Желудочковые аритмии От сердцебиения до внезапной смерти

Зависимость желудочковой эктопии от возраста Эффект возраста (% вероятности) в отношении количества ЖЭС за 24 часа у субъекта с нормальным сердцем Data from Kostis JB. Circulation. 1981;63(6):1353. Возраст

Запись ритма во время внезапной смерти Source: After Josephson, ME 6:02 AM 6:05 AM 6:07 AM 6:11 AM

Синдром Внезапной Смерти Эпидемиология – 400, ,000/год в США – Только 2% - 15% достигают стационара – Половина из них погибиет до ЭДС Высокая частота повторения

Аритмии как причина ВСС ЖТ 62% брадикардия 17% Torsades de Pointes 13% Перв. ФЖ 8% Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:

Выживаемость после ВСС во время ОИМ < 20 % оставшихся в живых после ВСС имеет острый ИМ Ассоциация ВС с острым ИМ имеет лучший прогноз Cobb LA. Circulation. 1975;51(III): Время (месяцы) Все другие ЭКГ (n = 200) Общая группа (N = 245) Острый трансмуральный ИМ (n = 39) % выживания 0

Клинические субстраты, ассоциированные с ФЖ Ишемическая болезнь сердца Идиопатическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия Синдром удлинённого интервала QT Дисплазия ПЖ Редко : синдром WPW

Факторы Риска ВС у пациентов после ИМ ФВ ЛЖ < 40% Частая желудочковая эктопия

Multicenter Post-Infarction Study 1984 Риск внезапной смерти повышался при увеличении числа ЖЭС более 10 в час ФВ = 30-40% ФВ и частота ЖЭС были независимыми факторами риска Bigger JT. Circulation. 1984;69:

Выживаемость после ОИМ Bigger JT. Am J Cardiol. 1986;57:12B ABCDABCD Выживаемость N ФВ 30% ЖЭС 10/ч < 10/ч 10/ч 0.2 Годы A B C D

годы Риск ВСС в зависимости от сложности желудочковой эктопии Ruberman W. Circulation. 1981;64(2): годы Внезапная коронарная смерть Иная сердечная смерть Ранние ЖЭС (202) Другие комплексы ЖЭС (260) Только одиночные ЖЭС (433) Нет ЖЭС (844) 25 Общая вероятность смерти (адаптировано к возрасту), %

Риск ВСС : данные исследования GISSI-2 Пациенты без дисфункции ЛЖ Maggioni AP. Circulation. 1993;87: Пациенты с дисфункцией ЛЖ Нет ЖЭС 1-10 ЖЭС > 10 ЖЭС 0.86 A Days выживаемость p log-rank Days выживаемость B p log-rank

Улучшение выживаемости при реваскуляризации по сравнению с медикаментозной терапией в исследовании CASS N N AP = % 99% N N BP

Улучшение выживаемости при реваскуляризации по сравнению с медикаментозной терапией в исследовании CASS Хирургия Медикаменты A = Двух-сосудистое поражение B = Трёх-сосудистое поражение N N AP < % 83% N N BP < % 69% Годы % пациентов без внезапной смерти Holmes DR. Circulation. 1986;73(6):

Улучшение выживаемости в современную Эру тромболитиков % % Использование тромболитиковГоспитальная смертность P < P < P < 0.05 NS Пациенты < 70 лет Пациенты 70 лет Обе группы Montague TJ. Can J Cardiol. 1992;8(6):

Подгруппы высокого риска, нуждающиеся в дальнейшей диагностике Успешно реанимированные после внезапной смерти Состояние после ИМ, снижение ФВ и желудочковая эктопия Рецидивирующие синкопэ неясной этиологии Идиопатическая кардиомиопатия с синкопэ или ЖТ Гипертрофическая кардиомиопатия с синкопэ или ЖТ Дисплазия правого желудочка Синдром удлинённого QT

Методы диагностики пациентов с риском желудочковых аритмий Анамнез и осмотр ЭКГ в 12 отведениях Холтеровское мониторирование Регистрация события Эхокардиограмма Зондирование сердца ЭКГ высокого разрешения Внутрисердечное ЭФИ

Внутрисердечное Электрофизиологическое Исследование Инвазивное исследование, предназначенное для характеристики электрических свойств сердечного возбуждения и верификации : – Дисфункция синусового узла – Функция АВ-узла – Нарушения проводимости – блокада под пучком Гиса – Дополнительные пути проведения WPW Mahaim Re-entry в АВ-узле Re-entry в правой ножке пучка Гиса

Индукция ЖТ – Re-entry (ишемическая ЖТ) – Триггер (идиопатическая ЖТ) Оценка эффективности антиаритмической терапии путём последовательного тестирования ААП Может завершиться радиочастотной катетерной аблацией Внутрисердечное Электрофизиологическое Исследование

HRA HIS RAOLAO CS RVA HRA HIS CS RVA

Внутрисердечные электрограммы во время НЖТ

Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ Эмпирическое ХМ-обоснование ЭФИ-обоснование Комбинация

Катетерная аблация ICD Трансплантация сердца Немедикаментозное лечение ЖТ/ФЖ

Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ КлассГРУППАПредставители Iблокаторы Na-каналовIA:Дизопирамид Хинидин Прокаинамид IB:Лидокаин Мексилетин Токаинид IC:Флекаинид Пропафенон IIß-блокаторы ß-блокаторы III блокаторы К-каналов Aмиодарон* Соталол* IV блокаторы Сa-каналов блокаторы Сa-каналов Классификация антиаритмических препаратов Vaughn-Williams *Существуют другие свойства препарата

Новый подход к классификации ААП : The Sicilian Gambit Adapted from the Task Force of the Working Group on Arrhythmias, European Society of Cardiology. Circulation. 1991;84:

Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ Преимущества : Неинвазивность Отсутствие риска хирургической смерти или осложнений операции Недорогой метод при хорошем контроле Может быть показано в следующих группах – Невозможность хирургического лечения – Мультифокальное поражение – Неблагоприятный прогноз

Отрицательные моменты : Зачастую эмпирический выбор Частая ассоциация с угрожающими побочными эффектами и органотоксичностью Даже при ЭФИ-обоснованном подходе – некоторые пациенты остаются незащищёнными и имеют неблагоприятный прогноз Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ

Рентгенограмма грудной клетки пациента с амиодароновой интоксикацией

Рентгенограмма грудной клетки того же пациента с амиодароновой интоксикацией через несколько лет после имплантации ИКД (1994)

Амиодарон Токсичность – Лёгочный фиброз – Гипо- и гипертиреоз – Печёночная недостаточность – Депрессия кроветворения – Почечная недостаточность – Фоточувствительность – Роговичные депозиты Побочные эффекты – Миалгии – Нарушение равновесия – Бессоница – Увеличение времени коагуляции (PT) (требует снижения дозы антикоагулянтов) – Дигоксиновая интоксикация (требует снижения дозы дигоксина)

Амиодарон : наблюдение R-графия грудной клетки ОАК Тесты функции печени Тесты функции почек Гормоны щитовидной железы Офтальмологические исследования Тесты лёгочной функции

Результат ЭФИ-обоснованной антиаритмической терапии пациентов, реанимированных после ВСС Wilber DJ. Circulation. 1990;82: Неиндуцируемая ЖТ (N = 57, SD/CA = 2) Индукция/купирование (N = 20, SD/CA = 1) Индукция/некупируемая ЖТ (N = 20, SD/CA = 7) P < наблюдение (месяцы) Выживаемость l (%)

BHAT BHAT Research Group. JAMA. 1982;247(12): Beta Blocker Heart Attack Trial Месяцы наблюдения N = 3,8373,7063,6472,9592,1631, Общая смертность (%) Placebo Propranolol

Лечение VT/VF Влияние пропранолола на смертность после ИМ (BHAT) Adapted from Chadda K. Circulation. 1986;73(3): ХСНБез ХСНХСНБез ХСН Общая смерностьВнезапная смерть % различия Смертность (%)