Ресинхронизирующая терапия ОБЗОР Февраль 2004

Встречаемость сердечной диссинхронии при ХСН 1. Masoudi, et al. JACC 2003;41: Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7

Губительный эффект диссинхонии на сердечную функцию Снижает время диаст. наполнения 1 + ослабляет сократимость 2 + продлевает митр. регургитацию 2 + постсистолическое сокращение отдельных сегментов 3 1. Grines CL, et al Circulation 1989;79: Xiao HB, et al Br Heart J 1991;66: Søgaard P, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:723–730 Courtesy of Ole-A. Breithardt, MD

Прогноз при желудочковой диссинхронии Baldasseroni S, et al. Eur Heart J 2002;23: N=5,517

Пациенты, рандомизированные в трайлах CRT NYHA Class Minimum QRS Duration (ms)Син. ритм Показания к ИКД TotalI/II III/ IV НОРМ.ФПДАНЕТ опубликовано1, , *1, показано1, , , ,520 Итого3, ,797 2,1321, ,203431,0792,167 * RV paced QRS > 200 ms for MUSTIC AF ~ 85% пац были в ФК - III на момент включения ФВ 35% для всех исследований Показания к ИКД по рекомендациям ACC/AHA 1998 As of February 15, 2004

Кумулятивная кривая включения пациентов в исследования сердечной ресинхронизации Actual  Projected Doug Smith:

Снижение смертности при ХСН Adapted from McMurray JJV; Heart 1999; 82(Suppl IV):IV14-IV22 Дальнейшее снижение CRT + ICD У пациентов высокого риска ХСН смертность ВСС CRT ICD Doug Smith:

Смертность/симптомность на основании известных исследований Снижение риска при CRT Исследование наблюде ние Смертн ость+го сп Смертно сть + ХСН госп.. смерт ность Смерт ность от ХСН ХСН госпит ализац ии MIRACLE 1 (n=453) 6 MoNR39%*27%NR50%* MIRACLE ICD 2 (n=369) 6 Mo2%0% NR Contak CD 3 (n=490) 3-6 MoNR 30%NR18% Meta-analysis 4 (n=1634) 3-6 MoNR 23%51%*29%* * P < Abraham WT, et al. N Engl J Med 2002;346: Young JB, et al. JAMA 2003;289: Higgins SL, et al. JACC 2003; Bradley DJ, et al. JAMA 2003;289: [Includes MIRACLE, MIRACLE ICD, Contak CD, and MUSTIC studies] Doug Smith: NR = Not reported in publication

Эффект CRT на анатомию ЛЖ у пациентов с ХСН Изменение КДО, мл Data sources: MIRACLE: Circulation 2003;107: MIRACLE ICD:JAMA 2003;289: Contak CD: J Am Coll Cardiol 2003;2003;42: Control CRT Изменение КДР, мл Not Reported

CRT улучшает сердечную функцию через 6 мес Улучшение ФВ, % Data sources: MIRACLE: Circulation 2003;107: MIRACLE ICD:JAMA 2003;289: Contak CD: J Am Coll Cardiol 2003;2003;42: Control CRT Площадь митр регургитации, cm 2 Not Reported

Эффект от лечения ß-блокаторами Результаты MIRACLE Study КДОФВМитр. регургитация Изменение через 6 месяцев St. John Sutton M, et al. Circulation 2003;107: * p < 0.05, CRT vs. Control within subgroups p < 0.05, CRT vs. CRT between subgroups Control CRT Doug Smith:

митр регургитация КСО и КДО Обратное ремоделирование на фоне CRT ЭКС Без ЭКС N = 25 Yu CM, et al, Circulation 2002;105:

Низкое качество жизни у пациентов с ХСН Hobbs FDR, et al. Eur Heart J 2002;23: Doug Smith:

CRT улучшает качество жизни и функциональное состояние Изменение КЖ (MLWHF) Data sources: MIRACLE: Circulation 2003;107: MUSTIC SR: NEJM 2001;344: MIRACLE ICD:JAMA 2003;289: Contak CD: J Am Coll Cardiol 2003;2003;42: Control CRT Улучшение ФК на 1 и более классов лучше Not Reported

CRT улучшает толерантность к физ. нагрузкам Динамика теста 6-мин ходьбы, м Data sources: MIRACLE: Circulation 2003;107: MUSTIC SR: NEJM 2001;344: MIRACLE ICD:JAMA 2003;289: Contak CD: J Am Coll Cardiol 2003;2003;42: Control CRT Динамика пикового VO 2 (mL/kg/min)

Эффект сохраняется через 2 года MIRACLE Study Дистанция 6-мин ходьбы, м (N=1124)12 (N=693)18 (N=320)24 (N=68) Months of Active CRT ФК NYHA Шкала качества жизни лучше исходно наблюдение P

Improvement * NS * P.05 P.01 P.001 * * 1 NEJM 1993;329:1-7 (RADIANCE) 2 Circulation 1996;94: (PRECISE) 3 JAMA 1988;259: Am J Cardiol 1993;71: (SOLVD Treatment) 5 J Cardiac Failure 1997;3: NEJM 2002;346: (MIRACLE) CRT дополняет оптимальную мед. терапию Doug Smith:

Кто отвечает на CRT ? параметрыфактыограничения NYHA III/IV, QRS 130 мс, ФВ 35%, КДР 55 мм Исследовано более 2,500 пац ~ только 70% - респондеры QRS 150/155 и\или dP/dt 700 мм рт ст\с Корреляция с улучшением dP/dt 1,2 малые исследования, < 30 пац; нет клинического выхода; не сопоставимы с MIRACLE Различия в скорости сокращения Корреляция со снижением объёма 3,4,5 малые исследования, < 30 пац; различные технологии нет клинического выхода; Без ИМ, существенной МРулучшение NYHA 6 обсервационные исследования не сопоставимы с MIRACLE 1. Circulation. 2000;101: Circulation 1999;99: Am J Cardiol 2002;91:684– J Am Coll Cardiol 2002;40: J Am Coll Cardiol 2002;40:723– Am J Cardiol 2002;89: Doug Smith:

Сердечная ресинхронизация Цель: Р-синхронизированная бивентрикулярная ЭКС Трансвенозный подход для доставки ЛЖ электрода в коронарный синус Дополнительно: эпикардиальный доступ Right Atrial Lead Right Ventricular Lead Left Ventricular Lead

CRT: Процедура исплантации и Риски StudyPeriodAttempts Primary LV Lead MIRACLE11/98 – 12/00591Attain 2187 Contak CD2/98 – 12/00517EasyTrak MIRACLE ICD10/99 – 8/01636Attain 4189 InSync III11/00 – 6/02334Attain Greenberg, et al. PACE 2003;26(4p2): 952 (Abstract 93) 2. Unpublished data. Medtronic. Inc.

Улучшает сердечную функцию без оксидативного стресса Nelson et al. Circulation 2000;102: Ukkonen et al. Circulation 2003;107:28-31 n=7 Doug Smith:

CRT не усугубляет желудочковые аритмии 1044 пациентов с ИКД в 2 трайлах: –CONTAK CD –MIRACLE ICD Odds ratio (CI): 0.92 (0.67 – 1.27) Bradley DJ, et al. JAMA 2003;289: Doug Smith:

Стоимость CRT Doug Smith:

CRT: ХСН с широким QRS Jessup M, Brozena S. Medical Progress--Heart Failure. N Eng J Med 2003; 348: Copyright 2002 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

ИТОГ Большое количество пациентов исследовано Общее их заключение: СRT улучшает качество жизни, толерантность к ФН, ФК –Улучшение сохраняется более 1 года CRT снижает риск смерти и прогрессирования ХСН CRT + ICD снижают риск смертности CRT положительно влияет на сердечную функцию и анатомию