выбор ЭКС серия Thera I (103) или Kappa (194) –Программирование ЭКС в соответствие с условиями рандомизации Конечные точки (1, 3, 6 месяцев наблюдения) –Реальные предсердные тахиаритмии –Использование пейсмекерной диагностики *Raul D, Mitrani MD, st al. Arrhythmia Diagnoses Using Pacer Diagnostic Features… Revue Europeene de Technologie Biomedicale (RBM) (Poster, Cardiostim 2000).

Результаты исследования контрольдиагн. группа N Мужчины\женщины75/6692/64 Возраст, лет) Серд. патология ИБС50 (35%)65 (42%) ППС21 (15%)21 (13%) КМП16 (11%)24 (15%) ЗСН26 (18%)27 (17%) предсердные аритмии ФП\ТП87 (62%)80 (51%) ПЭС18 (13%)26 (17%) СВТ25 (18%)21 (13%) Желудочковые аритмии ЖТ18 (13%)10 (12%) ЖЭС27 (19%)35 (27%) Патология ЦНС 8 (6%) 6 (4%) синкопе59 (42%)59 (38%) АВ блокада 2-3 ст49 (35%)53 (34%) AV – atrioventrucular; neurally medicated syndromes include carotid sinus syndrome and vasovagal syncope *Raul D, Mitrani MD, st al. Arrhythmia Diagnoses Using Pacer Diagnostic Features… Revue Europeene de Technologie Biomedicale (RBM) (Poster, Cardiostim 2000).

Время до обнаружения первой аритмии (p=0.001) Days Percent Diagnosed % 80% 60% 40% 20% 0% Diagnostic Group n=150 Control Group n=141 *Raul D, Mitrani MD, st al. Arrhythmia Diagnoses Using Pacer Diagnostic Features… Revue Europeene de Technologie Biomedicale (RBM) (Poster, Cardiostim 2000).

Время до диагностики любого первого сердечного события (p=0.063) Days Percent Diagnosed % 80% 60% 40% 20% 0% Diagnostic Group n=150 Control Group n=141 *Raul D, Mitrani MD, st al. Arrhythmia Diagnoses Using Pacer Diagnostic Features… Revue Europeene de Technologie Biomedicale (RBM) (Poster, Cardiostim 2000).

Аритмичексие эпизоды *Raul D, Mitrani MD, st al. Arrhythmia Diagnoses Using Pacer Diagnostic Features… Revue Europeene de Technologie Biomedicale (RBM) (Poster, Cardiostim 2000).

Диагностика *Raul D, Mitrani MD, st al. Arrhythmia Diagnoses Using Pacer Diagnostic Features… Revue Europeene de Technologie Biomedicale (RBM) (Poster, Cardiostim 2000).

Заключение Пейсмекерная диагностика более точна и своевременна (особенно у пациентов с СССУ) Самая частая аритмия, требующая такой диагностики – ФП\ТП Это исследование закрепляет роль пейсмекерной диагностики в рецидивирующей ФП\ТП *Raul D, Mitrani MD, st al. Arrhythmia Diagnoses Using Pacer Diagnostic Features… Revue Europeene de Technologie Biomedicale (RBM) (Poster, Cardiostim 2000).

Прогресс в диагностике Позволяет оценивать тренды наиболее важных событий Импеданс электродов Волны R или P Импеданс шоковых элеткродов Активность пациента Аритмические эпизоды % стимуляции

Сравнение в любое время Тренды импеданса электродов

Kappa ® 900 Прогресс в диагностике

Эпизоды ЖТ\ФЖ в день Мониторирование более 14 месяцев –пациент из группы «риска» Тренды Коррелирует с числом шоков в день ЧСС во время ЖТ\ФЖ Также показывает неустойчивые эпизоды ЖТ и ЧСС в это время

Marquis DR

Прогресс в диагностике Общая продолжительность ФП\ТП в день Контролируется ли ЧСС при ФП? Требуется ли усиление терапии? –Контроль ритма или ЧСС

Прогресс в диагностике ЧСС во время ФП\ТП Считает среднюю и максимальную ЧСС во время эпизода Коррелирует с симптомностью пациента при «быстрой» ФП Была ли успешной РЧА АВ-узла?

Marquis DR

Прогресс в диагностике % стимуляции в день Отслеживает постоянно –Отдельные публикации свидетельствуют, что увеличение % предсердной ЭКС у пациентов с ХСН говорит о плохом прогнозе –Если у пациента CRT % желудочковой ЭКС должен быть близок к 100% для достижения оптимального эффекта ресинхронизации

Marquis DR

Прогресс в диагностике Активность пациента Возрастание активности свидетельствует об успехе терапии –Использование акселерометра –Частотная адаптация НЕ должна быть обязательно ВКЛЮЧЕНА

InSync ® III Marquis DR

Прогресс в диагностике Дневная и ночная ЧСС Возрастание ЧСС может свидетельствовать о декомпенсации ХСН Вегетативная дисфункция коррелирует с возрастанием BNP (Brain Natriuretic Peptide) Регистрируется средняя ЧСС –Ночная ЧСС измеряется в середине ночи (0:00 - 4:00)

InSync ® III

Прогресс в диагностике Вариабельность сердечного ритма Средний предсердный интервал измеряется каждые 5 минут –Ригидный ритм Хронотропная недостаточность При ХСН – плохой прогноз Высокая ЧСС в покое при ХСН – также плохой прогноз

InSync ® III

Заключение Пейсмекерная диагностика эволюционирует в направлении от информации об ЭКС к информации о пациенте Пейсмекерная диагностика помогает в определении лечебной тактики

Linda Kallinen, BS, RCDS Technical Director Pacemaker/ICD Surveillance Clinic Minneapolis Heart Institute Kappa ® 900

J.F –летний мужчина СССУ (тахи-бради), пароксизмальная ФП Kappa KDR 901 имплантирован в Январе 2003 –DDDR, частота , AV 150/120 ms, Mode Switch On Плановая консультация – 05 марта 2003 Аритмии не обнаружено

Диагностические данные

Kappa ® 900 R.B. – 68-летний мужчина ЭКС имплантирован в марте 1988 по поводу нейрокардиальных обмороков и остановки синусового узла Замена ЭКС в марте 1993, Июнь ERI Анамнез: Нет ИБС, нормальная ФВ Аритмии: нет данных о предсердных или желудочковых аритмиях

Kappa ® 900 Плановая консультация через 6 мес – Февраль 2003 Нет признаков аритмий Ритм – синусовый с собственным АВ проведением ЭКС функционирует нормально

Диагностические данные

Тренд предсердных аритмий

Предсердные аритмии

Предсердная EGM

Kappa ® 900 Рецидивирующая пароксизмальная ФП Без антикоагулянтов ЧСС >120 (недостаточный контроль) асимптомность Данные, извлечённые из ЭКС и влияющие на процесс принятия решения врачом: –Ритм (EGM) –Частота пароксизмов –Длительность эпизодов –ЧСС –Ответ на терапию

Marquis DR Общий обзор Cardiac Compass

Marquis DR J.E. – 62-летний мужчина Ишемическая кардиомиопатия - ПИКС, АКШ, ЧТКА, ФВ - 35% Диабет, АГТ, гиперлипидемия, периф. Нейропатия Активный, турист, живёт загородом По поводу вне- госпитальной остановки сердца в 1991 контроль ИКД в 1994, 1999, 2002 Пароксизмальная ФП Многократно ИКД спасал жизнь Замена 2-камерный ИКД Marquis DR по причине склонности к брадикардии и пароксизмов ФП – Июнь 2002

Marquis DR 23 Октября 2002 – пациент перенёс шок, чему предшествовала мощная физ. нагрузка и стенокардия 28 ноября 2002 – ещё один шок во время праздничного обеда – без специфичных симптомов ДО и ПОСЛЕ 28 ноября 2002 – 6 часов спустя - множество шоков, бригадой «911» доставлен в региональный госпиталь

Marquis DR Опрос ИКД –Электрический шторм – адекватно купируется ИКД –ФП обнаружена ИКД, сохранялась во время доставки в госпиталь –Возникла во время перехода с соталола на амиодарон Последующие осмотры –December 5, 2002 –January 14, 2003

Marquis DR Cardiac Compass Trends – Jan 14, 2003 ЖТ\ФЖ Информация –Количество эпизодов в день –1 или более шоков в день –ЧСС во время ЖТ\ФЖ –Неустойчивых ЖТ в день Брадикардия –% стимуляции в день ФП\ТП Информация –Часов\день –ЧСС во время аритмии ХСН Информация –Средняя ЧСС –Активность пациента –Вариабельность сердечного ритма

Cardiac Compass – VT/VF

Cardiac Compass – AT/AF

Cardiac Compass – Bradycardia, Heart Failure

Cardiac Compass Report Информация в трендах –Частота аритмий –Продолжительность аритмий –связь между предсердными и желудочковыми аритмиями –Связь с осмотрами врача – изменения в состоянии и лечении –Связь с другими факторами: % сттимуляции, ЧСС, активностью, вариабельностью ритма

Carelink сеть - Marquis DR Позволяет опрашивать ИКД на расстоянии (включая Cardiac Compass Report) Используется для рутинного наблюдения или анализа новых эпизодов Особенно полезна для пациентов подобно J.E., которые –Живут загородом –Путешествуют –Периодически переносят шоки –Имеют симптомы\синкопе –не могут быстро прибыть в госпиталь

Clinician Website Patient Website CareLink Monitor Secure Network Medtronic CareLink сеть Система полного опроса аппаратов на основе Internet: Все запрограммированные параметры Сохранённые эпизоды 10 –секундная ЭГ во время опроса Все отчёты доступны для печати

Becky Solinger, LPN Research Coordinator Electrophysiology & Pacing Studies Iowa Heart Center Пейсмекерное мониторирование для подтвержденеия декомпенсации ХСН

InSync ® III диагностика Состояние ЭКС –Тренды импеданса электродов Контроль ритма –Гистограмма ЧСС –Эпизоды высокой частоты на предсердном\желудочковом канале –Тренд тахикардии на предсердном канале Особенности пациента –Эпизоды желудочкового сенсинга –Гистограмма AV проведения Динамика ХСН –Тренд ВСР –Тренд активности пациента –Тренд ночной ЧСС

История пациента 69-летняя женщина Неишемическое заболевание сердца ФВ = 13% Синусовый ритм, нет данных за ФП QRS = 180 ms Неустойчивая ЖТ и митральная регургитация InSync III имплантирован в Декабре сентября 2002 усилилась одышка 27 сентября доставлен в госпиталь с ФК - IV NYHA, начаты диуретики в\в

27 сентября: Оценка трендов ХСН Симптомы обострились 23 и 27 сентября

27 сентября: Оценка трендов ХСН Симптомы обострились 23 и 27 сентября

27 сентября: Оценка трендов ХСН Симптомы обострились 23 и 27 сентября

Верифицирована ФП Соответствующий эффект на ЧСС 30 Сентября: эпизод частой предсердной активности

30 Сентября: Гистограмма желудочковой частоты во время эпизода Оценка: Распределение частоты Продолжительность высокой ЧСС V-pace vs. V-sense Желудочковая гистограма # эпизоды V-сенсинга # V-Sense Responses

30 сентября: тренд предсердного частого ритма ФП: Недавний приступ Длительность - 18ч

30 сентября: Оценка ХСН Средняя ночная ЧСС Активность пациента Вариабельность сердечного ритма

30 сентября: Инфузия кордарона Выполнена кардиоверсия Восстановлен ритм Mode Switch включен Продолжено лечение в госпитале до 27 сентября

внимание: Тренды показывают улучшение после выписки 8 октября 21 ноября: выписана

12/13 Декомпенсация ХСН не связана с предсердными аритмиями внимание: Тренды накануне госпитализации 13 декабря: повторно госпитализирован по поводу декомпенсации ХСН

13 Декабря: тренды мониторирования ХСН Вариабельность ритма Zoom In Активность пациента

13 Декабря: тренды мониторирования ХСН Ночная ЧСС Zoom In

Тренды показывают улучшение после выписки 19 Декабря: День Выписки 12/19

улучшение 19 Декабря: День Выписки Mean Night V. Rate Heart Rate Variability Patient Activity

Заключение Пейсмекерное мониторирование ХСН находит подтверждение в клинике Полезно сопоставлять все тренды на одной странице Полезно рассматривать каждый тренд в отдельности, увеличивать и тщательно его анализировать

AT500 Обзор диагностических возможностей

Три противоаритмических алгоритма, направленных на различные механизмы : Atrial Preference Pacing (APP) –Предсердная «перестимуляция», чтобы обеспечить постоянство активации и предотвратить относительную брадикардию Atrial Rate Stabilization (ARS)Atrial Rate Stabilization (ARS) –Изменение частоты ЭКС в ответ на ПЭС, чтобы избежать «short-long-short» последовательностей Post-Mode Switch Overdrive Pacing (PMOP)Post-Mode Switch Overdrive Pacing (PMOP) –Временная подавляющая ЭКС, чтобы избежать ранних рецидивов аритмии AT500

Антитахикардитическая стимуляция Три вида купирования аритмии: Atrial Ramp Burst+ Atrial 50 Hz Burst- только в клинике через программатор

AT500 Quick Look Быстрая оценка эпизодов С последнего осмотра: Самый длительный эпизод Общее время ФП\ТП Успех купирования Информация о батарее и электродах

Пациент 75-летняя женщина ФП в анамнезе ДСУ с документированной симптомной брадикардией Интолерантна к кумадину АГТ гипотиреоз AT500 имплантирован 14 Июля 2000 Начала принимать Tikosyn и Miradon (антикоагулянты)

2 мес после имплантации 22 сентября 2000 доставлена в госпиталь с ОИМ При КАГ – стеноз ПКА на 99% ЧТКА Cardiac Compass показывает очень малый % желудочковой стимуляции и большое количество приступов ФП\ТП – РЧА АВУ После РЧА тикозин и дигоксин были отменены, а доза Лопрессора увеличена * А - РЧА * D- изменение ААТ

2 мес после имплатации

5 мес после аблации – эпизоды ФП сохраняются, но асимптомны (т.к. РЧА АВУ) Cardiac Compass показывает 100% ЭКС ПЖ после аблации Анти-тахи ЭКС включена

5 мес после РЧА– Quick Look

5 мес после РЧА - Гистограмма ФП\ТП

5 мес после РЧА – Антитахикардитическая ЭКС

18 мес наблюдения - Quick Look

18 мес наблюдения – Гистограмма эпизодов ФП Гистограмма длительности эпизодов ФП Гистограмма времени возникновения аритмии

18 мес наблюдения Cardiac Compass показывает хрон. ФП с середины Октября Пациент продолжает принимать Miradon Показан % анти-тахи ЭКС

30 мес наблюдения Cardiac Compass показывает хрон. ФП до Июля 2002 (~ 9 мес) С июля % предсердная ЭКС ARS/APP ~ 50% ХМ каждые 3 мес позволило отменить мирадон, т.к. синусовый ритм сохраняется

Счастливый конец Cardiac Compass показывает отсутствие ФП с сентября 2002 ААП отменены Антикоагулянтная терапия – только аспирин Продолжается ХМ каждые 3 мес

Заключение Cardiac Compass Report может использоваться для оценки изменений пациента: – Эволюция заболевания %ФП Частота эпизодов – частота программирования ЭКС – % успешной анти-тахи ЭКС – изменения терапии – кардиоверсия – аблация – симптомы пациента – % стимуляции

Marquis ® ICDs Brief Statement: Marquis ® ICDs Indications To provide ventricular antitachycardia pacing and ventricular defibrillation for automated treatment of life-threatening ventricular arrhythmias. Contraindications Patients with transient or reversible ventricular tachyarrhythmia or as the sole treatment of atrial arrhythmia. Warnings/Precautions Changes in patients disease and/or medications may alter the efficacy of the devices programmed parameters. Patients should avoid sources of magnetic resonance imaging, diathermy, high sources of radiation, electrosurgical cautery, external defibrillation, lithotripsy, and radiofrequency ablation. These may result in electrical reset of the device and may result in inappropriate sensing and/or therapy. Do not place transthoracic defibrillation paddles directly over the device. An implantable defibrillator may be implanted concomitantly with an InSync III device, provided implant protocols are followed for device and defibrillator lead placement and device configuration. See the appropriate technical manuals for detailed information regarding instructions for use, indications, contraindications, warnings and precautions, and potential adverse events. Caution: Federal law (USA) restricts these devices to sale by or on the order of a physician.

Kappa ® 900 / AT500 Brief Statement: Kappa ® 900 and AT500 IPGs Indications The Kappa 900 and AT500 are indicated for rate adaptive pacing in patients who may benefit from increased pacing rates concurrent with increases in activity, accepted patient conditions warranting chronic cardiac pacing, and for dual chamber and atrial tracking modes in patients who may benefit from maintenance of AV synchrony. Dual chamber modes are specifically indicated for treatment of conduction disorders that require restoration of both rate and synchrony. Also, the AT500s antitachycardia pacing (ATP) is indicated for termination of atrial tachyarrhythmias in bradycardia patients with one or more of the above pacing indications. AT500s atrial rhythm management features such as Atrial Rate Stabilization (ARS), Atrial Preference Pacing (APP), and Post Mode Switch Overdrive Pacing (PMOP) are indicated for the suppression of atrial tachyarrhythmias in bradycardia patients with atrial septal lead placement and one or more of the above pacing indications. Contraindications for Kappa 900 Dual chamber atrial pacing in patients with chronic refractory atrial tachyarrhythmias, asynchronous pacing in the presence (or likelihood) of competitive paced and intrinsic rhythms, or unipolar pacing for patients with an ICD. Contraindications for AT500 Implantation with unipolar pacing leads, concomitant implantation with another IPG or ICD, dual chamber sequential pacing in patients with chronic or persistent supraventricular tachycardias, including atrial fibrillation or flutter. Single chamber atrial pacing is contraindicated in patients with an A-V conduction disturbance. ATP therapy is contraindicated in patients with an accessory antegrade pathway. Warnings/Precautions for Kappa 900 and AT500I Changes in patients disease and/or medications may alter the efficacy of the devices programmed parameters. Patients should avoid sources of magnetic resonance imaging, diathermy, high sources of radiation, electrosurgical cautery, external defibrillation, lithotripsy, and radiofrequency ablation. These may result in electrical reset of the device and may result in inappropriate sensing and/or therapy. Do not place transthoracic defibrillation paddles directly over the device. See the appropriate technical manuals for detailed information regarding instructions for use, indications, contraindications, warnings and precautions, and potential adverse events. Caution: Federal law (USA) restricts these devices to sale by or on the order of a physician.

InSync ® III / CareLink Programmer Brief Statement: InSync ® III IPG Indications InSync III is indicated for the reduction of the symptoms of moderate to severe heart failure (NYHA Functional Class III or IV) in those patients who remain symptomatic despite stable, optimal medical therapy, and have a left ventricular ejection fraction 35% and a QRS duration 130 ms. Contraindications Dual chamber atrial pacing is contraindicated in patients with chronic refractory atrial tachyarrhythmias; asynchronous pacing is contraindicated in the presence (or likelihood) of competitive or intrinsic rhythms; unipolar pacing in patients with an ICD. Warnings/Precautions Changes in patients disease and/or medications may alter the efficacy of the devices programmed parameters. Patients should avoid sources of magnetic resonance imaging, diathermy, high sources of radiation, electrosurgical cautery, external defibrillation, lithotripsy, and radiofrequency ablation. These may result in electrical reset of the device and may result in inappropriate sensing and/or therapy. Do not place transthoracic defibrillation paddles directly over the device. In the InSync III, certain programming and device operations may not provide cardiac resynchronization. In the InSync III, Elective Replacement Indicator (ERI) results in the device switching to VVI pacing at 65 ppm. In this mode, patients will experience loss of cardiac resynchronization therapy and/or loss of AV synchrony. For this reason, the device should be replaced prior to ERI being set. An implantable defibrillator may be implanted concomitantly with an InSync III device, provided implant protocols are followed for device and defibrillator lead placement and device configuration. BRIEF STATEMENT: MEDTRONIC CARELINK PROGRAMMER SYSTEM The Medtronic CareLink programmer system is comprised of prescription devices indicated for use in the interrogation and programming of implantable medical devices. Prior to use, refer to the Programmer Reference Guide as well as the appropriate programmer software and implantable device technical manuals for more information related to specific implantable device models. Programming should be attempted only by appropriately trained personnel after careful study of the technical manual for the implantable device and after careful determination of appropriate parameter values based on the patient's condition and pacing system used. The Medtronic CareLink programmer must be used only for programming implantable devices manufactured by Medtronic or Vitatron. See the appropriate technical manuals for detailed information regarding instructions for use, indications, contraindications, warnings and precautions, and potential adverse events. Caution: Federal law (USA) restricts these devices to sale by or on the order of a physician.